平成 30 年度主任相談支援専門員養成研修

1. 多職種協働（チームアプローチ）の考え方と展開方法多職種協働（チームアプローチ）の考え方と展開方法 平成30年度主任相談支援専門員養成研修 株式会社RETICE 相談支援専門員　東美奈子 平成31年２月 平成30年度主任相談支援専門員養成研修

2. 本科目のねらい • 多様な障害者を支援するために、医療・保健・福祉・介護・教育・労働・司法・行政等の多職種協働について理解を深める • 多職種協働（チームアプローチ）が円滑に機能するための技術向上を図り主任相談支援専門員としての役割が理解できる • 利用者中心の支援を根本に多職種協働（チームアプローチ）の意義を学び実践できる • コミュニティワークを基本として個別支援と地域づくりに関与できる 平成30年度主任相談支援専門員養成研修

3. 本日の講義と演習の流れ 平成30年度主任相談支援専門員養成研修

4. 主任相談支援専門員としての多職種協働3つの柱主任相談支援専門員としての多職種協働3つの柱 １．個別事例における連携 　　困難事例のフォローアップの実践およびモデリング　 ２．地域づくりにおける連携 　　コミュニティワークの実践およびモデリング ３．多職種連携の土壌づくり 　　他職種・他法人同士のベクトル合わせと 　　協働できる土壌づくり （地域生活支援拠点の活用も視野に） 平成30年度主任相談支援専門員養成研修

5. 多職種協働は いろいろな文化をもつ人々が、お互いの文化の違い を認めあい、対等な関係を築こうとしながら、 　　　　　　　　　　　　ともに生きていく　　“多文化共生” 医療・保健・介護・福祉・教育・雇用・司法・・・なども 　　　　違う文化を持ちながら共生していくべきで、 各職種が目標を共有し、ともに力を合わせて活動する ことを“多職種協働”という 多様な分野がしっかり協働していくこと 平成30年度主任相談支援専門員養成研修

6. いろいろな制度・事業から見える 　　　　　　多職種協働 平成30年度主任相談支援専門員養成研修

7. 平成30年度主任相談支援専門員養成研修

8. 地域生活支援拠点等の整備について 障害者の重度化・高齢化や「親亡き後」を見据え、居住支援のための機能（相談、体験の機会・場、緊急時の受け入れ・対応、専門性、地域の体制づくり）を、地域の実情に応じた創意工夫により整備し、障害者の生活を地域全体で支えるサービス提供体制を構築。 ●地域生活支援拠点等の整備手法（イメージ）※あくまで参考例であり、これにとらわれず地域の実情に応じた整備を行うものとする。 各地域のニーズ、既存のサービスの整備状況など各地域の個別の状況に応じ、協議会等を活用して検討。 多機能拠点整備型 面的整備型 緊急時の受け入れ 相談支援事業所 日中活動サービス 事業所　 相談 体験の機会・場 体験の機会・場 専門性 グループホーム 障害者支援施設 基幹相談支援センター　 地域の体制づくり 相談 等 コーディネーター グループホーム 障害者支援施設 基幹相談支援センター　 地域の体制づくり 専門性 短期入所 必要に応じて連携 緊急時の受け入れ 障害福祉サービス・在宅医療等 出典：厚生労働省 平成30年度主任相談支援専門員養成研修

9. 精神障害にも対応した地域包括ケアシステムの構築（イメージ）精神障害にも対応した地域包括ケアシステムの構築（イメージ） ○精神障害者が、地域の一員として安心して自分らしい暮らしをすることができるよう、医療、障害福祉・介護、住まい、社会参加（就労）、地域の助け合い、教育が包括的に確保された地域包括ケアシステムの構築を目指す必要がある。 ○このような精神障害にも対応した地域包括ケアシステムの構築にあたっては、計画的に地域の基盤を整備するとともに、市町村や障害福祉・介護事業者が、精神障害の程度によらず地域生活に関する相談に対応できるように、圏域ごとの保健・医療・福祉関係者による協議の場を通じて、精神科医療機関、その他の医療機関、地域援助事業者、市町村などとの重層的な連携による支援体制を構築していくことが必要。 介護・訓練等の支援が必要になったら･･･ 　　　障害福祉・介護 病気になったら･･･ 医療 ■施設・居住系サービス ・施設入所支援 ・共同生活援助 ・宿泊型自立訓練　等 ■地域生活支援拠点 病院： 　急性期、回復期、慢性期 通院・入院 日常の医療： 　・かかりつけ医、有床診療所 　・精神科デイケア・精神科訪問看護 　・地域の連携病院 　・歯科医療、薬局 お困りごとはなんでも相談･･･ 様々な相談窓口 （障害福祉サービス） ■在宅系： ・居宅介護　・生活介護 ・短期入所　 ・就労継続支援 ・自立訓練等 通所・入所 住まい ・精神保健福祉センター（複雑困難な相談） ・発達障害者支援センター（発達障害） 　　・保健所（精神保健専門相談） 　　・障害者就業・生活支援センター（就労） 　　・ハローワーク（就労） （介護保険サービス） ■在宅系： ・訪問介護　・訪問看護　・通所介護　 ・小規模多機能型居宅介護 ・短期入所生活介護 ・福祉用具 ・24時間対応の訪問サービス　等 ■介護予防サービス ■施設・居住系サービス ・介護老人福祉施設 ・介護老人保健施設 ・認知症共同生活介護　等 訪問 訪問 　・自宅（持ち家・借家・公営住宅等） 　・サービス付き高齢者向け住宅 　・グループホーム　等 ・市町村（精神保健・福祉一般相談） ・基幹相談支援センター（障害） 圏域の考え方 ・地域包括支援センター（高齢） 安心して自分らしく暮らすために･･･ 社会参加（就労）、地域の助け合い、教育 日常生活圏域 相談業務やサービスの コーディネートを行います。 訪問相談にも対応します。 基本圏域（市町村） 企業、ピア・サポート活動、自治会、ボランティア、NPO 等 障害保健福祉圏域 バックアップ ※地域包括ケアシステムは、日常生活圏域単位での構築を想定 ※　精神障害にも対応した地域包括ケアシステムの構築にあたっては、障害保健福祉圏域ごとに、精神科医療機関・その他の医療機関・地域援助事業者・市町村による連携支援体制を確保 　　　　市町村ごとの保健・医療・福祉関係者による協議の場、市町村 バックアップ 障害保健福祉圏域ごとの保健・医療・福祉関係者による協議の場、保健所 バックアップ 都道府県ごとの保健・医療・福祉関係者による協議の場、都道府県本庁・精神保健福祉センター・発達障害者支援センター 出典：厚生労働省 平成30年度主任相談支援専門員養成研修

