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Martha Gonçalves Vieira HRAS SES –DF www.paulomargotto.com.br Brasília, 18 de julho de 2011 . HUMANIZAÇÃO. O que caracteriza o Ser HUMANO?. HÁBITOS !. PENSAR. FALAR. AGIR. SENTIR. PENSAR AVALIAR SENTIR ESCOLHER CERTO “BOM” X ERRADO “RUIM”

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martha gon alves vieira hras ses df www paulomargotto com br bras lia 18 de julho de 2011
Martha Gonçalves Vieira

HRAS SES –DF

www.paulomargotto.com.br

Brasília, 18 de julho de 2011

humaniza o
HUMANIZAÇÃO

O que caracteriza o Ser HUMANO?

HÁBITOS !

PENSAR

FALAR

AGIR

SENTIR

slide3

PENSARAVALIARSENTIR

ESCOLHER

CERTO “BOM” X ERRADO “RUIM”

Qual o critério usado nessa escolha?

Juntos, sentimento e pensamento podem escolher melhor quando tem conhecimento

Humanizar inclui esclarecer sentimentos e pensamentos...

conhecimento
Conhecimento

O conhecimento das causas e consequências gera reflexões.

Refletir gera a mudança de atitude.

O conhecimento é necessário para basear a Ética:

Apenas sabendo alguém pode escolher corretamente.

slide5

Falaremos hoje sobre um ser humano que ainda não FALA.

O que muda quando um ser humano não fala?

Ele deixa um pouco de ser humano por causa disso?

hist ria
HISTÓRIA
  • Estudos iniciais do desenvolvimento fetal difundiram a crença de que o feto e o recém-nascido humanos não sentiam dor ou não a percebiam como os adultos. (McGraw 1943, Levy, 1960).
  • Devido a esses conceitos, pouca ou nenhuma importância foi dada à prevenção e tratamento da dor em neonatos até o final da década de 80.
percep o da dor
PERCEPÇÃO DA DOR
  • Receptoressensoriaiscomeçam a surgirnapeleemvoltadabocana 7ª semana. Neurôniossensitivosestãopresentesnamedula antes da 13ª semana.
  • Na 20ª semanajáestãopresentesemtodassuperfíciescutâneas e mucosas.
  • As vias de conduçãodadoraté o cérebroestãocompletamentemielinizadasna 30ª semana.
  • O prematuroconduz a doraté o cérebroigual a um adulto, porém as viasdescendentesinibitóriassóamadurecemmaistardiamente, o quefaz com que o RNPT sintadormaisprolongada e intensa.

Anand, 1993, Fitzgerald 1993

recentes progressos no estudo da dor neonatal confirmam que
Recentes progressos no estudo da dor neonatal confirmam que ...
  • existe um aumento da sensibilidade da dor em neonatos com bases neurofisiológica e clínica;
  • a hiperalgia prolongada que segue estímulo doloroso agudo em pré-termos, leva à dor crônica ou prolongada;
  • existe associação potencial entre seqüelas comportamentais e no desenvolvimento resultantes de experiências dolorosas repetidas durante a internação
as primeiras experi ncias e a fun o do c rebro
AS PRIMEIRAS EXPERIÊNCIAS E A FUNÇÃO DO CÉREBRO
  • Inúmeros estudos evidenciando a importância das primeiras experiências e a estrutura e a função do cérebro no futuro.
  • Sofrimento, dor, não ser consolado, solidão, desconforto – aumento de cortisol - afeta o metabolismo, o sistema imunológico e o cérebro.

Pediatrics 2004 (113):846-857.

slide10

RECONHECIMENTO DA DORBalda e cols, 2000; Prkachin & Craig, 1997; Forrest e cols., 1989; Mc Grath e cols, 1998; Mason, 1981; Ahn, 2007;Slater, 2008; Woodward, 2008;

  • Experiência clínica
  • Conhecimento
  • Proximidade com o paciente
  • Experiência pessoal
  • O recém-nascido pré-termo é menos capaz de responder à dor (embora a sinta mais intensamente)
  • Ele é menos capaz de modular suas respostas fisiológicas em resposta à dor

Johnston & Stevens, 1997

avalia o da dor indicadores comportamentais
AVALIAÇÃO DA DORIndicadores Comportamentais
  • Choro
  • Atividade motora – movimento corporal: braços, corpo, pernas
  • Expressão Facial: fronte saliente, fenda palpebral estreitada, sulco naso-labial aprofundado, lábios entreabertos, boca estirada no sentido horizontal ou vertical, língua tensa e tremores de queixo
mas o que a dor
Mas o que é a DOR?

