Mario Brochu, infirmier clinicien Clinique d’intervention troubles anxieux (CITA)

1. UNE PRATIQUE COLLABORATRICEAVEC LES PROCHES Des enfants et Des adolescents PRÉSENTANT UN TROUBLE ANXIEUX Mario Brochu, infirmier clinicien Clinique d’intervention troubles anxieux (CITA) Tiré de la présentation PowerPoint de Caroline Berthiaume, psychologue Le 31 mai 2012 • Note :  Le texte de cette présentation est conforme à la nouvelle orthographe.

2. Introduction • LES TROUBLES ANXIEUX: • Domaine d’étude relativement récent • Peu d’outils d’évaluation fiables • Peu de professionnels habiletés au diagnostic différentiel • Donc, troubles peu connus du large public

3. Données épidémiologiquesdes troubles anxieux • Forme de détresse psychologique la plus commune chez les jeunes • Au Québec :  environ 15% • Autant chez les garçons que chez les filles

4. De l’anxiété normale… Peur: Réaction normale face à un danger réel: - Réponse instinctive et spontanée - La menace est concrète et spécifique Tout l’organisme est mobilisé pour passer à l’action Anxiété: Réaction normale face à un danger perçu: - Même réaction physiologique que la peur - La menace est subjective et moins concrète Tout l’organisme est mobilisé pour passer à l’action

5. De l’anxiété normale… Expériences typiques: Peur des bruits forts, des étrangers, de la noirceur, des créatures imaginaires et d’être séparé des parents (0-5 ans) Peur de se blesser, des maladies et anxiété de performance (6-12 ans) Peur de nature sociale (13-17 ans) Le plus souvent, ces peurs sont transitoires. Elles durent quelques semaines, puis elles disparaissent.

6. À l’anxiété pathologique! L’anxiété devient pathologique quand… elle devient trop intense (réaction excessive) elle entraine une grande détresse. elle duredepuis plus d’un mois à la même intensité. elle devient très difficile à contrôler. La personne n’arrive plus à la gérer ni avec les stratégies qui fonctionnaient auparavant. elle amène la personne à évitercertaines situations.

7. Anxiété normale vs pathologique Donc, la réaction d’anxiété est la même, mais chez les personnes présentant un TROUBLE ANXIEUX, l’anxiété est plus intense, plus fréquente et en vient à déranger le fonctionnement normal de la personne. Nous sommes en présence d’un TROUBLE ANXIEUX lorsque l’anxiété nuit au fonctionnement quotidien.

8. Performance Trop d’anxiété peut nuire à la performance Rend plus performant Anxiété

9. Évaluation initiale en soins infirmiers • Jeune de moins de 14 ans: • Faite systématiquement avec les proches (détenteur de l’autorité parentale) • Jeune de 14 ans et plus: • Faite directement avec le jeune • Avec son consentement, on complète l’évaluation avec les proches

10. Évaluation initiale en soins infirmiers • Trois objectifs principaux: • Déterminer si l’anxiété ne découle pas d’un autre diagnostic clinique non traité Ex: TDAH, trouble d’apprentissage • Déterminer si la situation clinique réfère à de l’anxiété normale vs pathologique • Déterminer de quel(s) trouble(s) anxieux souffre(ent) le jeune

11. Évaluation initiale en soins infirmiers: collecte de données • Procéder à la collecte de données en tenant compte des trois composantes de l’anxiété • Outils que l’on utilise: -Collecte de données McGill -Annexe spécifique des troubles anxieux selon le DSM-4

12. Les trois composantes de l’anxiété COMPORTEMENTS SENSATIONS PHYSIQUES PENSÉES

13. Évaluation initiale en soins infirmiers: Collecte de données Sensations physiques associées à l’anxiété: • Maux de ventre, nausée, papillons dans l’estomac • Augmentation du rythme cardiaque • Vision embrouillée • Rougissement • Mains moites et/ou froideurs aux extrémités • Tension musculaire et maux de tête • Tremblements, lourdeur musculaire • Sensations de chaleur et/ou frissons • Transpiration • Étourdissements • Boule dans la gorge

14. Évaluation initiale en soins infirmiers: Collecte de données Sensations physiques associées à l’anxiété: • Identifier les divers malaises physiques présentés par le jeune (type, fréquence, durée, etc.) • Identifier s’ils découlent d’une situation que le jeune perçoit comme anxiogène • Identifier si les sensations physiques s’estompent quand le jeune n’est plus exposé à ce qui le rend anxieux.