10. 医療的ケアを要する障害児に対する支援 ○　医療技術の進歩等を背景として、ＮＩＣＵ等に長期間入院した後、引き続き人工呼吸器や胃ろう等を使用し、たんの吸引や経管栄養などの医療的ケアが必要な障害児（医療的ケア児）が増加している。 ○　このため、医療的ケア児が、地域において必要な支援を円滑に受けることができるよう、地方公共団体は保健、医療、福祉その他の各関連分野の支援を行う機関との連絡調整を行うための体制の整備について必要な措置を講ずるよう努めることとする。 ※ 施策例：　都道府県や市町村による関係機関の連携の場の設置、技術・知識の共有等を通じた医療・福祉等の連携体制の構築 ◆　在宅人工呼吸指導管理料算定件数 　　（0～19歳）の推移 ◆　育児や療育、在宅での生活等の全般に 　　関する相談先 ◆　特別支援学校及び小中学校における 　　医療的ケアが必要な幼児児童生徒数　 （人） （件） 8,750 出典：文部科学省「特別支援学校等の医療的ケアに関する 　　　　　調査結果」（※小中学校は平成２４年度から調査） 平成27年度厚生労働省社会・援護局委託事業「在宅医療 ケアが必要な子どもに関する調査」速報値 出典：社会医療診療行為別調査 関係機関による連携イメージ図 (N=797（複数回答） 障害福祉サービス事業所 児童発達支援 センター等 福祉 教育 相談支援事業所 ・特別支援学校　 　 ・訪問教育 連携 自治体 担当課 （自立支援）協議会 子ども関係の専門部会等 医療 訪問看護 ステーション 保健 ・保健所　 　 ・保健センター 地域中核病院 地域小児科センター 小児科診療所 在宅療養支援診療所 平成30年度主任相談支援専門員養成研修 出典：厚生労働省

11. 医療的ケア児等コーディネーター養成研修等事業※地域生活支援促進事業（都道府県・指定都市）医療的ケア児等コーディネーター養成研修等事業※地域生活支援促進事業（都道府県・指定都市） （項）障害保健福祉費 　（目）地域生活支援事業費等補助金　　平成30年度予算案：68,139千円 目　　的 ○　人工呼吸器を装着している障害児その他の日常生活を営むために医療を要する状態にある障害児や重症心身障害児等（以下「医療的ケア児等」という。）が地域で安心して暮らしていけるよう、医療的ケア児等に対する支援が適切に行える人材を養成するとともに,医療的ケア児等の支援に携わる保健、医療、福祉、教育等の関係機関等の連携体制を構築することにより、医療的ケア児等の地域生活　支援の向上を図ることを目的とする。 事業内容 （１）医療的ケア児等を支援する人材の養成 　　地域の障害児通所支援事業所、保育所、放課後児童クラブ及び学校等において医療的ケア児等への支援に従事できる者を養成するための研修や、医療的ケア児等の支援を総合調整する者（以下「コーディネーター」という。）を養成するための研修を実施する。 （２）協議の場の設置 　　地域において医療的ケア児等の支援に携わる保健、医療、福祉、教育等の各分野の関係機関及び当事者団体等から構成される協議の場を設置する。協議の場では、現状把握・分析、連絡調整、支援内容の協議等、地域全体の医療的ケア児等の支援に関する課題と対応策の検討等を行う。 都道府県・指定都市 【支援者・コーディネーター】 障害児相談支援事業所等の職員等に対する研修を行い、医療的ケア児等を支援する者の育成の推進を行う 協議の場の設置 ・現状把握・分析 ・支援の連携　・資源の開拓 ・地域住民への情報提供　など 育成 育成 保健 センター 相談支援事業所 特別支援学校 ・学校 児童発達支援 センター等 障害福祉 サービス 事業所 コーディネーター 障害児 入所施設 訪問看護 ステーション 救命救急センター・ 小児専門病院 小児科診療所 ・在宅療養支援 診療所 地域中核病院 ・地域小児科センター 平成30年度主任相談支援専門員養成研修 出典：厚生労働省

12. 居宅訪問により児童発達支援を提供するサービスの創設居宅訪問により児童発達支援を提供するサービスの創設 ○　障害児支援については、一般的には複数の児童が集まる通所による支援が成長にとって望ましいと考えられるため、これまで通所支援の充実を図ってきたが、現状では、重度の障害等のために外出が著しく困難な障害児に発達支援を受ける機会が提供されていない。 ○　このため、重度の障害等の状態にある障害児であって、障害児通所支援を利用するために外出することが著しく困難な障害児に発達支援が提供できるよう、障害児の居宅を訪問して発達支援を行うサービスを新たに創設する（「居宅訪問型児童発達支援」）。 訪問教育 対象者 ○　重症心身障害児などの重度の障害児等であって、児童発達支援等の障害児通所支援を受けるために外出することが著しく困難な障害児 児童発達支援センター　等 居宅訪問型保育 居宅訪問型 児童発達支援（新設） 支援内容 訪問診療・訪問看護 ○　障害児の居宅を訪問し、日常生活における基本的な動作の指導、知識技能の付与等の支援を実施 【具体的な支援内容の例】 　　・手先の感覚と脳の認識のずれを埋めるための活動 　　・絵カードや写真を利用した言葉の理解のための活動 居宅 ・在宅の障害児の発達支援の機会の確保 ・訪問支援から通所支援への社会生活の移行を推進 平成30年度主任相談支援専門員養成研修 出典：厚生労働省

