急性腹痛诊断思路

2. 急性腹痛诊断思路

3. 腹痛作为一个症状,在急诊常见,急诊病人中约30%是以不同程度腹痛为主诉就诊的.它涉及大内科、普外科、胸外科、泌尿科、妇产科、神经内科、皮肤科等多科。腹痛作为一个症状,在急诊常见,急诊病人中约30%是以不同程度腹痛为主诉就诊的.它涉及大内科、普外科、胸外科、泌尿科、妇产科、神经内科、皮肤科等多科。

4. 疼痛的产生： 致病刺激 痛觉感受器 传入神经纤维 痛觉中枢 传出神经纤维

5. 按部位区分： • 表面痛（皮肤） • 壁膜痛（壁层胸腹膜） • 深部躯体痛（骨膜、肌肉、结缔组织） • 内脏病

6. 腹部因受双重神经支配，故腹痛包括腹腔内脏痛和腹壁痛两部位。腹部因受双重神经支配，故腹痛包括腹腔内脏痛和腹壁痛两部位。 实际上腹痛是内脏痛和腹壁痛两者综合的结果

7. 引起疼痛原因： • 机械因子（皮肤挫伤） • 化学因子（溃疡病盐酸、急性化脓PH值） • 局部缺血性因子 • 炎症性因子

8. 病因思路 • 消化系本身疾病 • 消化系以外疾病

9. 512例腹痛

10. 24小时明确诊断者 482例 94.1％ • 内科系统 343例 71.2％ • 普外科 92例 19.1％ • 妇产科 38例 7.9％ • 泌尿外科 5例 1％ • 胸外科 4例 0.8％ • ＞24小时诊断 30例 5.9％ • 其中始终未明确诊断 2例

11. 消化系本身疾病-1 一、胃肠 1、急性胃炎； 2、胃肠炎； 3、消化性溃疡； 4、消化性溃疡穿孔； 5、小肠、大肠梗阻； 6、肠穿孔；

12. 消化系本身疾病-2 7、肠扭转； 8、Meckel憩室炎； 9、Boerhaave综合征； 10、炎性肠疾病； 11、Mallory-Weiss综合征； 12、肠系膜疾病；

13. 消化系本身疾病-3 13、嵌顿疝； 14、阑尾炎； 15、肠结核； 16、肿瘤。

14. 消化系本身疾病-4 二、肝胆胰 1、急性胆囊炎； 2、急性胆管炎； 3、胆绞痛； 4、肝脓肿； 5、肝肿瘤破裂； 6、急性胰腺炎。

15. 消化系以外疾病-1 一、胸部 1、肺炎及胸膜炎； 2、肺脓肿； 3、肺栓塞； 4、心绞痛； 5、心肌梗死；

16. 消化系以外疾病-2 二、脾 1、脾栓塞； 2、脾自发性破裂； 3、脾周围炎。 三、泌尿系 1、输尿管结石； 2、肾绞痛； 3、急性肾盂肾炎；

17. 消化系以外疾病-3 4、急性膀胱炎； 5、急性前列腺炎； 6、尿潴留； 7、膀胱破裂； 8、肾梗死； 9、睾丸炎； 10、睾丸扭转。

18. 消化系以外疾病-4 四、腹腔血管 1、主动脉、腹腔动脉瘤破裂； 2、急性缺血性结肠炎； 3、肠系膜血栓形成。 五、腹腔、腹膜 1、腹腔内脓肿、膈下脓肿； 2、原发性腹膜炎； 3、结核性腹膜炎。

19. 消化系以外疾病-5 六、妇产科 1、异位妊娠破裂； 2、卵巢肿瘤扭转； 3、卵巢囊肿破裂； 4、急性输卵管炎； 5、痛经； 6、子宫内膜异位症； 7、盆腔肿瘤。

20. 消化系以外疾病-6 七、其他 1、化学毒物 如砷、铅中毒， 2、药物过敏； 3、糖尿病酮症酸中毒； 4、血紫质病； 5、带状疱疹； 7、脊柱关节所致神经炎； 8、功能性腹痛。

21. 诊断思路 • 腹痛 诊断程序 流程图：

22. 腹痛 体检‖病史 发热 (-)(+) 非炎症 炎症 黄疸 (肝胆胰病变) 压痛 部位 下腹盆腔 中腹 上腹 (肠、泌尿、生殖）（肠、血管、中毒）（胃肠、肝胆胰脾、胸） 梗阻 腹平片 无 粪 有 WBC增高 肿瘤、结石 RBC（+） 尿 OB（+） 出血 检查 （含剖腹探查）

23. 腹痛诊断步骤-1 • 确定急腹症的种类 骤然发作 难忍的剧烈痛、剑突下、后背烧灼感 —血管破裂 —穿孔 快速进展性 上腹脐周—恶心、内出血表现 —肠系膜动脉血栓 —肠绞窄 —胰腺炎 —宫外孕

24. 腹痛诊断步骤-2 稳定进展性 —炎症 间断性 —肠梗阻 —肾绞痛 非外科急腹症 —宫外孕 —糖尿病酮症酸中毒 —主动脉夹层

25. 腹痛诊断步骤-3 • 是否需要立即手术 体检发现重要体征变化 放射线检查 内窥镜检查 腹穿刺检查

26. 腹痛诊断步骤示意图 主动脉夹层 异位妊娠 卵泡破裂 卵巢缔扭转 及 时 转 给 相 关 科 室 消化道出血 急性胰腺炎 胆道疾病 坏死性小肠炎 嵌顿疝 阑尾炎 穿孔 梗阻 血栓 脏器破裂 除 外 危 及 生 命 病 除 外 其 它 系 统 病 消化科 腹 痛 普外科