15. Évaluation initiale en soins infirmiers: Collecte de données Pensées anxiogènes: Les biais cognitifs les plus fréquents • Le jeunesurestime la probabilité qu’un évènement négatif survienne. • Le jeune dramatise les conséquences que pourrait avoir l’évènement négatif redouté. • Le jeune tend à oublier les autres possibilités. • Le jeune perçoit des menaces dans les situations ambiguës ou anxiogènes • Le jeune s’estime peu apte à faire face à des situations potentiellement difficiles

16. Évaluation initiale en soins infirmiers: collecte de données Pensées anxiogènes: • C’est à partir des pensées anxiogènes que l’on peut identifier à quel trouble anxieux se situe le jeune

17. Évaluation initiale en soins infirmiers: collecte de données Comportements les plus fréquents associés à l’anxiété: • Évitement de la situation anxiogène • Affrontement, mais avec une grande détresse • Chez les enfants, on observe souvent les réactions suivantes: • Opposition • Crises de colère • Pleurs • Recherche de protection auprès de l’adulte • Autres comportements sécurisants

18. Évaluation initiale en soins infirmiers: collecte de données Comportements les plus fréquents associés à l’anxiété: • Identifier les circonstances où le jeune présente de l’évitement ou de l’agressivité (fight or flight) • Évaluer l’hygiène du sommeil et l’hygiène de vie du jeune • Évaluer la fréquentation scolaire (refus scolaire) • Quand le trouble anxieux occasionne une certaine détresse, on évalue le risque suicidaire

19. Évaluation initiale en soins infirmiers: Hypothèse professionnelle • Mettre en commun les informations obtenues des parents et du jeune s’il y a lieu • Communiquer avec l’école et avec les autres intervenants qui entourent le jeune au besoin • Procéder à l’analyse des données selon le triangle anxieux

20. Évaluation initiale en soins infirmiers: Hypothèse professionnelle • Faire part de discernement dans l’établissement de notre hypothèse professionnelle, ce qui appartient aux parents versus au jeune • Souvent en présence d’une diathèse familiale anxieuse • « les fruits ne tombent jamais loin de l’arbre »

21. Évaluation initiale en soins infirmiers:Hypothèse professionnelle • Sert à déterminer le problème ou besoin prioritaire • Triage quant à l’orientation du dossier et sa priorisation pour l’évaluation avec la pédopsychiatre

22. Interventions infirmières 1) Donner de l’information aux parents et/ou le jeune: • Introduire les trois composantes de l’anxiété via les principes de la thérapie cognitive-comportementale (TCC) • Sans faire de TCC comme telle, je fournis des conseils judicieux au jeune et/ou ses proches durant leur séjour sur la liste d’attente • Le jeune et/ou les proches sont avisés de communiquer avec l’infirmier si dégradation clinique durant l’attente

23. Interventions infirmières 2) Évaluer la présence de sensations physiques • Identifier les réactions physiologiques qui sont spécifiques à l’anxiété • Référer au pédiatre ou à un médecin au besoin afin de de procéder à un examen physique • Discuter des techniques de gestion de l’anxiété ex: respirations abdominales, relaxation, etc.

