Новости в мини-инвазивната хирургия

1. ПУБЛИЧНА АКАДЕМИЧНА ЛЕКЦИЯ Новости в мини-инвазивната хирургия Проф д-р Валентин Игнатов, дм

2. Определение: • Хирургия с минимален достъп (мини-инвазивна хирургия) означава извършване на хирургични интервенции, при които: • чрез минимална травма на тъканите и телесните обвивки • се достига до съответния орган или патологичен процес при запазване на възможностите за радикално хирургично лечение.

3. Мини-инвазивната хирургия редуцира травмата чрез: • намаляване на оперативната рана, типична за класическия подход, • извършване на комплексни хирургични манипулации в рамките на затворена физиологична среда.

4. Това могат да бъдатманипулации извършвани в: • коремната кухина • гръдната кухина, • перикардната кухина; • подкожни, • междуфасциални, • междумускулни пространства • кухи коремни органи. • Buess въвежда термина ендоскопска хирургия.

5. Безспорни предимства за болния са: • Бърз възстановителен период на физическата активност • Скъсен болничен престой • По-бързо възстановяване на следоперативната пареза на червата и ранно захранване • Бързо възвръщане на работоспособността • Намалена следоперативна болка • Подобрен козметичен ефект • Намаляване на себестойността на лечението

6. МЕТОДИ НА ЕНДОСКОПСКА ХИРУРГИЯ • Видео езофаго-гастро-дуоденоскопия • ERCP - ендоскопска ретроградна холангиопанкретография • Видео колоноскопия

7. Видео езофаго-гастро-дуоденоскопия • 1868г. – Kusmaulприлага първия твърд гастроскоп за оглед на стомаха • 1932г. – Schnidler иWolf конструират флексибилен гастроскоп • 1950г. – Uji конструира фотогастроскоп, с фотокамера с размери 5мм/30мм • 1958г. - Hirchowitzконструира гастродуоденоскоп със стъкловлакнеста оптика

8. Видео езофаго-гастро-дуодено скопия • Съвременните видеоскопи (Olimpus, Machilda) използват: • студена светлина, • имат различни дължина и диаметър и вкарването на вода, • промивна течност и аспирация стават автоматично. • С тях е възможна висококачествена HD фотография на стомашния лумен и прицелна биопсия. • Oптичното влакно се заменя с видео-камера която се намира на върха на ендоскопа.

9. Показани за видео-гастроскопия са всички болни със: • стомашни оплаквания и неясна диагноза, • големи калозни язви, съмнителни за малигнизация, • всяко стомашно кървене (доказване източника на кървене • извършване на хемостаза, • екстракция на чужди тела.

10. Противопоказания за гастроскопия са: Абсолютни: • Отказ на болния за извършване на процедурата • Болни в коматозни състояния, шок Относителни: • Сърдечни заболявания • Остра дихателна недостатъчност • Аневризма на аортата

11. МЕТОДОЛОГИЯ: Навлизани през устна кухина, преминаване през езофага. Чрез инсуфлиране на въздух, стомахът се раздува и лигавицата му се оглежда от кардията до пилора. При данни за неопроцеси, независимо дали са със съмнения за малигнизация, се взема прицелна биопсия и тези участъци се фотографират с помощта на фотокамерата. От лумена на стомаха се прониква в дуоденума и се оглежда състоянието на лигавицата и състоянието на bulbus duodeni.

12. Диагностична стойност на метода – референтен метод за откриване на : • Варици на хранопровода • Езофагит • Дивертикул на хранопровода • Тумори на хранопровода и стомаха • Язви на стомаха и дуоденума • Гастрити (ерозивен гастрит) • Кървене от горните отдели на ГИТ (мелена и хематемеза)

13. Терапевтична стойност: • Полипектомия • Хемостаза (Nd:YAG лазер, диатермокоагулация) • Склерозация на варици на хранопровода • Лечение на стриктури на хранопровода • Екстракция на чужди тела • Тунелизация на тумори

14. Нормален ендоскопски образ на хранопровода

15. Рефлуксен езофагит

16. Хранопровод на Barrett

17. Пептична стриктура на хранопровода

18. ДОБРОКАЧЕСТВЕНИ ТУМОРИНА ХРАНОПРОВОДА • Липоми • Невриноми • Хемангиоми и лимфангиоми • Папиломи и аденоми • Лейомиоми • Фиброми

19. ВАРИЦИ НА ХРАНОПРОВОДА

20. СИНДРОМ НА MALLORY-WEISS

21. Плоскоклетъчен Са на хранопровода

22. ПАЛИАТИВНИ ЕНДОСКОПСКИ ИНТЕРВЕНЦИИ ПРИ КАРЦИНОМ НА ХРАНОПРОВОДА Бужиране на хранопровода Биполярна каутеризация на тумора Ендоскопска лазертерапия Поставяне на пластмасова или метална протеза (стент) – метод на избор при високостепенна стеноза или езофаго-бронхиална фистула