13. 保育所等訪問支援の支援対象の拡大 ○　乳児院や児童養護施設の入所者に占める障害児の割合は３割程度となっており、職員による支援に加えて、発達支援に関する専門的な支援が求められている。（乳児院：28.2％、児童養護施設：28.5％／平成24年度） ○　このため、保育所等訪問支援の対象を乳児院や児童養護施設に入所している障害児に拡大し、障害児本人に対して他の児童との集団生活への適応のための専門的な支援を行うとともに、当該施設の職員に対して障害児の特性に応じた支援内容や関わり方についての助言等を行うことができることとする。 対象者の拡大 訪問先 ○　乳児院、児童養護施設に入所している障害児を対象者として追加 ※現在の対象者は、以下の施設に通う障害児 　　　・保育所、幼稚園、小学校　等 　　　・その他児童が集団生活を営む施設として、地方自治体が認めるもの 　　　　（例：放課後児童クラブ） 保育所・幼稚園 保育所等訪問支援 放課後児童クラブ 小学校 児童発達支援 センター等 支援内容 訪問対象の拡大 ○　児童が集団生活を営む施設を訪問し、他の児童との集団生活への適応のための専門的な支援等を行う。 ①障害児本人に対する支援（集団生活適応のための訓練等） ②訪問先施設のスタッフに対する支援（支援方法等の指導等） 集団生活への適応のための支援等 改正後 乳児院 児童養護施設 平成30年度主任相談支援専門員養成研修 出典：厚生労働省

14. 発達障害専門医療機関ネットワーク構築事業 平成29年１月に総務省から「発達障害者支援に関する行政評価・監視結果に基づく勧告」がなされたが、発達障害の専門的医療機関が少ないという指摘があり、専門的医療機関の確保が急務となっている。 　これを踏まえ、平成30年度予算において発達障害の診療・支援ができる医師の養成を行うための実地研修等を実施し、専門的医療機関の確保を図る。 ＜事業イメージ＞ 研修 委託可 指定 地域の拠点となる医療機関 （高度な専門性） 紹介 都道府県・指定都市 相談 拠点となる医療機関以外の専門性を有する病院（ex.子ども、思春期、成人期等の分野） 実地研修 （診察へ陪席） ①医療機関の研修実施のコーディネート ②医療機関同士の研修会実施 ③当事者・家族に対して適切な医療機関の紹介 発達障害児者とその家族 診療・支援 地域の専門病院、診療所 　　　（かかりつけ医含む） 相談 ○ ○ 病 院 発達障害支援のコーディネーター ※医療機関によっては、かかりつけ医等発達障害対応力向上研修も併せて受講 出典：厚生労働省 平成30年度主任相談支援専門員養成研修

15. 高齢障害者の介護保険サービスの円滑な利用 ○　障害福祉サ―ビスに相当するサービスが介護保険法にある場合は、介護保険サービスの利用が優先されることになっている。高齢障害者が介護保険サービスを利用する場合、障害福祉制度と介護保険制度の利用者負担上限が異なるために利用者負担（１割）が新たに生じることや、これまで利用していた障害福祉サービス事業所とは別の介護保険事業所を利用することになる場合があることといった課題が指摘されている。 ○　このため、65歳に至るまで相当の長期間にわたり障害福祉サービスを利用していた一定の高齢障害者に対し、介護保険サービスの利用者負担が軽減されるよう障害福祉制度により利用者負担を軽減（償還）する仕組みを設け、障害福祉サービス事業所が介護保険事業所になりやすくする等の見直しを行い、介護保険サービスの円滑な利用を促進する。 具体的内容 65歳以上 ※介護保険が優先 65歳未満 ○　一定の高齢障害者に対し、一般高齢者との公平性を踏まえ、介護保険サービスの利用者負担を軽減（償還）できる仕組みを設ける。 【対象者】 ・　65歳に至るまで相当の長期間にわたり障害福祉 　サービスを受けていた障害者 ・　障害福祉サービスに相当する介護保険サービス 　を利用する場合 ・　一定程度以上の障害支援区分 ・　低所得者 　（具体的な要件は、今後政令で定める。） ※　この他、障害福祉サービス事業所が介護保険 　事業所になりやすくする等の見直しを行い、介 　護保険サービスの円滑な利用を促進する。 介護保険事業所 障害福祉サービス事業所 現行 ［利用者負担］ 　１割 介護保険事業所になりやすくする等の仕組み ［利用者負担］ 　ゼロ　（低所得者） 障害福祉サービス事業所 かつ 介護保険事業所 改正後 介護保険サービスの 円滑な利用を促進 ［利用者負担］ 　１割 一定の高齢障害者に対し 利用者負担を軽減（償還） 平成30年度主任相談支援専門員養成研修 出典：厚生労働省

