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全髋关节置换术的手术指征

全髋关节置换术的手术指征. 中国人民解放军总医院骨科 王继芳. 全髋关节置换术的手术指征. NIH （ 1994 ） THR 适用于几乎所有患髋关节疾病而引起慢性不适 和显著功能障碍的病人 ” 对年轻病人并非解决髋关节疼痛的唯一手术方式 Charnley （ 1 ）适于老年病人的手术不一定适于年轻病人 （ 2 ）双侧疾患与单侧疾患不同 （ 3 ）治疗活动度良好与活动度差的髋关节炎不同 （ 4 ）体力劳动者对髋关节的要求比坐位劳动者要高. 全髋关节置换术的手术指征. 置换术前采用的准备治疗 充分的保守治疗：

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全髋关节置换术的手术指征

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Presentation Transcript

  1. 全髋关节置换术的手术指征 中国人民解放军总医院骨科 王继芳

  2. 全髋关节置换术的手术指征 NIH（1994） THR适用于几乎所有患髋关节疾病而引起慢性不适 和显著功能障碍的病人” 对年轻病人并非解决髋关节疼痛的唯一手术方式 Charnley （1）适于老年病人的手术不一定适于年轻病人 （2）双侧疾患与单侧疾患不同 （3）治疗活动度良好与活动度差的髋关节炎不同 （4）体力劳动者对髋关节的要求比坐位劳动者要高

  3. 全髋关节置换术的手术指征 置换术前采用的准备治疗 充分的保守治疗： 减轻体重 抗炎药物治疗 适当限制活动 使用手杖 更换工种

  4. 全髋关节置换的禁忌症 危险性：THA死亡率：1％～2％ 术前细致评估全身状况和衰弱程度 心、肺、肝、生殖泌尿系或代谢性疾病 高血压及血清电解质水平异常 绝对禁忌症： 髋关节或其它任何部位的活动性感染 相对禁忌症： 骨质快速破坏任何病变 神经营养性关节炎 外展肌力缺如或相对功能不足

  5. 全髋关节置换术的手术指征 髋关节具体疾病的手术问题

  6. 髋关节具体疾病的手术问题 退变性关节炎

  7. 髋关节具体疾病的手术问题 退变性关节炎（原发或继发肥大性或骨关节炎） THA最常见的适应症是治疗中的革命性进展 可继发于创伤或儿童时期的髋关节疾患 65岁以上人群约70%有骨关节炎 特点： 1、临床：患肢稍短，常并髋屈曲、外旋和内收畸形 外观短缩重，实际差1cm左右 2、影像：除髋臼外上缘外，内下方显著增生 股骨头外移，磨损重 3、病理：滑膜增生、臼缘广泛骨赘、臼、头软骨面 严重磨损、软骨下骨硬而厚和关节内游离体

  8. 髋关节具体疾病的手术问题 （特点： 4、术中：脱位困难（切骨赘） 软骨下骨硬而厚（多磨锉达骨面出血） 骨赘遮盖髋臼窝，妨碍内壁定位 髋臼窝加深，容纳臼杯 臼杯不能完全内置，外上方缺乏骨支撑 避免用骨赘支撑 臼边缘骨赘切除不足影响关节术后活动 或导致脱位或假体碰撞

  9. 髋关节具体疾病的手术问题 退变性关节炎 THA最常见的适应症 是治疗手段的革命性进展 >65岁人群约70%有OA

  10. 髋关节具体疾病的手术问题 非创伤性缺血性坏死

  11. 髋关节具体疾病的手术问题 非创伤性缺血性坏死 Chiu KY, Ng TP, Tang WM J Arthroplasty 2001 Jan;16(1):92-101 33例中国人47髋, Charnley型THA F/U 14.9Yr. 翻修率: 63%(无菌性松动) 髋臼假体存活率术后10年----86.3% 15年----27.0% 股骨假体存活率术后15年----81.3% 结论：AVNF行THA较其它病种失败率高

  12. 髋关节具体疾病的手术问题 非创伤性缺血性坏死 Taylor AH, Shannon M,(J Bone Joint Surg Br 2001 Mar) 对I II期或I V期AVNF 63 例 76个髋(H- G型THA) F/U 7.6Yr.最后一次随诊Harris评分为94+/-6.8 翻修率(F) 8.6% (A)7.1% 结论：过去文献报告采用骨水泥固定假体治疗AVNF 髋臼的松动率较高 采用无骨水泥固定髋臼, 骨水泥固定股骨假体 治疗AVNF的中期随诊结果是好的

  13. 髋关节具体疾病的手术问题 非创伤性缺血性坏死 AVNF:TRO和THA的疗效比较 Nakai T, Masuhara K,（Arch Orthop Trauma Surg 2000） 37例AVNF 年龄36岁 F/U 9年 20例TRO 17例THA 生活质量↑(例数)　　生活质量↓(例数) TRO组127 HA组　　　　　全部 5例重体力劳动恢复原工作 结论：THA提高生活质量的疗效较TRO更可靠