24. Interventions infirmières 3) Cibler les pensées anxiogènes: • Identifier les pensées catastrophiques présentes chez le jeune • Discuter de la pertinence que les proches confrontent avec leur jeune ses pensées catastrophiques par rapport à la réalité (jeu du détective) • Suggérer des exemples de diverses pensées aidantes que le jeune devra trouver par lui-même pour se rassurer J’ai peur que… Quelles sont les preuves? Arguments

25. INTERVENTIONS INFIRMIÈRES: 4) Cibler les comportements: • Identifier les comportements d’évitement « Je me tiens proche de mes parents. Je refuse d’être seul dans une pièce. Je ferme tous les rideaux de la maison. Je regarde la télé en mettant le son très fort. » • Expliquer le rationnel de l’évitement et de l’exposition «Plus tu évites, plus la peur augmente. » • Donner des exemples d’une hiérarchie d’exposition • Au besoin, le jeune peut débuter certains exercices d’exposition graduée

26. INTERVENTIONS INFIRMIÈRES: faire Comprendre le rôle de l’évitementdans le maintien de l’anxiété Anxiété

27. INTERVENTIONS INFIRMIÈRES: Expliquer les objectifs de l’exposition graduée • Briser le lien entre la peur et la situation anxiogène • Tester la réalité • Permettre au jeune de réaliser que ce qu’il craint ne se réalise pas • Permettre au jeune de réaliser qu’il est capable d’affronter ses peurs et d’augmenter sa confiance en lui • Entrer graduellement en contact avec le stimulus anxiogène • Tolérer l’anxiété pour permettre l’habituation

28. INTERVENTIONS INFIRMIÈRES:EXPOSITION GRADUÉEexpliquer le processus d’exposition Anxiété

29. INTERVENTIONS INFIRMIÈRES:EXPOSITION GRADUÉE EXPLIQUER LES PRINCIPES D’EXPOSITION 1) Il faut rester assez longtemps dans la situation pour permettre à l’anxiété de diminuer par elle-même 2) Plus on s’expose, moins l’anxiété dure longtemps et moins elle est importante 3) L’exposition se fait graduellement, des situations modérément anxiogènes aux plus difficiles ** RÉPÉTÉE, PROLONGÉE, GRADUÉE **

30. INTERVENTIONS INFIRMIÈRES: EXPLIQUER LES PRINCIPES DE LA HIÉRARCHIE D’EXPOSITION • Identification d’un objectif réaliste • Planification des étapes d’exposition et des « renforcements » • Comment faire pour graduer? • - Choisir avec le jeune • - Ne pas hésiter à ajouter des étapes • - Ne pas hésiter à réviser la hiérarchie

31. INTERVENTIONS INFIRMIÈRES: • Expliquer aux proches et au jeune l’arsenal thérapeutique mis à leur disposition à la CITA • Thérapie cognitivocomportementale (100% des jeunes ayant un diagnostic de trouble anxieux) • Support en service social (environ 35% des parents en bénéficient chez les enfants ayant un diagnostic de trouble anxieux, à l’exception de l’anxiété de séparation où 100% des parents reçoivent un suivi social) • Support pharmacologique via les ISRS (environ 35% des jeunes reçoivent une médication, privilégiant la thérapie dans un premier temps. Expliquer le délai d’action, surveiller l’émergence d’idéations suicidaires le premier mois suivant l’introduction de l’ISRS)

32. INTERVENTIONS INFIRMIÈRES: • Expliquer aux proches et au jeune les diverses offres de service mises à leur disposition à la CITA • Traitement ambulatoire sur une base hebdomadaire (99% de nos jeunes) • Hôpital de jour pour adolescents (principalement pour les refus scolaires complets) • Hospitalisation lorsque les jeunes sont en rupture de fonctionnement ou présente des éléments de dangerosité envers lui-même

33. sept troubles anxieux • Phobies spécifiques • Trouble d’anxiété de séparation (TAS) • Phobie sociale • Trouble d’anxiété généralisée (TAG) • Trouble panique avec agoraphobie (TPA) • Trouble obsessionnel-compulsif (TOC) • État de stress post-traumatique (ÉSPT)

34. INTERVENTIONS INFIRMIÈRES: • Pour chacun des sept troubles anxieux, des interventions spécifiques y sont rattachées, particulièrement au niveau de la thérapie cognitivocomportementale