16. 重度訪問介護の訪問先の拡大 ○　四肢の麻痺及び寝たきりの状態にある者等の最重度の障害者が医療機関に入院した時には、重度訪問介護の支援が受けられなくなることから以下のような事例があるとの指摘がある。 ・体位交換などについて特殊な介護が必要な者に適切な方法が取られにくくなることにより苦痛が生じてしまう ・行動上著しい困難を有する者について、本人の障害特性に応じた支援が行われないことにより、強い不安や恐怖等による混乱（パニック）を起こし、自傷行為等に至ってしまう ○　このため、最重度の障害者であって重度訪問介護を利用している者に対し、入院中の医療機関においても、利用者の状態などを熟知しているヘルパーを引き続き利用し、そのニーズを的確に医療従事者に伝達する等の支援を行うことができることとする。 訪問先拡大の対象者 医療機関 （入院） 現行の訪問先 ○　日常的に重度訪問介護を利用している最重度の障害者であって、医療機関に入院した者 ※障害支援区分６の者を対象とする予定 ※通院については現行制度の移動中の支援として、既に対応 重度訪問介護事業所 居宅 利用者にあった体位交換等が取られなくなる ⇒体調の悪化 医療機関における重度訪問 介護の利用を可能へ 訪問先での支援内容 ○　利用者ごとに異なる特殊な介護方法（例：体位交換）について、医療従事者などに的確に伝達し、適切な対応につなげる。 ○　強い不安や恐怖等による混乱（パニック）を防ぐための本人に合った環境や生活習慣を医療従事者に伝達し、病室等の環境調整や対応の改善につなげる。 改正後の訪問先 医療機関 （入院） 重度訪問介護事業所 居宅 平成30年度主任相談支援専門員養成研修 出典：厚生労働省

17. 共生型ｻｰﾋﾞｽの基準の設定 ○　介護保険サービスの指定を受けた事業所であれば、基本的に障害福祉（共生型）の指定を受けられるよう、障害福祉の居宅介護、生活介護、短期入所等の指定を受ける場合の基準の特例を設ける。 見直し後 見直し前 ○介護サービス事業所が共生型障害福祉サービスの指定を受ける場合（障害報酬） 近隣の通所介護事業所が共生型生活介護になることで、身近な場所でのサービスが可能に。 山間地域など近くに事業所がない場合、遠方の事業所までの通所が必要。 介護保険 通所介護 ＋ 共生型 生活介護 介護保険 通所介護 障害福祉 生活介護 自宅 障害福祉 生活介護 自宅 ○障害福祉サービス事業所が共生型介護サービスの指定を受ける場合（介護報酬） 見直し後 見直し前 65歳 65歳を境に、なじみのある事業所から介護サービス事業所へ移行する可能性。 なじみのある事業所が共生型サービスになることで、65歳以降も引き続き通所。 介護保険通所介護 65歳 障害福祉 生活介護 介護保険通所介護 障害福祉生活介護 障害福祉生活介護 ＋ 共生型通所介護 障害福祉 生活介護 出典：厚生労働省 平成30年度主任相談支援専門員養成研修

18. 地域移行支援の対象拡大について 地域生活への移行のために支援を必要とする者を広く地域移行支援の対象とする観点から、現行の障害者支援施設等に入所している障害者又は精神科病院に入院している精神障害者に加えて、その他の地域における生活に移行するために重点的な支援を必要とする者であって厚生労働省令で定めるものを追加。　　　　　　　　　　　　　　　　【平成２６年４月１日施行】 保護施設、矯正施設等を退所する障害者などに対象拡大 1．基本的な考え方に関すること ○　重点的な支援を行うことで地域生活に円滑に移行できることが期待される者として、 ①　入所期間の長期化や高齢化が進んでいる保護施設に入所している障害者、 ②　退所後の住居を確保し、円滑に福祉サービス等につなげることで再犯防止が期待される矯正施設等に入所している障害者 を新たに地域移行支援の対象とする。 ２．保護施設に入所している障害者に関すること ○　保護施設のうち、「身体上又は精神上の理由」が入所の要件となっている「救護施設」及び「更生施設」に入所している障 害者を地域移行支援の対象とする。 ３．矯正施設等に入所している障害者に関すること ○対象とする矯正施設の種類は、刑事施設（刑務所、少年刑務所及び拘置所）及び少年院とする。 ○対象とする障害者は、矯正施設の長が施設外で処遇を行うことを認め、地域相談支援事業者によって障害福祉サービス の体験利用や体験宿泊などを実施することが可能な者に限定する。 ※「矯正施設内で行う支援」（入所している障害者に対する面談、支援計画の作成、住居の確保等）は、現在も保護観察所、地域生活定 着支援センターとの連携により実施。 ※具体的には、「刑事施設又は少年院の職員の同行が可能である障害者」や、「刑事施設、少年院の長が刑事施設、少年院の職員の同 行なしでの外出又は外泊を許可した障害者」が想定されるが、具体的な対象施設、対象者の範囲等については関係省庁等とも検討中。 ○また、矯正施設を出所した障害者は、出所後の一定期間、更生保護施設等を利用するケースが少なくないことから、更生 保護施設等に入所した障害者についても支援の対象とする。 出典：厚生労働省 平成30年度主任相談支援専門員養成研修

19. 施設入所者等の地域生活の体験に関する仕組み施設入所者等の地域生活の体験に関する仕組み 施設入所者等の地域生活への移行を円滑に進めるためには、地域での生活に徐々に慣れていくことが重要であると考えられることから、入所・入院中の段階から宿泊等の地域生活の体験ができるようグループホーム等の体験入居や体験宿泊、障害福祉サービスの体験利用を 促進。また、グループホームの体験入居については、家族と同居しながら自宅で生活する障害者も利用可能。 グループホーム の体験入居 グループホーム の体験入居 自宅 グループホーム 精神科病院等 地域生活へ移行 入所施設 （生活介護等） 地域移行支援 （体験宿泊） 体験宿泊の場 地域移行支援 （体験利用） 地域移行支援事業所 障害福祉サービス事業所 出典：厚生労働省（一部改変） 平成30年度主任相談支援専門員養成研修