  14. 髋关节具体疾病的手术问题 非创伤性缺血性坏死 股骨头缺血性坏死并SLE全髋关节置换的中短期结果 Zangger P, Gladman DD,（J Rheumatol 2000 Apr;） AVNF并SLE组：19例,26次THA 对照组　　　 ：19例（年龄、性别相近，RA、OA、DDH） 手术时年龄平均为46岁，F/U4Yr.7M. 结论：AVNF并SLE中短期THA结果与其它诊断例相似 AVNF并SLE不是THA的禁忌症 处理好围手术期皮质激素的应用

  15. 髋关节具体疾病的手术问题 股骨颈骨折和不愈合

  16. 髋关节具体疾病的手术问题 股骨颈骨折和不愈合 新鲜股骨颈骨折 年龄>65岁 骨折明显移位 全身条件好 陈旧性股骨颈骨折并有疼痛 手术技术问题： 滑膜下组织反应性血管增生，出血多 以前手术所致粘连 原钉道骨硬化影响扩髓 注意有封锁活动感染

  17. 髋关节具体疾病的手术问题 髋臼骨折

  18. 髋关节具体疾病的手术问题 髋臼骨折 尽量保守或切开复位内固定 THA： 骨折愈合好，支撑髋臼假体 伴有不能修复的股骨头或颈的骨折 并有骨关节炎者 THA作为首选治疗措施 Karpos和Christie Cementless THA Bone Graft F/U 68m. 无X线松动征象，移植骨显示愈合

  19. 髋关节具体疾病的手术问题 髋臼骨折 创伤与非创伤OA的THA结果 Bellabarba C, Berger RA,（J Bone Joint Surg Am 2001 Jun） 条件： 1、髋臼骨折（OA，无OA两组） 2、骨折至THA 37个月 3、无骨水泥固定假体 4、髋臼骨折曾手术否？内固定否？ 5、手术失血量、手术时间、围手术期输液量 结论：创伤性关节炎组均比无创伤性骨关节炎组 有显著性差别

  20. 髋关节具体疾病的手术问题 类风湿性关节炎

  21. 髋关节具体疾病的手术问题 类风湿性关节炎 青年型类风湿性关节炎（Still氏病） 牛皮癣性关节炎 红斑狼疮 特点： 1、临床：全身疾病，原因不明 40岁前隐性发病，女性好发，多发关节 髋关节病属后期发病 常双侧受累，髋多见屈曲挛缩畸形 皮肤紧张、菲薄 应用激素史或下在应用激素

  22. 髋关节具体疾病的手术问题 类风湿性关节炎 特点： 3、术前评估 出现畸形：手术时间勿延长过久 延迟过久：另一些关节继发改变 造成严重固定畸形 增加手术难度 肌肉纤维化、韧带、 关节囊退变

  23. 髋关节具体疾病的手术问题 类风湿性关节炎 特点： 3、术前评估 激素应用处理：长期应用可致 肾上腺皮质萎缩和功能不全 仃用激素，给ACTH数周 围手术期可能还需激素治疗 纠正贫血

  24. 髋关节具体疾病的手术问题 类风湿性关节炎 特点： 3、术前评估 麻醉困难：颈、上肢和颞颌关节活动受限 鼻插管或弹性支气管镜 THA术前检查，61%X线片有颈 椎不稳表现(1/2无症状) (Collins, Barnes和FitzRandolph) 建议: 术前拍颈椎屈、伸位片 排除颈椎半脱位

  25. 髋关节具体疾病的手术问题 类风湿性关节炎 预后 THA大多数术后疼痛缓解，关节活动增加 因患者相对活动较少，对THA无过高的要求 透光带发生率较高(10Yr. F/U)髋臼为著 但髋活动少，大部分仍保持良好功能 存在问题：久病体弱 长期依赖激素治疗 更易发生感染

  26. 髋关节具体疾病的手术问题 类风湿性关节炎 髋臼内陷 原发：髋臼内陷症（Otto氏病），侵及双髋，女性多发 疼痛、活动受限出现较早 继发：臼杯假体内移、化脓性关节炎、髋臼中心脱位 Paget氏病、RA、强柱和骨软化病，可双侧臼内陷 特征：髋臼内陷超过髂坐骨线（Kohler氏线） 畸形发展，大粗隆可抵骨盆侧方

  27. 髋关节具体疾病的手术问题 类风湿性关节炎 髋臼内陷重建原则 （1）髋旋转中心置于解剖位，恢复正常关节生物力学关系 （2）用完整的髋臼缘支撑髋臼假体 （3）髋臼内壁骨缺损应采用植骨修复 （4）术中掌握好髋臼假体与髋臼残留缘的关系，髋中心置 于内陷髋臼外下方 （5）假体使用寿命与畸形矫正程度密切相关 髋旋转中心矫正后与原始位差10mm，松动率高达50% 髋旋转中心矫正后恢复到解剖位，松动率仅为8% （ Bayley and Gates)

