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急性疼痛管理临床实践

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急性疼痛管理临床实践. 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 钟泰迪. 术后疼痛没有得到及时处理. 一般医院,很大比例病人 严格疼痛质量控制的医院仍有25-50%没有得到适当的处理。. 多发性创伤病人. 疼痛对机体 有广泛 的 影响. 呼吸 循环 胃肠道 肾功能 肌肉的代谢和功能 神经内分泌、炎症介质等. 对呼吸功能的影响. 对呼吸功能的影响. 对呼吸功能的影响. 对呼吸功能的影响. 对心血管的影响. 交感神经-心动过速-心肌作功和心肌氧耗增加-心肌缺血和心肌梗死 疼痛限制了身体活动-血小板粘附功能增强,纤溶活性降低-静脉淤血、血栓形成甚至肺栓塞。.

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急性疼痛管理临床实践

浙江大学医学院附属邵逸夫医院

钟泰迪

slide3

术后疼痛没有得到及时处理

一般医院,很大比例病人

严格疼痛质量控制的医院仍有25-50%没有得到适当的处理。

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疼痛对机体有广泛的影响
  • 呼吸
  • 循环
  • 胃肠道
  • 肾功能
  • 肌肉的代谢和功能
  • 神经内分泌、炎症介质等
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对心血管的影响
  • 交感神经-心动过速-心肌作功和心肌氧耗增加-心肌缺血和心肌梗死
  • 疼痛限制了身体活动-血小板粘附功能增强,纤溶活性降低-静脉淤血、血栓形成甚至肺栓塞。
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肌肉骨骼系统
  • 肌肉痉挛
  • 肌肉萎缩
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消化和泌尿生殖系统
  • 胃肠道抑制
  • 肠粘膜屏障减弱,细菌易位,诱发败血症。
  • 尿道括约肌兴奋,尿潴留。
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对神经内分泌和代谢的影响
  • 影响下丘脑-垂体-肾上腺皮质和交感肾上腺反应(促肾上腺皮质激素、儿茶酚胺、生长激素、肾素、醛固酮、胰高血糖素、皮质醇、血管紧张素-Ⅱ、抗利尿激素等分泌增加)
  • 胰岛素、睾丸酮等分泌减少及胰岛素抵抗。
  • 水钠潴留。
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炎症介质、细胞因子的影响
  • 5-HT、缓激肽、P物质、花生四烯酸代谢产物、氧自由基等炎症介质大量产生
  • 使白介素-1、肿瘤坏死因子等表达增加
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疼痛的评估
  • 视觉模拟评分法
  • 口述分级法评分(Verbal rating Scales, VRS)
  • 行为疼痛评分法
  • Prince—Henry评分法
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视觉模拟评分法
  • 0分 翻身、咳嗽时不痛
  • 1分 安静平卧不痛,翻身、咳嗽时痛
  • 2分 咳嗽时痛,深呼吸时不痛
  • 3分 安静平卧不痛,咳嗽和深呼吸时痛
  • 4分 安静平卧时断续疼痛
  • 5分 安静平卧时持续疼痛
  • 6分 安静平卧时疼痛较重
  • 7分 疼痛较重,翻身不安、疲乏
  • 8分 持续疼痛难忍,全身大汗
  • 9分 剧烈无法忍受痛,有生不如死感
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口述分级法评分(4级评分法)
  • 1 无痛
  • 2 轻度痛
  • 3 中度痛
  • 4 严重痛。
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行为疼痛评分法

①无痛

②有疼痛但易被忽视

③有疼痛无法忽视,但不干扰日常生活

④有疼痛,无法忽视,干扰注意力

⑤有疼痛,日常生活受影响, 但能完成进食等生理需要

⑥剧烈疼痛,需休息或卧床

prince henry
Prince—Henry评分法

0分:咳嗽时无疼痛;