20. 就労定着に向けた支援を行う新たなサービス（就労定着支援）の創設就労定着に向けた支援を行う新たなサービス（就労定着支援）の創設 ○　就労移行支援等を利用し、一般就労に移行する障害者が増加している中で、今後、在職障害者の就労に伴う生活上の支援ニーズはより一層多様化かつ増大するものと考えられる。 ○　このため、就労に伴う生活面の課題に対応できるよう、事業所・家族との連絡調整等の支援を一定の期間にわたり行うサービスを新たに創設する（「就労定着支援」）。 対象者 支援内容 ○　就労移行支援等の利用を経て一般就労へ移行した障害者で、就労に伴う環境変化により生活面の課題が生じている者 ○　障害者との相談を通じて生活面の課題を把握するとともに、企業や関係機関等との連絡調整やそれに伴う課題解決に向けて必要となる支援を実施。 ○　具体的には、企業・自宅等への訪問や障害者の来所により、生活リズム、家計や体調の管理などに関する課題解決に向けて、必要な連絡調整や指導・助言等の支援を実施。 関係機関 ・遅刻や欠勤の増加 ・業務中の居眠り ・身だしなみの乱れ ・薬の飲み忘れ 就労に伴い生じている生活面の課題 就労移行支援事業所等 ⇒生活リズム、体調の管理、給料の浪費等 働く障害者 企業等 一般就労へ移行 ②連絡調整 ③必要な支援 ①相談による 　課題把握 ・　障害者就業・生活支援センター ・　医療機関 ・　社会福祉協議会　　等 就労定着支援 事業所 ②連絡調整 平成30年度主任相談支援専門員養成研修 出典：厚生労働省

21. 成年後見を利用者がメリットを実感できる制度・運用の改善成年後見を利用者がメリットを実感できる制度・運用の改善 利用促進委員会での御指摘 ○　医師や裁判所には，本人の生活状況をきちんと理解した上で本人の能力について判断してほしい。 ○　認知症や知的障害の特性を理解し，本人の意思を十分に汲み取ることのできる支援者が必要である。 目指すべき運用（イメージ） 現　状 診断のためにもっと情報が欲しい･･･ ？ 病院 病院 支援 本人 本人 何の支援が必要かよく分からない･･･ 地域連携 ネットワーク • 本人の生活状況等に関する情報が伝わり，必要な支援が受けられる 支援のミスマッチが生じがち 裁判所 裁判所 今後の検討課題 • ○　本人の生活状況等に関する情報が，医師・裁判所に伝わるよう関係機関による支援の在り方の検討 • ○　本人の生活状況等を踏まえた診断内容について分かりやすく記載できる診断書の在り方の検討 出典：厚生労働省 平成30年度主任相談支援専門員養成研修

22. 社会福祉法人等による法人後見の取組 成年後見制度利用促進委員会意見（平成２９年１月）抜粋 ○　若年期からの制度利用が想定され、その特性も多様である障害者の場合、継続性や専門性の観点から、法人後見の活用が有用である場合もあり、後見監督等による利益相反等への対応を含めた透明性の確保を前提に、その活用を図っていくことが考えられる。 ○　社会福祉法人においては、地域の様々なニーズを把握し、これらのニーズに対応していく中で、地域における公益的な取組の一つとして、低所得の高齢者・障害者に対して自ら成年後見を実施することも含め、その普及に向けた取組を実施することが期待される。 後見監督人 後見等開始の審判 の申立て ・本人　・配偶者 ・四親等以内の親族 ・市区町村長 利益相反行為（民法） 第八百六十条 　第八百二十六条の規定は、後見人について準用する。ただし、 後見監督人がある場合は、この限りでない。 （下線は「利益相反行為」を指す）　 後見監督人の選任 ※申立人等の請求又は裁判所の職権で必要に応じて選任 家庭裁判所 監督 法人後見の実施体制 成年後見人等 （法人後見）の選任 補助・保佐・後見開始の審判 法人後見チーム ※継続性・専門性 参加 ○透明性の確保の例 　　法人外部の専門職の参加 　　（助言・チェック等） 　　（例） 　　　・法律関係者 　　　・医療関係者 　　　・会計関係者 　　　・福祉関係者　等 法人のサービス利用者 及び、それ以外の障害者等 財産管理 身上配慮 出典：厚生労働省 平成30年度主任相談支援専門員養成研修

23. 成年後見制度における 地域連携ネットワークのイメージ 協議会 弁護士会・司法書士会 ・社会福祉士会等 地域包括支援センター チーム チーム 民間団体・ＮＰＯ等 社会福祉協議会 障害福祉サービス事業者 介護 サービス事業者 本人 　　（認知症高齢者） 本人 　（障害者） 後見人等 後見人等 相談支援専門員 ケアマネジャー 医療・福祉関係団体 医療機関 医療機関 民生委員・自治会等 地域関係団体 金融機関 連携・支援 市町村 都道府県 家庭裁判所 中核機関 • ≪地域連携ネットワークの役割≫ • 権利擁護支援の必要な人の発見・支援 • 早期の段階からの相談・対応体制の整備 • 意思決定支援・身上保護を重視した成年後見制度の運用に資する支援体制の構築 • ≪地域連携ネットワークの機能≫ • ・広報機能、相談機能、利用促進機能、後見人支援機能、不正防止効果 直営又は委託 ・相談対応 ・チームの支援 ・協議会の開催 ・家裁との連携 ・後見人受任者調整等の支援　等 出典：厚生労働省 平成30年度主任相談支援専門員養成研修