  28. 髋关节具体疾病的手术问题 强直性脊柱炎

  29. 髋关节具体疾病的手术问题 强直性脊柱炎 发病特点 （1）发病率：占全人口 0.01% （2）发病年龄和性别 10~30岁，F : M 10 : 1 （3）有家族史和诱发因素 （4）初发见于腰椎、骶髂、髋 膝关节

  30. 髋关节具体疾病的手术问题 强直性脊柱炎 THA 治疗340例AS的结果 Sweeney S, Gupta R,（J Rheumatol 2001 Aug;） 平均随诊　14年　　结果非常好者　85.0% 手术种类　　　年限　　　　存活率 初次　　　　　　1090% 1578% 2064% 翻修　　　　　　1073% 15 55% 20 55% 结论：年青的AS行THA，长期的存活率是优良的

  31. 髋关节具体疾病的手术问题 先天性或发育性关节半脱位或全脱位

  32. 髋关节具体疾病的手术问题 先天性或发育性关节半脱位或全脱位 手术指征 （1）年轻患者----骨盆截骨（Chiari、Salter、Steel） （2）半/全脱位，无痛者，不宜做THA 中年以后，髋疼痛可考虑THA （3）半脱位/发育不良行THA可有一定的困难 高位全脱位手术技术更难

  33. 髋关节具体疾病的手术问题 先天性或发育性关节半脱位或全脱位 手术禁忌证 （1）髋臼窝骨量不足 （2）髋外展肌力不足-----放弃手术 （3）双侧脱位只做一侧，导致肢体不等长 （4）高位脱位，如截骨还纳股骨头可抵消 肢体延长

  34. 髋关节具体疾病的手术问题 先天性或发育性关节半脱位或全脱位 挤压颗粒植骨和骨水泥固定治疗DDH的评价 Bolder SB, Melenhorst J(: J Arthroplasty 2001 Dec) 27例 DDH 继发OA　用M-Bone和骨水泥固定髋臼 F/U 7Yr.7M. 5－10年存活率为96.3% 结论：M-Bone修复DDH髋臼骨缺损 是安全的令人喜欢的方法

  35. 髋关节具体疾病的手术问题 髋关节结核

  36. 髋关节具体疾病的手术问题 髋关节结核 髋关节结核静止期 （1）THA获满意效果（少数报告） （2）术后诊断（未用药、结核复发Hecht） （3）TB 60例 F/U 8~13Yr. 3例复发（ Kim、Han和Park） 认为术后用药不足 髋关节结核活动期 （1）术前3种抗痨药联合应用3W. 术后6~9M. (Kim) （2）髋关节结核THA后复发，仅见于病变静止 < 10Yr.者（Kim） （3）血沉和术前髋关节穿刺检查都无助于预测感染复发

  37. 髋关节具体疾病的手术问题 髋关节结核 髋关节结核全髋置换长期随诊 Kim YY, Ahn JY,( J Arthroplasty 2001 Dec;) 髋TB THA治疗　60例　最长随诊28年　 本组复发者5例 强调抗结核治疗的必要性

  38. 髋关节具体疾病的手术问题 化脓性关节炎

  39. 髋关节具体疾病的手术问题 化脓性关节炎 术前分析 （1）多数儿童期发病 （2）髋关节伤口可自发或经手术治愈 （3）髋关节可已融合或形成假关节 （4）除外伤或内固定手术外，髋关节 化脓性关节炎在成人罕见 （5）股骨头、颈和髋臼柯被破坏

  40. 髋关节具体疾病的手术问题 化脓性关节炎 术前分析 （6）患肢常有缩短，髋关节屈曲、内收 畸形使患肢更形短缩 （7）髋周窦道多发，散在，深部瘢痕和 多次手术，使THA部位缺乏皮下组织 （8）童年发病、多年无发作者，关节融合 坚固，有骨小梁均匀通过，示关节已 无残留感染可考虑THA （9）局灶性的骨密度减低和硬化，通过关 节骨小梁不规则，可能存在残存局灶 性感染

  41. 髋关节具体疾病的手术问题 化脓性关节炎 术前分析 （10）所有病人均要应用预防抗生素 （11）术中发现有任何感染迹象，应决定 放弃手术？或按感染翻修处理？ 稳妥办法：作Girdlestone氏关节切除 待后期重新评估，决定THA? (12) 44例儿童期患化脓性关节炎，THA 60%行髋臼异体骨植骨，封锁感染发生 （Kim） (13) 近手术区的股骨骨折较常见 近端股骨变小并伴有畸形

  42. 髋关节具体疾病的手术问题 （1）股骨头置换后疼痛 （2）股骨近端截骨术 （3）表面置换失败

  43. 谢 谢 大 家 ！

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