23. Метален стент при Са на хранопровода Видове стентове

24. ЗАБОЛЯВАНИЯ НА СТОМАХА Хроничен гастрит

25. При кървене от стомашно-дуоденални язви се използва класификацията на Forrestза активността на кървенето: F1 – активно кървене F1a – артериално кървене F1b – процеждащо кървене (сълзене, капилярно) F2 – белези на състояло се кървене F2G – видим голям съд в дъното на язвата F2g – видим малък съд в дъното на язвата F2c – язва покрита с коагулум (clot - коагулум) F2d – язва с тъмно дъно (dunkler - по-тъмен) F3 – без данни за кървене

26. F1 – активно кървене F1a–артериално кървене F1b–процеждащо кървене

27. F2 – белези на състояло се кървене F2G – видим голям съд

28. F2 – белези на състояло се кървене F2g – видим малък съд

29. F2 – белези на състояло се кървене F2c-язва покрита с коагулум F2d– язва с тъмно дъно

30. F3 – без белези на състояло се кървене F3 – без данни за кървене

31. Усложнения на язвената болест: • кървенеотгорен ГИТ • обструкциянаизходанастомаха • перфорация • пенетрация (къмпанкреас)

32. ЕНДОСКОПСКА ХЕМОСТАЗА чрез ЕНДО КЛИПОВЕ

33. СТОМАШНИ ПОЛИПИ

34. Стомашен карцином

35. ERCP-ендоскопска ретроградна холангиопанкретография Mc Cune и Oi през 1968г. въвеждат метода на ендоскопската ретроградна холангиопанкрето-графия с помощта на фибродуоденоскоп. Прилагането на този метод дава възможност ясно да се разграничават интра- от екстрахепаталната холестаза.

36. МЕТОДОЛОГИЯ: ERCP се извършва под рентгенов контрол и след премедикация, болният се поставя в ляво странично положение. Анестезия на фарингса с 1% разтвор на лидокаин или дикаин. С дуоденоскоп се достига до десцендентната част на дуоденума, локализира сеampulla Vateri (най-често в медиалната страна) и се оглежда зоната около нея. За подтискане мотилитета на дуоденума и подобряване на визуализацията се дава 0,2 ml Glucagon i.v.

37. Дуоденоскоп

38. Вътрешният катетър (съдържащ контраст) се придвижва напред през латералния порт на ендоскопа и се направлява в посока към остиума на ампулата. Веднъж навлязъл в ампулата, катетърът е достатъчно да отстои на 10-15 mm, за да се инжектира контраста.

39. Чрез контролна графия се извършва т.нар. ("test shot"), като ориентир за разположението на катетъра. Ако каналът е стеснен се извършва инцизия с електрокаутер за да се преодолее стенозата. В доплълнение за да се преодолее стенозата е възможно да постави малък тубаж или стент в тази област и да стане проходима съответната зона. Изследването отнема 20-40 минути.

40. Конкременти инклавирани в papila Vateri

41. Ендоскопска сфинктеротомияс екстракция на камъни от холедоха

42. ERCP

43. Индикации за ERCP: • Конкременти в ductus choledochus • Иктер • Недиагностицирана болка в горния коремен етаж • Карцином на жлъчните пътища или панкреаса • Панкреатит Контраиндикации за прилагане на метода: • Отказ на болния • Недостатъчен опит от страна на хирурга • Остър панкреатит • Миокарден инфаркт • Данни за алергия към контрастната материя

44. Относителни контраиндикации: • Болни, които поради усложнения ще бъдат подложени на лапаротомия • Доказани псевдокисти с риск да бъдат инфектирани • Лошо контролирани кардио-пулмонални заболявания • Остатъчна бариева каша от предходни рентгенови изследвания на ГИТ

45. Диагностична стойност при: • Холедохолитиаза – конкрементите се представят като рентгеново негативни сенки • Стенозиращ папилит – рентгеновия образ се представя с конусовидно стеснение на дисталния холедох. • Карцином на жлъчните пътища – две форми: стеноза с ограничена локализация и пълно запушване или прекъсване на канала. • Малформации на жлъчната система • Тумори на черния дроб (нетипична картина)

46. При калкулоза на ductus choledichus – интраоперативна холедохоскопия за уточняване състоянието на канала и наличието на конкременти с последваща екстракция на калкули от канала.

47. Видео колоноскопия Видео сигмо– и колоноскопска апаратура представя в най-голяма степен морфологичните промени в ректума, сигмата и колона. Патологичните изменения се представят в естествен вид. Съществуват няколко системи колоноскопи имащи разлика в дебелината и дължината си съобразно предназначението им. Колоноскопите са с дължина: 90см, 130см, 160 см

48. Посредством вградените в ендоскопите канали е възможно извършване на различни манипулации: • Вземане на бипсия • Въвеждане на бримки за премахване на полипи • Лазерна-фотокоагулация, хемостаза, тунелизация. • Инфузия на лечебни субстанции

49. Колоноскопията може да се извършва пред- и интраоперативно за уточняване на диагнозата. Чрез нея може да се уточни обема на чревна резекция или да се достигне през туморния процес до неогледана “сляпа” зона, където могат да се открият други неоткрити дотогава процеси.

50. Диагностична стойност при: • Кървене от колона и ректума (ректорагия) • Колити и проктити (ХУХК, болест на Крон) • Тумори на колона и ректума • Дивертикули на колона • Хемороиди • Стенози Терапевтична стойност: • Хемостаза при кървене от колона и ректума • Полипектомия • Реканализация на стенози