35. Phobies spécifiques • Peur intense, excessive et persistante à l’égard d’un objet ou d’une situation spécifique Les plus fréquentes phobies spécifiques: noirceur, animaux, hauteurs, tonnerre et éclairs, vomissements, etc. • sensations physiques : • Pensées: Impression d’être en danger, anticipation à l’idée d’entrer en contact avec l’objet de peur • Comportements: Évitement ou affrontement avec grande détresse

36. Interventions spécifiques • Évaluer jusqu’à quel point cette phobie spécifique dérange sa vie et/ou l’empêche de faire des choses • Supporter les parents à ne pas renforcer l’évitement chez leur enfant face à sa phobie spécifique • Élaborer avec le jeune les étapes d’exposition progressive face à sa phobie spécifique, par exemple, les orages

37. Exemple d’une hiérarchie d’exposition 10) Continuer mes activités durant un orage 9) Être sur la balcon durant un orage avec maman 8) Être dans l’auto durant un orage avec maman 7) Regarder par la fenêtre durant un orage – lumières fermées, sans maman 6) Regarder par la fenêtre durant un orage – lumières fermées, maman à côté de moi 5) Regarder par la fenêtre durant un orage – lumières allumées, sans IPod et maman à côté de moi 4) Regarder par la fenêtre durant un orage – lumières allumées, IPod sur les oreilles et maman à côté de moi 3) Imaginer un orage violent en écoutant des bruits d’orage 2) Imaginer un orage violent 1) S’informer sur les orages

38. Trouble d’anxiété de séparation • Peur excessive et inappropriée d’être séparé d’une ou des figures d’attachement: • Sensations physiques • Pensées: Craintes qu’un malheur ne lui arrive ou qu’un malheur arrive à une figure d’attachement et qu’ils doivent se séparer • Comportements: Évitement ou affrontement avec grande détresse Dérange le fonctionnement quotidien

39. Interventions spécifiques • Évaluer la réaction du jeune à la séparation: pleure, s’agrippe à l’adulte, refuse de discuter, crie, fait des crises de colère, supplie ses parents de ne pas le quitter, se plaint de symptômes physiques (maux de tête, nausée...), se sauve, etc. • L’anxiété de séparation découle souvent d’une surprotection parentale • Faire prendre conscience aux parents (en général la mère) de l’importance à laisser davantage de distance face à son enfant afin de favoriser son processus d’autonomie • Faire prendre conscience aux intervenants scolaires de l’accentuation de l’anxiété de séparation lorsque l’on retourne le jeune à la maison où il se retrouve en présence de la figure d’attachement

40. Phobie sociale • Peur intense et persistante d’une ou plusieurs situations sociales ou de performance où l’enfant est exposé à l’observation d’autrui • Sensations physiques • Pensées:Peur d’agir de façon embarrassante ou humiliante devant les autres et d’être jugé négativement • Comportements:évitement ou affrontement avec grande détresse Dérange le fonctionnement quotidien

41. Interventions spécifiques • Regarder les stratégies avec les proches afin que l’enfant ait des contacts avec les autres • Avec l’aide des intervenants scolaires, élaborer avec le jeune les étapes d’exposition en vue de pouvoir s’exprimer en classe, voire à faire ses exposés • Favoriser la participation du jeune à certaines activités sociales qu’il apprécie • L’intégrer à un groupe de thérapie sur les habiletés sociales

42. Trouble d’anxiété généralisée • Caractérisé par la présence chronique d’inquiétudes excessives et incontrôlables • Sensations physiques • Pensées:tourbillon d’inquiétudes concernant la performance, la famille, les relations sociales, la santé, les problèmes dans le monde, les situations nouvelles ou incertaines • Comportements:évitement ou affrontement avec grande détresse Dérange le fonctionnement quotidien