27. 老年人的生理特点 人到老年后 在形态和功能上将发生一系列变化，表现为细胞数量减少和再生能力下降。

28. 老化特征： 细胞分裂， 细胞生长及组织恢复能力减低。

29. 神经系统发生进行性变及神经－肌肉反应速度减慢；基础代谢率降低；调节机体内环境稳定的诸因素发生障碍。神经系统发生进行性变及神经－肌肉反应速度减慢；基础代谢率降低；调节机体内环境稳定的诸因素发生障碍。

30. 人脑神经细胞大约 有140亿个。 40—70岁， 减少20％ 70岁以上， 减少30％ 导致老年人行动迟缓, 智力衰退, 记忆力下降。

31. 呼吸运动减退，潮气量减少，残气量增多，氧利用系数降低，动脉血氧分压下降。呼吸运动减退，潮气量减少，残气量增多，氧利用系数降低，动脉血氧分压下降。 肺功能： 20岁 100％ 60岁 75％ 80岁 60％

32. 随年龄增长心搏出量每年1％下降。 65岁相当于25岁 减少40％ 70岁相当于40岁 减少50％

33. 衰老机体易发病： 动脉硬化 血栓闭塞 高血压病 糖尿病 肿瘤

34. 老年人腹痛特点： 老年人动脉硬化， 老年人脑活动能力↓， 敏感性↓， 反应迟钝， 对疼痛反应↓， 全身症状明显， 自觉症状轻。

35. 急性期发病隐匿， 局部的阳性体征欠缺， 应该体温增高并不增高， 容易出现神经系统表现。

36. 容易发生并发症， 容易出现脱水， 低钾酸中毒， 水电解质及酸碱平衡失调， 休克。

37. 老年人并存疾病多，全身情况较差，一旦发病，病情发展很快，容易全线崩溃。老年人并存疾病多，全身情况较差，一旦发病，病情发展很快，容易全线崩溃。

38. 处理： 确诊之前，勿用强的止痛药和镇静药。

39. 常出现恢复期后衰弱，并存疾病多，处理时应兼顾处理。支持治疗。常出现恢复期后衰弱，并存疾病多，处理时应兼顾处理。支持治疗。

40. 用抗生素，肾脏的排泄功能均有所降低，发生不良反应。用抗生素，肾脏的排泄功能均有所降低，发生不良反应。 老年人抗感染能力下降，一般抗生素难以奏效，较长时间应用易产生耐药性。 老年人用抗生素易产生二重感染，肠道菌群失调，继发霉菌感染。 加强护理。

41. 一、仔细询问腹痛的详细经过 ● 腹痛发作的缓急程度 凡发病前没有任何征兆，突然提示内脏穿孔或动脉瘤、宫外孕破裂等，而且发病后不久，随着病情发展，因剧烈腹痛造成的紧急情况又很快被合并的心率增快、呼吸急促、出汗和休克所代替。提示此类病人需立即进行抢救复苏和剖腹探查。

42. ● 腹痛是在1—2h内从原来程度较轻的持续性隐痛立即转变成集中于腹部某处、范围清晰的剧烈疼痛。大多数腹内脏器的炎症和脏器缺血，以及空腔器官平滑肌的强烈收缩引起的绞痛。

43. ▲起病初期，病人仅感腹部有短暂的、弥散分布于全腹的不适，多数病人甚至并不认为是外科急腹症，随着腹痛局限于腹部的某一处并且十分剧烈而使病情明朗化。急性阑尾炎、嵌顿疝、低位小肠梗阻和结肠梗阻和无合并症的溃疡病，因恶性肿瘤侵润引起的包裹性内脏穿孔等外科疾病和一些泌尿生殖系及妇科疾病。▲起病初期，病人仅感腹部有短暂的、弥散分布于全腹的不适，多数病人甚至并不认为是外科急腹症，随着腹痛局限于腹部的某一处并且十分剧烈而使病情明朗化。急性阑尾炎、嵌顿疝、低位小肠梗阻和结肠梗阻和无合并症的溃疡病，因恶性肿瘤侵润引起的包裹性内脏穿孔等外科疾病和一些泌尿生殖系及妇科疾病。

44. ● 腹痛的性质

45. ▲ 持续性钝痛是腹内脏器炎性病变最常见的表现形式.

46. ▲ 位置局限、浅表、定位准确、疼痛锐利的持久腹痛则多由严重的腹膜刺激引起，常见于溃疡病穿孔或阑尾炎穿孔病例。

47. ▲ 小肠梗阻时的痉挛性绞痛通常为间断性发作、部位不准确的深在性腹痛，随后转变成尖锐、不缓解和部位清晰的腹痛。

48. ▲由较小的管道如胆管、输卵管和输尿管发生梗阻而引起腹痛时。常从一开始就表现为难以忍受的剧痛，疼痛称之为“绞痛”。其间断性发作,因此胆道的疼痛严格说来没有痉挛与缓解的交替。▲由较小的管道如胆管、输卵管和输尿管发生梗阻而引起腹痛时。常从一开始就表现为难以忍受的剧痛，疼痛称之为“绞痛”。其间断性发作,因此胆道的疼痛严格说来没有痉挛与缓解的交替。

49. ● 各种疾病的疼痛有其本身的特点、在诊断时可供参考。 ▲例如溃疡病性腹病常为腹部“疼痛性不适”。

50. ▲急性胰腺炎和肠系膜动脉栓塞引起的腹痛则常称作“刀割样”或“无法喘气样”剧痛；▲急性胰腺炎和肠系膜动脉栓塞引起的腹痛则常称作“刀割样”或“无法喘气样”剧痛；