DIABETES COMPLICATIONS

1. DIABETES COMPLICATIONS Itsawathep Apaiso MD. 28 December 2011

3. Classification • Acute complication of DM - Diabetic Ketoacidosis - Hyperglycemic Hyperosmolar Non- ketotic Syndrome • Chronic complication of DM - Micro vascular complications - Macro vascular complications

4. Mechanisms

5. Mechanisms • Increased Polyol - sorbitol Pathway flux • Increased AGES formation • Activation of protein kinase C • Increased Hexosamine pathway flux

7. Micro vascular complications

8. Diabetic retinopathy • Non-proliferative diabetic retinopathy(NPDR) • Proliferative diabetic retinopathy(PDR) • Diabetic macula edema

9. NPDR • Micro aneurisms • Scattered exudates • Retinal hemorrhages • Hard exudate • Cotton wool spots

10. PDR • Fibrovascular proliferation • Vitreous hemorrhages

11. Diabetic macula edema • คือการบวมและมีจอประสาทตาผิดปกติจากเบาหวานที่บริเวณแมคูลา

13. แนวทางการป้องกันและดูแลรักษา DR • ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้อยู่ใกล้เคียงปกติตลอดเวลา • ควบคุมให้ความดันโลหิตน้อยกว่า 130/80 mmHg • ควบคุมระดับไขมันในเลือดให้ได้ตามเป้าหมาย โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อมีโรคไตร่วมด้วย • ผู้ที่เป็น severe NPDR หรือ PDR หรือ macula edema ควรพบจักษุแพทย์ทันที • การรักษาด้วยเลเซอร์ในเวลาที่เหมาะสม สามารถป้องกันการสูญเสียสายตาในผู้ที่มีภาวะ DR

14. Diabetic nephropathy • Normoalbuminuria พบ albumin ในปัสสาวะ < 30 mg/day • Microalbuminuria พบ albumin ในปัสสาวะ 30-299 mg/day • Macroalbuminuria พบ albumin ในปัสสาวะ > 300 mg/day • End-stage renal disease

16. แนวทางการป้องกันและการดูแลรักษาโรคไตจากเบาหวานแนวทางการป้องกันและการดูแลรักษาโรคไตจากเบาหวาน • ระยะที่ยังไม่พบ microalbuminuria - ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้เท่ากับหรือใกล้เคียงค่าปกติเท่าที่ทำได้ - ควบคุมให้ความดันโลหิตน้อยกว่า 130/80 mmHg 2. ระยะที่ตรวจพบ microalbuminuria - ACEI or ARB มีส่วนช่วยชะลอการเสื่อมของไต - จำกัดโปรตีนในอาหารไม่ให้เกินวันละ 0.8 g/kg - หลีกเลี่ยงการใช้ยาหรือสารที่อาจมีอันตรายต่อไต เช่น NSAIDs, aminoglycoside, สารทึบรังสี - ค้นหาและให้การรักษาโรคหรือภาวะอื่นที่อาจทำให้ไตเสื่อมสภาพ : UTI, HF - ตรวจหาและให้การดูแลรักษา DR ซึ่งอาจพบร่วมด้วย

17. แนวทางการป้องกันและการดูแลรักษาโรคไตจากเบาหวานแนวทางการป้องกันและการดูแลรักษาโรคไตจากเบาหวาน 3. ระยะที่มี macroalbuminuria - เลือกยาลดความดันโลหิตที่มีผลกระทบต่อระดับน้ำตาล หรือระดับไขมันในเลือดให้น้อยที่สุด - ตรวจหาและให้การดูแลรักษา DR ซึ่งอาจพบร่วมด้วย - GFR น้อยกว่า 60 mm/min/1.73m2 หรือ Scr ตั้งแต่ 2 mg/dl ขึ้นไป ควรพบแพทย์ผู้เชี่ยวชาญโรคไต 4. ระยะไตวายเรื้อรัง - GFR น้อยกว่า 30 mm/min/1.73m2 ควรพบแพทย์ผู้เชี่ยวชาญโรคไต