  • 1分:咳嗽时才有疼痛;
  • 2分:深呼吸时即有疼痛发生,安静时无疼痛;
  • 3分:静息状态下即有疼痛,但较轻,可忍受;
  • 4分:静息状态下即有剧烈疼痛,难以忍受。
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阿片类药(根据成分分为三种)
  • 天然类如吗啡、可待因
  • 半合成类如叔丁吗啡、海洛因
  • 合成类如哌替啶、芬太尼、苏芬太尼、阿芬太尼、雷米芬太尼等。
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吗啡特点
  • 强效、廉价
  • 脂溶性低,起效慢,对突发性疼痛的治疗不是最合理的选择。
  • 口服生物利用度38%
  • 可透胎盘屏障,影响胎儿
  • 60-70%在肝脏与葡萄糖结合生物转化,肝脏提取、清除率高
  • 肾脏占其清除量的40%
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吗啡代谢产物
  • 吗啡-3-葡萄糖醛酸(90%),不与阿片受体结合,几乎没有镇痛作用。
  • 吗啡-6-葡萄糖醛酸占10% ,作用时间与吗啡相似,但与μ-受体作用更强,是口服吗啡后发挥镇痛作用的主要成分。
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芬太尼
  • 脂溶性很高,起效快,持续时间短。
  • 静注后很快分布到脑、心脏和其它血流丰富组织。
  • 在肝内生物转化成无活性的去甲芬太尼
  • 仅6-8%原样经尿排出。
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芬太尼
  • 首过效应明显,因此口服效果差。
  • 可经鼻、口粘膜给药,不经门脉循环,可产生较高的血药浓度。
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阿芬太尼特点
  • 脂溶性比芬太尼稍低。
  • 但由于Pka(6.5)低,几乎90%药物为非离子型,因此,尽管脂溶性比芬太尼低,但阿芬太尼的扩散能力似比芬太尼强,起效快,作用消退亦快。
  • 主要经肝代谢,代谢产物为几乎活无性的去甲阿芬太尼等,只有<1%原型经尿排出。
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哌替啶
  • 脂溶性大,镇痛起效快,持续时间短。
  • 通过肝生物转化,去甲化形成去甲哌替啶,哌替啶酸和去甲哌替啶酸,小于7%经尿原型排出。
  • 去甲哌替啶具有50%的哌替啶镇痛效应,致痉作用是哌替啶的二倍,有蓄积作用,肾功能不全或长期应用大剂量哌替啶可出现癫痫样发作。
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阿片类药物主要副作用
  • 呼吸抑制
  • 恶心呕吐
  • 阿片耐受和依赖性
  • 肌肉僵硬
  • 瘙痒
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呼吸抑制
  • 直接作用于脑干呼吸中枢,使CO2对通气的刺激作用减弱。
  • 呼吸频率减低,呼吸减弱,呼吸遗忘 ,呼吸停止 。
  • 老年、虚弱病人、合并存在呼吸和神经系统疾病、合用周围及中枢神经抑制药及不同途径同时给药,增加了呼吸抑制发生率。
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呼吸抑制
  • 静脉给药后20%聚集在胃内,一旦胃肠蠕动,药物可重吸收
  • 睡眠状态、低温、血液动力学改变、加用镇静剂等都可能是延迟呼吸抑制的原因。
  • 相对而言,吗啡延迟性呼吸抑制发生率较高。
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恶心呕吐
  • 直接刺激第四脑室化学感受器,增加了前庭系统敏感性。
  • 小儿、女性、月经初期手术、肥胖、焦虑、胃蠕动减弱、腹部手术、长时间手术和急诊手术,易引起恶心和呕吐。
  • 甲氧氯普胺、5-羟色胺受体拮抗剂(恩丹西酮)最有效
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阿片耐受和依赖性机理
  • 正常-内源性阿片肽仅占领部分阿片受体
  • 使用吗啡后-与尚未占领的阿片受体结合,产生镇痛作用。
  • 反复使用后,通过负反馈机制,使内源性阿片肽基因表达减少,需更多的外源性阿片类去结合受体,于是产生了耐受性。
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阿片耐受和依赖性机理
  • 一旦停用阿片类药物,阿片受体既无外源性,又因内源性阿片肽表达下调,戒断症状产生。
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许多临床(麻醉)医师和病人过分担心阿片耐受和依赖性许多临床(麻醉)医师和病人过分担心阿片耐受和依赖性
  • 对阿片类依赖性过分担心,导致疼痛没有得到良好的处理。
  • 连续给药一周内几乎不可能产生耐受,至少连续使用20天,将会产生不伴有心理依赖的生理依赖。
  • 不同的阿片作用强度、受体动力学不同,耐受性也不同,长期应用病人可交替使用
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阿片耐受和依赖性
  • 对情绪不稳定病人、对其它药物(包括酒精)有依赖或滥用史的病人、有情感性疾病的患者,使用时注意心理依赖
  • 对急性疼痛病人短期、大剂量应用极少可能发生心理依赖。
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肌肉僵硬
  • 阿片类可产生胸及腹肌僵硬。
  • 芬太尼能使80%病人产生60~90秒胸壁僵硬,降低肺顺应性、功能残气量和通气量。
