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新生儿复苏后管理. 广西妇幼保健院 广西儿童医院 刘先知. 新生儿窒息复苏成功,并非相安无事或一定受损。复苏后可能正常、暂时器官受累或影响终身。其影响因素是多方面的,其中与复苏后的管理水平密切相关。如何早期发现器官受累及正确处理并发症,特别是中、重度 HIE 的早期识别与脑保护措施的落实,是改善新生儿窒息远期预后的关键一步。. 1. 综合评估 缺氧缺血( HI )程度及其影响. 1.1 宫内缺氧缺血( HI )状况 宫内窘迫程度 · 高危因素

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新生儿复苏后管理

广西妇幼保健院 广西儿童医院

刘先知

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新生儿窒息复苏成功,并非相安无事或一定受损。复苏后可能正常、暂时器官受累或影响终身。其影响因素是多方面的,其中与复苏后的管理水平密切相关。如何早期发现器官受累及正确处理并发症,特别是中、重度HIE的早期识别与脑保护措施的落实,是改善新生儿窒息远期预后的关键一步。新生儿窒息复苏成功,并非相安无事或一定受损。复苏后可能正常、暂时器官受累或影响终身。其影响因素是多方面的,其中与复苏后的管理水平密切相关。如何早期发现器官受累及正确处理并发症,特别是中、重度HIE的早期识别与脑保护措施的落实,是改善新生儿窒息远期预后的关键一步。
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1.综合评估 缺氧缺血( HI)程度及其影响

1.1 宫内缺氧缺血(HI)状况 宫内窘迫程度

·高危因素

· 胎心音 < 100bpm持续时间长(>5min)导致脑损伤

·胎心监护 观察晚期减速或胎心率变异消失,更严重心

脑缺血

·脐动脉血气

pH <7.00或BE <-16mmol/L

预后不良危险83.7%

pH .>7.00 预后不良危险 10.8%

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1.2娩出情况评估

· Ⅱ产程进展 急产 滞产

· 胎盘、脐带是否异常

· 娩出时评估 呼吸抑制?肌张力?青紫程度?慢心率(<100bpm)?

·1min Apgar 评分≤3分?

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1.2 复苏技术评估

· 复苏人员培训状况

· 复苏程序评估 ABC BAC CDA…

·评价指标应用 评价决策措施

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·初步复苏技术 气管内吸引?刺激、耗时

·正压通气效果

·气管插管时机与操作技术

·正压通气与胸外按压技术运用

·用药指征与剂量

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1.3 复苏效果评估

· 复苏早期(5min内)心率>100bpm时间,正常自主呼吸建立时间,肤色(经皮氧饱和度)正常时间。

· 复苏晚期(5min-20min),继续评价心率、呼吸、肤色,注意哭声和肌张力变化,Apqar评分≤7分,每5分钟评价1次结果。

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· 复苏成功的理解 传统以Apgar评分作标准≥8分

主要指标 心率(正常>100bpm)

呼吸(自主呼吸≥ 30bpm 节律 正常)

次要指标 肤色 肌张力 刺激反应

只要主要指标都达到或心率正常伴肤色红润(经皮

氧饱和度达标),即使自主呼吸频率、节律异常,

均视复苏者未成功。如宫内发生HIE涉及呼吸中枢,

呼吸出现晚,常伴节律异常。

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· 复苏耗时与HIE的关系

2min内主要指标正常,5min内次要指标者

正常,HIE危险性很低。

复苏时间超过10min钟,发生中、重度

HIE危险性极高。

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·产房内决策与处理

▲中断缺氧缺血 维持正常氧饱和度和循环功能

▲纠正代谢性酸中毒

临床判断:复苏时间>5min伴皮肤苍白(HR>100bpm) iv 5%NahCO3 2mmol/kg

按BE测定值计算:纠正至-8mmol/L

▲ 需转科、转院者 20min内(最迟30min)转出产房。凡经辅助正压通气建立呼吸的,都应转入NICU监护。

▲<30W早产儿存在呼吸窘迫应用PS

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2.复苏后护理和监护

2.1 护理级别

常规护理 标准观察

观察护理 经常评价

复苏后护理 NICU动态持续监护

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2.2监护指标

· 呼吸 频率 节律 深度 缺氧程度

·心血管功能

心率变化

心音强弱与杂音

血压与心率的关系

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·缺氧程度

肤色 中心区与远端

经皮氧监测

供氧浓度与方式

血气测定结果

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代谢

血糖 高低

持续升高

血钙 低正常

正常低

乳酸血症

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2.3 重点监护对象

羊水有胎粪、婴儿无活力

复苏过程出现阿氏倒评分

复苏后氧疗依赖

明显酸中毒

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·血压与心率波动较大

·肤色不佳

·经复杂技术复苏

·复苏时间>5min

·早产儿

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2.4 环境温度

足月儿 避免过高

早产儿 中性温度

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2.5 氧疗 目标 PaO2 60~80mmHg

常压 高浓度时间宜短

正压 CPAP

呼吸机

早产儿 氧饱和度监测并应用空氧混和仪

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3、并发症

复苏后新生儿可能有多器官损害风险,早期发现异

常并适当处理,可减少窒息导致的死亡和伤残。

①中枢神经系统:HIE、脑梗死、颅内出血、惊厥 等。

②心血管系统:心肌缺血、心肌收缩力差、心源性晕厥、三尖瓣和/或二尖瓣功能不全,低血压等。

③肺脏:肺动脉高压、肺出血、呼吸窘迫综合征。

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④肾脏:急性肾小管或肾皮质坏死

⑤肾上腺:肾上腺出血

⑥胃肠道:胃扩张、胃潴留、NEC、穿孔、溃疡并出血

⑦代谢:抗利尿激素分泌异常、低钠血症、低血糖症、低钙血症、肌红蛋白尿症

⑧皮肤:皮下脂肪坏死

⑨血液:DIC

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3.1 HIE

·早期诊断

宫内胎心音<100bpm持续5分钟以上

复苏时间>10Min、使用复杂技术(气管插管、胸外按压、药物)