18. Diabetic neuropathy • Symmetric polyneuropathy: loss of distal sensation, motor weakness • Autonomic neuropathy: postural hypotension, gastroparesis, and enteropathy with constipation or diarrhea • Polyradiculopathies: diabetic amyotrophy and diabetic thoracic polyradiculopathy • Mononeuropathies: cranial and peripheral

19. Diabetic neuropathy • Metabolic hypothesis • Vascular and hypoxic hypothesis • Immunologic hypothesis

20. การป้องกัน Diabetic neuropathy • ควบคุมน้ำตาลให้อยู่ในระดับปกติ • ลดการสูบบุหรี่ ควบคุมโรคความดันโลหิตสูง ควบคุมน้ำหนัก ออกกำลังกายให้เพียงพอ • ระวังรองเท้าอย่าให้มีก้อนกรวดหรือสิ่งสกปรก • เลี่ยงอิริยาบถที่ทำให้เกิด entrapment neuropathy : นั่งไขว่ห้าง

21. การรักษา Diabetic neuropathy • รักษาอาการปวด: แช่น้ำอุ่น และน้ำเย็นสลับกัน NSAIDs sharp pain: CBZ 100-200 mg วันละ 3 เวลา burning pain: amitriptyline 10 mg/day • รักษาอาการเป็นตะคริว: อาจใช้ quinine sulfate ถ้ามีอาการมาก

22. Macro vascular complications

23. Cerebrovascular disease • โรคเบาหวาน เป็นปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดโรคหลอดเลือดสมองชนิดตีบ • CVD เป็นสาเหตุการตาย 12-17% ของผู้ป่วยเบาหวาน • สาเหตุ CVD ในผู้ป่วยเบาหวานคือ การเกิด atherosclerosis ของหลอดเลือด

24. Coronary artery disease • ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงเป็นสาเหตุของหลอดเลือดแดงแข็งโดยกลไก endothelial dysfunction • ภาวะน้ำตาลในเลือดสูง ทำให้เกิด foam cell และ plaque formation • Plaque ที่เกิดในผู้ป่วยเบาหวานมีแนวโน้มที่จะแตกง่ายและก่อให้เกิดการแข็งตัวของเลือด

25. Screening risk factorCAD & CVD • การสูบบุหรี่ • ประวัติของโรคหลอดเลือดหัวใจในครอบครัว • ความดันโลหิตสูง • ภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ • ภาวะ peripheral artery disease • การตรวจพบ albuminuria ทั้ง microalbuminuria และ macroalbuminuria

26. Primary prevention CAD & CVD

27. Blood pressure • ควบคุมความดันโลหิตให้ต่ำกว่า 130/80 mmHg • หลังการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิตถ้าความดันโลหิตยังสูงเกินเป้าหมาย ให้พิจารณาใช้ยา ACEI, ARB, Diuretics, CCB , BB

28. LDL • LDL ควรต่ำกว่า 100 mg/dl ในผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงอื่นร่วมด้วย • ใช้ยากลุ่ม statin ถ้า LDL ยังสูงกว่าเป้าหมาย • อายุมากกว่า 40 ปี และมีปัจจัยเสี่ยงร่วมด้วย: statin • อายุน้อยกว่า 40 ปี ระดับ LDL 100-129 mg/dl และไม่มีปัจจัยเสี่ยง อาจไม่จำเป็นต้องเริ่มยา แต่ต้องเน้นการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิต

29. HDL and triglyceride • ลดน้ำหนัก ออกกำลังกาย ควบคุมอาหารข้าว แป้ง และน้ำตาลมากขึ้น • ถ้า TG ในเลือดอยู่ระหว่าง 200-499 mg/dl แนะนำให้ใช้ non-HDL เป็นเป้าหมายที่สอง ต่อจาก LDL คือให้ non-HDL ต่ำกว่า 130 mg/dl • ถ้า non-HDL ในเลือดยังสูงกว่าเป้าหมายในขณะได้ยา statin ขนาดสูง พิจารณาให้ยากลุ่ม fibrate หรือ niacin ร่วมด้วย • กรณี TG ในเลือดเท่ากับหรือสูงกว่า 500 mg/dl ให้พิจารณาเริ่มยากลุ่ม fibrate หรือ niacin ก่อนยากลุ่ม statin