  • 阿片引起的僵硬以肌张力增高为主。
  • 其机理可能类似于帕金森氏病。
nsaids
非甾体类药(NSAIDs)及其它
  • 非甾体类药物已广泛用于轻中度疼痛,
  • 也可作为其它镇痛方法和药物的辅助药。
  • 常用有扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬等,
nsaids1
非甾体类药(NSAIDs)作用机理
  • 通过抑制环氧酶,阻断花生四烯酸产生前列腺素和血栓素的合成,以减少这些介质引起的炎症反应。
nsaids2
NSAIDs副作用
  • 胃肠道损害,对凝血机制的影响及肝肾功能损害等。
  • 消化性溃疡、出血倾向、抗凝治疗病人慎用。
slide59
曲马多
  • 具有弱阿片μ受体结合力,为吗啡的十分之一。
  • 中枢和外周双重作用
  • 口服易于吸收,生物利用度约90%,肝内降解,半衰期6小时。
  • 亦存在药物滥用、癫痫发作和过敏反应
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术后急性痛的治疗方法
  • 普通途径给阿片类药
  • 静脉内病人自控镇痛(PCA)
  • 椎管内镇痛
  • 局部麻醉技术
  • 其它途经
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普通途径给阿片类药
  • 口服、直肠、经皮、舌下或肌肉注射和静脉注射给药。
  • 肌肉注射仍是发展中国家常用的术后镇痛选择。
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普通途径 -肌肉注射缺点
  • 肌注一次标准剂量,血中浓度相差5倍,到达峰浓度的时间7倍,产生镇痛水平的血清浓度相差4倍
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肌肉注射缺点
  • 部分病人出现呼吸停止、呼吸形式异常、氧饱和度下降---个体镇痛最佳化。
  • 注射部位疼痛及起效慢使小儿难以接受。
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普通途径 -静脉注射
  • 严重呼吸抑制-具备抢救设备和人员
  • 持续静脉输注易达到病人个体的需要
  • 输注速度的调控及输注装置的准确性是成功镇痛的关键。
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普通途径 -口服
  • 剂量适当可产生有效的镇痛
  • 病人能自己选择给药剂量和时间,利于改善镇痛。
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全身性给阿片类药应注意
  • 根据手术大小、病人年龄、一般情况等进行剂量调整并有规律定时给药
  • 辅助用镇静药及非甾体类药以减少阿片用量,降低副作用
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静脉内PCA-优点
  • 基本解决了个体差异
  • 降低了术后疼痛并发症的发生率
  • 镇痛质量优于肌肉注射,用量也可减少,避免了肌肉注射的起效慢及注射疼痛
  • 有利于病人配合治疗,患者满意率高。
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PCA装置包括
  • 微处理器控制的泵
  • 定时装置
  • 贮药袋、连接管及单向活瓣。
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最适合PCA的药物应具备
  • 起效快、作用强、持续时间中等
  • 安全范围大
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PCA的药物选择
  • 由于吗啡恶心呕吐、瘙痒及延迟性呼吸抑制等发生率高,逐渐被芬太尼取代。
  • 但芬太尼作用时间短、分布容积大,并不是一个理想的药物
  • 苏芬太尼脂溶性比芬太尼大二倍、作用效力是芬太尼的2-7倍、作用时间中等,是一个很有前景的药物。
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PCA应用模式
  • 单纯PCA
  • 负荷剂量+PCA
  • 负荷剂量+背景剂量+PCA。
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PCA负荷剂量
  • 给予一定的冲击剂量,迅速达到镇痛所需的最低有效浓度。
  • 剂量应根据麻醉方法、疼痛程度、尤其是病人的年龄进行选择。
  • 一般吗啡负荷剂量为1-2mg,芬太尼为0.025-0.1mg,分二次或以上给药,每次间隔6-10分钟。
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PCA单次剂量
  • 以体重、一般情况、尤其年龄作为参考指标
  • 如果病人有足够次数给药后仍镇痛不全,应将剂量增加25-50%
  • 如伴过度镇静、恶心、呕吐,则将剂量减少25-50%。
  • 吗啡常用单次剂量为0.5-2.5mg,哌替啶5-25mg,芬太尼为10-20µg。
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PCA锁定时间设置
  • 指该时间内PCA装置对病人再次给药的指令没有反应
  • 应根据药物的起效时间、效应部位维持时间和PCA剂量大小而定。
  • 如吗啡静注后3分钟起效,5-15分钟达最大镇痛作用,因此吗啡的锁定时间也应在这个范围内,通常设定为5-15分钟。
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PCA背景剂量
  • 在病人自控的基础上的持续输注
  • 优点包括:

①血药浓度更稳定

②改善镇痛

③在有一定血药浓度的基础上,病人容易最终调控镇痛剂量以达到最佳镇痛。

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PCA背景剂量缺点
  • 难以确定个体化的最佳输注速率,有过量或不足的可能性
  • 睡眠病人提供给药,也增加了危险性
  • 更多的参数调整,带来更多的人为调节错误。
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PCA背景剂量应用注意:
  • 适应症:睡眠期间疼痛、小儿、阿片耐受者等
  • 病人自控给药量应占总用量的30-50%
  • 调整白天与晚间背景剂量或只晚间应用。
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蛛网膜下腔阿片类
  • 1979年报道阿片应用于蛛网膜下腔和硬膜外腔
  • 单次蛛网膜下腔注射吗啡后,镇痛24小时或更长时间
  • 如果研制成吗啡缓释制剂或多聚体制剂,作用时间可更长。
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硬膜外阿片类
  • 我国硬膜外技术的广泛推广
  • 没有头痛
  • 吗啡硬膜外只有肌肉注射的1/7
  • 能早期活动,肺部并发症减少,肠功能恢复快,能缩短住院时间,减少住院费用。
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椎管内吗啡-呼吸抑制
  • 概率是0.25-0.4%
  • 出现在硬膜外注药后2小时-药物吸收入血及再分布
  • 6-12小时出现-药物在脑脊液中向头部扩散进入第四脑室有关。
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椎管内吗啡-呼吸抑制
  • 严重的呼吸抑制应予通气支持。
  • 小剂量纳络酮(0.08mg)静注可及时恢复适当的呼吸,但由于作用时间短,有时常需反复使用。
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硬膜外阿片-局麻药联合用药
  • 可减少每一种药物的剂量
  • 局麻药浓度降低,可减少低血压发生率,减轻感觉和运动阻滞
  • 阿片类剂量减少,可降低呼吸抑制、恶心呕吐等副作用的发生率。
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硬膜外阿片-局麻药联合用药
  • 0.0625-0.25%布比卡因是术后镇痛中最广泛应用的局部麻醉药
  • 罗哌卡因在术后镇痛中的应用已日益增加
  • 最常合用芬太尼和吗啡。
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硬膜外PCA给药特点
  • 镇痛效应增强
  • 病人满意率高
  • 焦虑少
  • 镇静作用轻
  • 阻滞交感神经
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神经阻滞麻醉技术
  • 肌间沟臂丛阻滞可维持满意镇痛12-24h
  • 肋间神经阻滞产生胸部及上腹部6-12h镇痛
  • 胸膜腔置管注入局麻药单侧胸腔镇痛
  • 腋、股鞘、坐骨神经阻滞相关部位镇痛
  • 局部麻醉药切口浸润也取得了效果
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芬太尼经皮给药的优点
  • 不经肝首次效应
  • 病人接受性好、方便、舒适、镇痛持久
  • 无创性,减少护理工作,对睡眠干扰小
  • 术后镇痛有严重呼吸抑制的报告
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经粘膜给药
  • 丁丙诺啡有较长半衰期,粘膜吸收快
  • 口粘膜芬太尼制剂(OTFC)是将芬太尼制成棒状糖锭,当口含时,芬太尼通过口粘膜吸收,一部分吞咽进入胃肠道。
  • 经鼻苏芬太尼也有成功应用的一些报道
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镇痛新概念
  • 预先镇痛
  • 多模式镇痛或平衡镇痛
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预先镇痛
  • 在遭受疼痛之前设法阻断手术伤害性剌激向中枢的传入
  • 局麻药、阿片药、NSAIDs、等用于预先镇痛
  • 对预先镇痛的机理、实施方法作进一步的研究
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多模式镇痛或平衡镇痛
  • 指二种以上镇痛药物或技术用于止痛
  • 小剂量、多途径的镇痛
  • 如阿片类和非甾体药联合应用,小剂量局麻药和阿片类在硬膜外的联合应用
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多模式镇痛
  • 联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法,由于每种药物的剂量减小,副作用相应降低,镇痛作用相加或协同,从而达到最大的效应/副作用比。
  • 临床上常在下列类型药物之间进行组合:

对乙酰氨基酚、NSAIDs、曲马多和阿片类

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镇痛方法的联合应用
  • 主要指局部麻醉药切口浸润(区域阻滞或神经干阻滞)与全身性镇痛药(NSAIDs或曲马多或阿片类)的联合应用。病人镇痛药的需要量明显降低,疼痛评分减低,药物的不良反应发生率低。
slide99
多模式镇痛的原则
  • 镇痛机制互补(作用在镇痛相关不同受体或不同部位)
  • 镇痛作用相加或协同
  • 副作用不相加或反而减少
  • 不同时使用两种或以上非甾体类消炎药
  • 不同时使用作用时间和机制重叠的阿片类药物