Apgar评分≤3分,持续时间长(≥5min )

脐动脉血气PH<7.00或剩余碱(BE)<-16mmol/L。

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复苏后血气

PH<7.25

PaO2<50mmHg

BE<-8mmol/L

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中枢神经受损症状体征 (持续时间24小时以上)

意识障碍 抑制 极度兴奋

肌张力 降低或抽搐

原始反射 拥抱与觅食反射减弱或消失

脑干症状体征 呼吸暂停、凝视、瞳孔改变

颅内高压 囱门隆起、紧张

要除外其他神经系统疾病(感染、出血、遗传代谢病

或其他先天性疾病)和水电解质紊乱引起的抽搐或脑

损伤。

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· HIE治疗原则 最佳治疗时间窗:生后6h内

▲支持疗法 维持正常血气.心率.血压.血糖

▲对症疗法 止痉 降颅压

▲液体疗法 严格控制液体、维持水电解质平衡,允许轻 度脱水状态

▲ 亚低温治疗 国内外临床多中心研究证明可降低HIE的病死率、减少18月龄时的中、重度神经障碍的发生

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·窒息与脑性瘫痪的关系

脑瘫发生率:(1)Graham(荟萃分析)2.5 ‰。

西方国家1.5 ‰-3 ‰。

国内资料缺乏。

围产期窒息所致脑瘫出现时间 平均5.1月(6w—11M)

窒息关联性强的脑瘫表现:痉挛性四肢瘫 运动功能 失常(张力异常、舞蹈徐动症)

荟萃分析结果(Graham):与HIE有关者占14.5%,仅中、

重度部分HIE可致脑瘫,绝大多数脑瘫系非围产期窒息。

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·围产期窒息相关性脑瘫诊断参考性指标

1、Perlman

(1)有产程中缺氧病史和严重胎儿窘迫如胎心率减慢伴有持续晚期或变异减速、心动过缓、子宫破裂、胎盘早剥、母胎失血。

(2)分娩时新生儿呼吸抑制和酸中毒,脐动脉或新生儿生后PH<7.0。

(3)Apgar评分 10min或更长≤3分。

(4)HIE程度 中、重度。

(5)早期多器官损害证据。

(6)急性神经影像学异常与急性脑损害是一致的。

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2、美国妇产科学会、儿科学会(2003)脑性瘫痪相关急性缺氧标准2、美国妇产科学会、儿科学会(2003)脑性瘫痪相关急性缺氧标准

(1)必须标准4条同时具备①脐A血气PH<7.00

BE≤-12mmol/L②胎龄≥34周③痉挛性四肢瘫痪或运动障碍性脑性瘫痪④排除其它原因如产伤、凝血障碍、感染、遗传病等。

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(2)辅助标准[临产和分娩期间(0-48h)共同提示产时缺氧,但对窒息是非特异性的]:(2)辅助标准[临产和分娩期间(0-48h)共同提示产时缺氧,但对窒息是非特异性的]:

①缺氧病史

②突然出现持续胎儿心动过缓;通常发生于正常胎心音缺氧之后

③Apgar评分0-3>5分钟

④生后72小时内多器官损伤

⑤早期影像学有急性非局限性脑异常证据。

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3.2心脏损害

缺氧性心肌损害:仅心肌酶谱显著改变,无 ECG改变。(较轻)

短暂性心肌缺血(似心肌梗死):ECG T波倒置和异常Q波(重)

临床上心脏扩大、三尖瓣、二尖瓣反流、面色苍白,心音低钝、低血压等。

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参考诊断标准 曹绪梅. 虞人杰建议(2005年)

(1)有明显窒息及围产期缺氧病史

(2)临床表现:①心音低钝、心动过缓②循环不良表现,如面色、肤色苍白,指端紫绀、毛细血管再充盈时间>3s 。

(3)心电图有ST-T改变且持续2-3天以上。

(4)血清肌酸激酶同工酶或肌钙蛋白升高。有(1)项+(2)中之①或②+(3)或(4)即可诊断。

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3.3呼吸窘迫与呼吸管理

暂时性呼吸急促

肺炎

气胸

胎粪吸入综合症

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肺动脉高压

—持续胎儿循环

肺表面活性物质缺乏

原发性 早产

继发性 肺损伤

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3.4 低血压(休克)

原因 HI心血管功能受损

急性失血

严重感染

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诊断

血压变化

心率与心音

皮肤颜色与温度

意识状况

尿量

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治疗

适当扩容(N.S 全血)

血管活性药物

呼吸管理

纠正酸中毒

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3.5肾功能损害

诊断 血尿 蛋白尿 BUN

处理

控制液量

改善肾循环

慎用肾毒性药物

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3.5 喂养与NEC

HI对消化道影响程度

喂哺时间选择

乳品种类选择

奶量增添速度

非肠道营养