30. Blood sugar • ควบคุม HbA1cต่ำกว่า 6.5% หรือ 7.0% • HbA1c อาจสูงกว่า 7% แต่ไม่ควรเกิน 8% ในกรณี - มีประวัติเกิดระดับน้ำตาลในเลือดต่ำอย่างรุนแรงบ่อยๆ - สูงอายุไม่สามารถดูแลตนเองได้ - มีโรคเรื้อรังร่วมหลายโรค - คาดว่ามีชีวิตอีกไม่นาน

31. การสูบบุหรี่ • เน้นไม่ให้สูบบุหรี่และหลีกเลี่ยงการอยู่ในที่ที่มีควันบุหรี่มากเป็นประจำ • ผู้ป่วยที่กำลังสูบบุหรี่ และไม่สามารถเลิกได้ ต้องหามาตรการช่วยให้หยุดสูบบุหรี่

32. Antiplatelet • แนะนำให้ antiplatelet ในผู้ป่วยเบาหวานชายอายุมากกว่า 50 ปี หรือผู้ป่วยเบาหวานหญิงอายุมากกว่า 60 ปี ที่มีปัจจัยเสี่ยงของโรคหัวใจและหลอดเลือดร่วมด้วยอย่างน้อยหนึ่งอย่าง • Aspirin 60-162 mg/day

33. Secondary prevention CAD & CVD

34. ระดับความดันโลหิต • BP < 130/80 mmHg • SBP ไม่ต่ำกว่า 110 mmHg • DBP ไม่ต่ำกว่า 70 mmHg • การใช้ beta-blocker มีข้อบ่งชี้มากขึ้น

35. ระดับไขมันในเลือด • LDL น้อยกว่า 70 mg/dl • ยาที่ควรให้คือ statin • ระดับ HDL และ TG เช่นเดียวกับในการป้องกันระดับปฐมภูมิ

36. Antiplatelet • Aspirin 60-162 mg/day • ให้ clopidogrel หากผู้ป่วยไม่สามารถทน aspirin ได้

37. Diabetic foot • ภาวะพยาธิสภาพของเท้า ซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะตัวของผู้ป่วยเบาหวาน • ประกอบด้วย: neuropathy, ischemia, infection • แผล เนื้อตาย หรือ gangrene • ไม่ค่อยเจ็บแผล เพราะ neuropathy

38. การดูแลเท้าในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดแผลที่เท้าการดูแลเท้าในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดแผลที่เท้า

40. Wagner grade : diabetic foot ulcer Grade 0 : No ulcer in a high risk foot. Grade 1 : Superficial ulcer involving the full skin thickness but not underlying tissues Grade 2 : Deep ulcer, penetrating down to ligaments and muscle, but no bone involvement or abscess formation Grade 3 : Deep ulcer with cellulitis or abscess formation, often with osteomyelitis Grade 4 : Localized gangrene. Grade 5 : Extensive gangrene involving the whole foot.

42. แนวทางปฏิบัติสำหรับผู้ป่วยเบาหวานที่มีแผลที่เท้าแนวทางปฏิบัติสำหรับผู้ป่วยเบาหวานที่มีแผลที่เท้า • ประเมินชนิดของแผลที่เท้า: neuropathic ulcer, ischemic ulcer, acute ulcer, infection • ประเมินขนาดแผลและความรุนแรง • ทำความสะอาดแผลด้วยน้ำเกลือปลอดเชื้อ วันละ 2 ครั้ง • หลีกเลี่ยงไม่ให้แผลเปียกน้ำ ถูกกด หรือรับน้ำหนัก • ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้ได้ตามเป้าหมายหรือใกล้เคียง

45. สวัสดีครับ