43. Interventions spécifiques • Observer si le jeune semble être toujours inquiet de quelque chose, pose souvent les mêmes questions sans être rassuré • Observer si le jeune verbalise des inquiétudes portant sur des conséquences potentiellement négatives et catastrophiques • Sensibiliser les proches à ne pas rassurer leur jeune, mais plutôt à l’aider à trouver leurs propres pensées aidantes, que le jeune puisse se rassurer par lui-même

44. Trouble panique avec agoraphobie • Présence de fréquentes attaques de panique et surtout, craintes des conséquences liées à ces attaques • Sensations physiques = Attaque de panique (AP) AP: Période de peur intense qui se manifeste par une variété de symptômes physiques: tremblements, palpitations cardiaques, étourdissements, difficulté à respirer, sueurs… • Pensées: Crainte persistante d’avoir d’autres AP et préoccupations à propos des conséquences de l’attaque (peur de mourir, de perdre le contrôle, de devenir, de s’évanouir, etc.) • Comportements = Agoraphobie Anxiété liée au fait de se retrouver dans des endroits ou des situations d’où il pourrait être difficile ou gênant de s’échapper ou dans lesquelles il pourrait ne pas trouver de secours en cas d’AP Dérange le fonctionnement quotidien

45. Interventions spécifiques • Évaluer l’incidence des attaques de panique (quand, combien, etc.)et les comportements d’évitement parce que le jeune a peur d’être soudainement pris d’un malaise et de ne pas avoir d’aide • Explorer diverses stratégies afin de pallier les attaques de panique, par exemple, la respiration abdominale, la relaxation, l’imagerie mentale, etc. • Discuter des bénéfices/inconvénients des anxiolytiques lorsque prescrits (dépendance, accoutumance)

46. Trouble obsessionnel-compulsif • Caractérisé par la présence d’obsessions et de compulsions difficiles à contrôler • Sensations physiques • Pensées = Obsessions pensées, images ou impulsions intrusives, récurrentes et persistantes que l’enfant ne désire pas avoir en tête • Comportements = Compulsions comportements répétitifs ou actes mentaux que l’enfant ressent comme un besoin urgent d'accomplir, selon des règles inflexibles, afin de chasser la pensée obsédanteet l’anxiété Dérange le fonctionnement quotidien

47. INTERVENTIONS INFIRMIÈRES: • Explorer le besoin de l’enfant à poser des gestes ou des actions de façon répétée et/ou ritualisée et de voir sa réactionlorsqu’on l’empêche d’exécuter ces actions • Déterminer les pensées obsédantes à l’origine des compulsions (pas toujours évident) • De supporter le jeune à trouver des pensées aidantes qui l’aideront à contrer ses compulsions • Suggérer une désensibilisation progressive des compulsions

48. État de stress post-traumatique • A: Exposition à un évènement jugé traumatisant… lors duquel sa vie ou celle de quelqu’un d’autre a été en danger ou encore lors duquel son intégrité physique ou celle de quelqu’un d’autre a été menacée • B: Reviviscence de l’évènement flashbacks de l’évènement, cauchemars, avoir l’impression que l’incident est en train de se produire de nouveau, etc. • C: Évitement des stimuliassociés au traumatisme et émoussement de la réactivité générale éviter les conversations, les personnes et les endroits qui rappellent ce qui est arrivé, difficulté à exprimer tout type d’émotion, avoir l’impression que l’avenir est « bouché », etc. • D: Activation neurovégétative difficulté de concentration, problèmes de sommeil, hypervigilance, réaction exagérée de sursaut, etc. Dérange le fonctionnement quotidien

49. INTERVENTIONS INFIRMIÈRES: • Ne pas explorer directement avec le jeune le traumatisme vécu (afin d’éviter un épisode dissociatif) • Utiliser les proches pour documenter le traumatisme

50. Phobie scolaire • Plainte à propos de l’école, résistance à fréquenter l’école allant jusqu’à un refus total d’aller à l’école ou à y rester • Pas dans le DSM-IV • Ce terme ne nous informe en rien sur ce que l’enfant craint • On doit donc parler d’un « REFUS SCOLAIRE » qui lui, est un comportement d’évitement associé à un trouble anxieux