24. 生活困窮者自立支援制度と障害保健福祉施策との連携（平成27年3月27日　社会・援護局　地域福祉課長、障害保健福祉部　企画課長、障害福祉課長、精神・障害保健課長　連名通知）生活困窮者自立支援制度と障害保健福祉施策との連携（平成27年3月27日　社会・援護局　地域福祉課長、障害保健福祉部　企画課長、障害福祉課長、精神・障害保健課長　連名通知） 生活困窮に陥る背景や要因 失業など就労に関する課題のほか、障害・疾病、ＤＶ・虐待を受けた経験、家族の保育や介護など、本人の心身の状 況、生活歴、ライフステージにより様々であり、生活困窮者（世帯）は複合的な課題を抱えており、それぞれの施策では対 応できない、制度の狭間の問題などが顕在化 生活困窮者自立支援制度では、世帯の抱える課題を包括的に支援 たとえば・・・・ 　○生活に困窮している障害のある可能性が疑われる子供を持つ母子世帯の場合には、生活困窮者自立支援制度の自立 　　相談支援機関と障害保健福祉施策の相談支援機関が相互に連携し、それぞれが必要な支援につなげることが重要。　　　　 　　　　・子供には、障害保健福祉施策の利用支援　　　　　　　　　　　　　 　　　　・母親には、ハローワークとの一体的支援又は、就労準備支援事業、家計相談支援事業の活用　　など （生活困窮者自立支援制度） 自立相談支援機関（※） （障害保健福祉施策） 相談支援機関 支援調整会議 （生活困窮者の具体的な支援内容の検討等を行うための会議） ・個別支援会議 相互間の連携 既存の体制や枠組みを活用することが効率的 （※）福祉事務所設置自治体が直営 　　　　又は委託で設置 　　加えて、障害者の就労支援を担ってきた法人が、その人材や利用者の特性を理解した就労支援 のノウハウを活かして、生活困窮者の就労支援に積極的に参画（認定就労訓練事業）していくことが求められている。 出典：厚生労働省 平成30年度主任相談支援専門員養成研修

25. 地域における「縦横連携」のイメージ 関係者間の共通理解・情報共有 →　途切れない支援の調整 ケアマネ 　　　支援 本人　 　　（家族 居住 支援 医療 老人保健 介護保険 地域生活 移行支援 施設・病院 高齢期 本人 　　（家族） 本人 　　（家族） 計画相談 　　　支援 本人　 　　（家族 制度移行 就労 支援 医療 地域保健 障害福祉 職場・地域生活 移行支援 施設・病院 成年期 卒業 本人　・ 　　　家族 障害児 相談支援 社会的 養　護 医療 学校保健 障害児 支　援 　　　　　　　学校等 後方支援 移行支援 学齢期 特別支援学校 本人　・ 　　　家族 入学 障害児 相談支援 社会的 養　護 医療 母子保健 障害児 支　援 保育所等 移行支援 後方支援 障害児施設 乳幼児期 厚労省資料を島村氏が改変 平成30年度主任相談支援専門員養成研修

26. 最初は医療・保健・福祉・介護のサービスの中での暮らしかも・・・最初は医療・保健・福祉・介護のサービスの中での暮らしかも・・・ 　　　生活をしていく中で地域の中で地域の人に支えられた暮らしの実現に 望んでいる暮らし 相談支援や福祉サービス等の 　　　　支援する人や資源 あったらいいな♪こんな資源や支援の形 想い 生活の質の向上 ニーズ インフォーマルな支援や資源 今の暮らし 望んでいる暮らしの実現のために誰と連携するのか？その仕掛けをどう創るのか？ 平成30年度主任相談支援専門員養成研修

27. 障害保健福祉圏域 医療 基本圏域 住まい 障害福祉・介護 様々な相談窓口 日常生活圏域 社会参加（就労）、地域の支えあい、教育 平成30年度主任相談支援専門員養成研修

28. 多職種協働をするのは・・・ • 医療・保健・福祉・介護・教育・労働・司法・行政 • 商業・工業・農業などの産業 • 地域住民　　　　　　　　　　　　　　　　　など　 地域にある“あらゆる人・物・場所”が対象 平成30年度主任相談支援専門員養成研修

29. なぜ多職種協働は必要か？ ひとりの当事者の支援をしているから協働はあたりまえ 　事業所で・・・学校で・・・家庭で・・・ 　　　　　　　　生活が変わるわけではない 　　　　　　　　　人が変わるわけではない 　　　とてもシンプルな話です！情報を共有し、 　　　一緒に実践知を出し合い、役割分担をし、 利用者中心にともに喜べる関係を創ればよいのです。 平成30年度主任相談支援専門員養成研修

30. なぜ多職種協働に困難さを感じるのか？ • 相手のことを知らない？ 　　　　　　　　　知ろうとしていない？ • 相談支援専門員自身が 　　自分のことを解かっていない？ 　　　　伝えられていない？　PRできていない？ 　　　　（仕事の内容もできることも得意分野も・・・） ここが課題 意外と知られていない・・・ 　相談支援専門員という名称や仕事内容 　（どこにいるの？　何をしてくれる人？） 平成30年度主任相談支援専門員養成研修

31. なぜ多職種協働に困難さを感じるのか？ 相談支援専門員自体も基礎資格としては 　　　　　多様な文化をもっている・・・ • 職種による違い 　　歴史・文化・教育背景・アイデンティティ 　　大切にしている倫理・価値観など・・・ 言語の違いや表現の違いもある・・・ • 法人による違い 　　理念・目的・目標・実践・大切にすること 　　　　　　　　　　　　　人材育成ビジョンなど・・・ 同じ言葉を使っていても意味合いが違う場合も多い それぞれの分野に独特の世界観がある 平成30年度主任相談支援専門員養成研修

32. 演習　 　　１．連携実践事例報告 　２．セッション1 　　　　　介護との連携について考えよう 　３．セッション2 　　　　　医療・教育・雇用・司法等との連携の中から 　　　　　ひとつ選んで考えよう 平成30年度主任相談支援専門員養成研修

33. 演習　　～ケアマネとの連携実践例～ 男性　統合失調症 　人とのつながりが難しく少しづつ　　移行準備を始めた事例　　要介護１・障害支援区分４ 統合失調症で通院治療中　身寄りは誰もおらず天涯孤独単身生活 　　　⇒一番信頼していたのが相談支援専門員 　　　⇒60歳頃から移行に向けて、相談支援で検討(信頼できる人を増やすために） 　　　⇒相談支援専門員の複数体制（指定特定相談支援事業所と基幹相談支援センターの相談支援専門員） 　　　⇒劣悪な環境での生活改善に向けて何度もヘルパー導入を提案するが拒否 　　　⇒身体的な訴えの増加に伴い訪問看護の導入 　　　⇒訪問看護師と一緒に掃除等を実施（ヘルパー導入に向けてのイメージづくり） 　　　⇒ヘルパー導入（介護保険になっても利用できる事業所を選定） 　　　⇒64歳仮調査　⇒介護保険導入に向けての準備 　　　⇒介護保険でのサービス開始・福祉サービスとして地域定着支援を継続 　　　　　　　　　（介護支援専門員の選定は相談支援専門員のネットワークから） 　　⇒個別支援会議ではケアマネのよいところを表現しながら、相談支援専門員の声掛けの仕方や関わり方を 　　　見てもらう（認定調査も同行する） 　　⇒定着支援でケアマネが関わるときには同行（約半年） ポイントは・・・ 　介護保険移行を視野に関わる人を少しづつ増やしていく サービスについて具体的に理解できるように支援 　本人にとってのなじみの人がいる事業所の設定 ケアマネと同行訪問し関わり方の実際を複数回見てもらう 専門的に支援ができる支援者をプラスし安心感を与える 平成30年度主任相談支援専門員養成研修

34. 演習 各グループ（6人程度）で他職種と連携するにあたり、主任相談支援専門員としてすべきことを考えていただきます。 〔セッション１〕 • 介護との連携について・・・ 　　介護保険への移行時または世帯支援等においてケアマネと連 携する場面を想定して考えてみましょう。 １．連携で困っている点・理想とする形をあげてみよう（15分） (自分が困っていることでも相談されて解決できないことでも) ２．困っている点をどのようにすれば乗り越えられるか？ 　　主任相談支援専門員として工夫すべきことを考えてみよう （25分） 平成30年度主任相談支援専門員養成研修

35. ワークシート 困っていること 理想の形 主任相談支援専門員として工夫すべきこと 平成30年度主任相談支援専門員養成研修

36. 演習 各グループで他職種と連携するにあたり、主任相談支援専門員 　としてすべきことを考えていただきます。 〔セッション２〕 • 医療・教育・雇用・司法等との連携について・・・ひとつ選んで 　　考えてみましょう １．連携で困っている点・理想とする形をあげてみよう（15分） (自分が困っていることでも相談されて解決できないことでも) ２．困っている点をどのようにすれば乗り越えられるか？ 　　主任相談支援専門員として工夫すべきことを考えてみよう 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（25分） 平成30年度主任相談支援専門員養成研修

37. ワークシート 困っていること 理想の形 主任相談支援専門員として工夫すべきこと 平成30年度主任相談支援専門員養成研修

38. 多職種との連携のポイント 平成30年度主任相談支援専門員養成研修

39. 医療との連携 • 医療従事者のつぶやき 　「相談支援って何してくれるの？ 　　　　　　　　患者さんに会いに来たら調子悪くするし・・・」 　「指定特定だの･･指定一般だの何回聞いてもわからない」 　「いつ電話しても電話がつながらない。たまに繋がっても担当者がいない。 　　　折り返して来たらこっちが忙しいときで話せないし・・・」 　「いろいろやってくれるけど、わが街に何人くらいいるの？」 　「忙しいってばっかり言うけどひとりの相談支援専門員さんって何人くらい 　　　　　　　　ひとりが担当しているの。担当の人じゃないと全くわからないの」 　「何を頼んだらいいのかわからない」 平成30年度主任相談支援専門員養成研修

40. 医療との連携 • 相談支援専門員のつぶやき 　「電話しても誰につないでもらえばいいのかわからない。ずっと待たされる。 　　　　　　出たと思ったらまた変わる。都度同じ説明しないといけないんだよ」 「主治医に確認します・・・ばっかり。全部医師に確認しないとだめなの？」 「入院中なのに家族が居ないからって他科受診に同行してくださいって 言われた。自分の仕事なのかなぁ。しかも当たり前みたいに言われたよ」 「医療観察法病棟の人の退院カンファレンスで病状とか聞いたら、そのことは、 　医療と医療で情報共有しますから、住居探しだけ手伝ってくださいって･･･ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　状況も分からないのに家だけ探せないよね」 「介護保険に移行する年齢なのに介護認定受けずに退院・・・ヘルパー入れて 欲しいって言われても困るよ」 平成30年度主任相談支援専門員養成研修

41. お互いのつぶやきからみえること • お互いの業務内容も業務時間も体制も理解していないということです • 日ごろ使わなければ、名称が分からないことは当たり前です • お互いがわからない・・・では何も進みません • 丁寧かつ複数回の説明が必要です • パンフレットなどがあればよいかもしれません • わからないことをわかったふりでやり過ごさないようにしましょう しかし・・・ なので・・・ 平成30年度主任相談支援専門員養成研修

42. 医療機関の特徴（一部） • 大なり小なりヒエラルキーが存在します 　　　　つまり決定権が現場の人に無いことが多いのは事実です • また、ひとりひとりは良いと思っても集団になるとだめなことも起こってきます 　　　　なので・・・聞きたいことはあらかじめ伝えておいていつまでに返事が 欲しいか伝えておきましょう • 医療機関外のことは情報が少ないのは事実です • また、多職種が存在しているがゆえに情報共有ができていないことが 　ありますし情報が客観的に伝わっていないこともあります 　　　なので・・・持っている情報は丁寧に伝えましょう。 　　　　　　好意的に少し無理してやってしまうとずっとできると思われがちです。 　　　　　　　　できることとできないことははっきり伝えましょう 平成30年度主任相談支援専門員養成研修

43. コメディカルとの連携 精神保健福祉士の役割と連携ポイント 　福祉制度について・地域資源について知っていることを情報提供し調整しつなぐことが 　主な業務です。患者の人権を守るという意識を持っています。 　医療機関の中では一番相談支援専門員と共通言語があります。 　役割分担を明確にして医療の中ですることと地域ですることを分けましょう。 作業療法士の役割と連携ポイント GoodPOINT　を見つけるのは得意なので、生活上の工夫をできることから検討します 　地域での暮らしを見据えて生活するなかでできる機能訓練等も工夫してくれます。 　生活リハビリや住宅改修などの相談にのってもらいましょう。 　　　　　連携するには・・・ まずは、何が得意かを聞いてみましょう・・・ 　　　　　　　次に、相談支援専門員の得意なことを伝えましょう・・・ 　　　　　　　そしてお互いに力を合わせてすることと それぞれが責任をもってすることを実践して共有しましょう 平成30年度主任相談支援専門員養成研修

44. 主治医との連携 　緊急時や困った時・対応困難時などは、 主治医に連絡をすることがあたりまえ 起きている状況の報告はもちろんそこに隠された気持ち 　　　　　　　　　　　　　　　　　客観的な判断も伝えましょう 　　事象がおさまった時の報告を忘れずに・・・ 　　　　　よかったことやうれしかったことの報告もすることで 　　　　　　　　　　　　　　　　　　関係性や絆は深まります 　　　　　　　医師も孤独であり、治療には責任を感じています 　　　　　　　支えあえる仲間だと意識することや優しい声かけが 　　　　　　　　　　　　　　　　　関係性を強くします 平成30年度主任相談支援専門員養成研修

45. 外来看護師や地域連携室看護師との連携 医療機関の窓口になっている人たちです 主治医との橋渡しもしてくれます 報告・連絡・相談を密にしましょう 担当制で動いていることが多いので誰に連絡すればよいかをケースごとに聞いておくとスムーズです 顔の見える関係でいることが重要 　　　“困ったときに顔が浮かぶ”存在に・・・ 平成30年度主任相談支援専門員養成研修

46. 病棟看護師との連携 担当制で動いていることが多いです 24時間365日患者の傍にいてチームで看護しています 患者さんのことを大切の思っているがゆえに抱え込んでしまうこともあります 情報共有をするときには病棟で誰に連絡すればよいかの優先順位を3人程度聞いておくとよいでしょう 退院を見据えて課題となっていることについて情報提供しておくと一緒に考えてくれます 専門用語を使いやすいので、わからないときには率直に聞くと教えてくれます　（専門用語を使っていることに気づいていないだけです） 調子が悪いときのサインやかかわり方についてはよく知っています 元気になった患者さんの事を知らせることで関係が深まります 一人のケースでうまくいくと次のケースのハードルは下がります 平成30年度主任相談支援専門員養成研修

47. 介護との連携の場面 • 65歳で障害福祉サービスから介護サービスに変わるとき →スムーズな移行のために移行システムを作りましょう 　→相談支援専門員は関わったときから65歳も見据えた 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　自律支援を心がけましょう →共生型ｻｰﾋﾞｽ等の利用も視野に入れましょう →お互いのサービスについて理解を深めましょう • ケアマネが関わっている家に障害を持った人がいて、高齢者が障がい者を支えていた場合 →主任相談支援専門員にはこのような相談が舞い込むことが 考えられますので、同行訪問をしながらできることを考えた りアドバイスしたりしましょう 平成30年度主任相談支援専門員養成研修

48. 連携事例 母90歳代認知症　　一人息子64歳統合失調症のふたり暮らし 母の認知症が悪化し家が片付かなくなりごみ屋敷になってきた。 ケアマネが息子にハウスクリーニングを提案、一旦は了解するが後日断りの連絡があり。ヘルパーを導入しようとしても拒否。家のあちこちに糞尿が散乱し、衛生上も良くない状態となる。 ケアマネから主任相談支援専門員に「息子を説得して欲しい。息子へのかかわり方が分からない」と相談があった。息子は元教師、頑固で人の意見は聞かない性格。統合失調症で話すことは支離滅裂。金銭的には裕福な家庭。 同行訪問し、息子との関係作り→一人では何もできないことが判明→一緒に片づけを提案→ハウスクリーニングまでの段取りをケアマネにしてもらいながら息子との関係作り→相談支援専門員が障害のある息子に関わることでケ アマネは母親の支援体制を作ることができた→息子が65歳になったときには ケアマネを受けてもらえた。 平成30年度主任相談支援専門員養成研修

49. 介護との連携のポイント • 障害福祉サービスと介護サービスのｻｰﾋﾞｽ名の違いやサービス内容・単価の違いについて学びあう機会をもつ • 相談支援専門員ができることとケアマネができることの違いについて学びあう機会をもつ • お互いに相談できる関係作り • 得意としていることをお互いに知り合う • 一緒に事例検討等でケースを通じて学びあう場を作る • 基幹相談支援センターと包括支援センターで情報交換の場を持つ • 移行事例では介護保険に移行するまでに準備しておくことについて相談支援専門員が準備ができるようにする • 多問題家族については一緒に考える場を持つ 平成30年度主任相談支援専門員養成研修

50. 教育との連携のポイント • 教育計画とｻｰﾋﾞｽ等利用計画・個別支援計画をお互いに共有できる仕組みづくり • お互いのわからない言語について聞ける関係作り • 校長会で相談支援について知ってもらう機会を持つ • 価値観の違いについて相談支援専門員と教員との間で話し合う場を作る • 相談支援専門員が担任と話し合う場を作れるようなシステムや職員会議に参加できるシステムを協議会で作る • 本人家族と教員と相談支援で話し合う（教育現場では教員等支援者中心になりやすい） • 卒業後の知識が少ないので情報提供をする • 地域生活を意識した発想（暮らしの意識）の提案 • 暮らしの情報を教員に伝える • 家で個別支援会議を実施することを意識する • 権限がない立場で相談支援専門員が関わることでつなぎの役割を担う 平成30年度主任相談支援専門員養成研修