DOR é uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a uma lesão de tecido real ou potencial ou descrita em termos de tal lesão. A dor é sempre subjetiva.

(Associação Internacional para o estudo da Dor, 1979)

avalia o da dor indicadores biol gicos
AVALIAÇÃO DA DORIndicadores Biológicos
  • Frequência respiratória;
  • Pressão arterial;
  • Frequência cardíaca;
  • Saturação de oxigênio;
  • Sudorese palmar;
  • Pressão intracraniana;
  • Acidose metabólica (dosagens hormonais).
como reconhecer a dor no rec m nascido stevens 1996 abu saad e cols 1998 larsson 1999 aap 2002
COMO RECONHECER ADOR NO RECÉM-NASCIDO?Stevens, 1996; Abu-Saad e cols, 1998; Larsson, 1999; AAP, 2002
  • A dificuldade de avaliação e mensuração da dor no lactente pré-verbal constitui-se no maior obstáculo ao tratamento adequado da dor nas unidades de terapia intensiva neonatais (Ruth Guinsburg, 1999)
  • Utilização de escalas:

NFCS, PIPP, MAX, CSS, IBCS, BPS, NIPS LIDS, MITPI, CRIES, COMFORT, EDIN

  • Cada unidade deve avaliar qual escala melhor se adapta para implementação em seu serviço…
como anda a avalia o da dor em unidades neonatais
COMO ANDA A AVALIAÇÃO DA DOR EM UNIDADES NEONATAIS?
  • Manejo da Dor em UTIN Francesas

(Pain Management in French neonatal intensive care units.)

  • 30% possuem escore de dor
  • Não há sistematização da conduta.
    • Acta Paediatr 2002; 9(17):822-6
  • Ainda Machucamos Recém –Nascidos? Um Estudo Prospectivo da Dor em Procedimentos e Analgesia nos Neonatos.

(Do we still hurt newborn babies? A prospective study of procedural pain and analgesia in neonates)

    • A equipe da unidade neonatal considera os procedimentos dolorosos. Mas apenas 30% dos RN recebem alguma intervenção para analgesia.

Arch Pediatr Adolesc Med 2003; 157(11): 1058-64.

como anda o manejo da dor em unidades neonatais
COMO ANDA O MANEJO DA DOR EM UNIDADES NEONATAIS?
  • Manejo da Dor Aguda em Procedimentos na UTIN (Management ofacuteproceduralpain in the NICU - Dublin)
    • Apesar do crescente e difundido conhecimento sobre dor no RN
    • 20% têm diretrizes para manuseio da dor
    • 40% usam sucrose para analgesia

Woodward, 2008

  • Variabilidade nas Diretrizes de Práticas Clínicas Relativas a Agentes Adoçantes no RN Submetido a Procedimentos Dolorosos (Varibilityin clinicalpracticeguidelines for sweetingagents in newborninfatnsundergoingpainfulprocedures)
    • Apenas 2/3 das NICU do Canadá usam sucrose
    • Doses variadas
    • Sem diretrizes

Taddio, 2009

qual a import ncia da preocupa o com a dor nas unidades neonatais
QUAL A IMPORTÂNCIA DA PREOCUPAÇÃO COM A DOR NAS UNIDADES NEONATAIS
  • Isquemia e hemorragia intracraniana: controle da dor e do estresse, além de outras medidas.
  • Identificado como “boa prática” – tendência de identificação de novas condutas em unidades neonatais.Pediatrics 2003 Apr; 111(4 Pt 2): e497-503.
import ncia da preocupa o com a dor nas unidades neonatais
IMPORTÂNCIA DA PREOCUPAÇÃO COM A DOR NAS UNIDADES NEONATAIS
  • “A resposta à dor é influenciada pelo número de procedimentos dolorosos previamente experimentados e pelo intervalo de tempo entre os procedimentos.” Johnston e cols., 1997
  • Após estímulos dolorosos em PREMATUROS, ocorrem estados prolongados de HIPERALGIA com diminuição do limiar de dor.
  • Qualquer outro estímulo neste período como: manuseio, exame físico ou procedimentos de enfermagem, será interpretado como nocivo criando um estado de dor crônica e estresse fisiológico prolongado. (Alodinia)
manuseio na unidade neonatal
MANUSEIO NA UNIDADE NEONATAL
  • Período de hospitalização na UTI neonatal: 50 a 150 procedimentos potencialmente dolorosos por dia. Paciente pesando menos de 1000g sofrem cerca de 1000 ou mais intervenções dolorosas ao longo da internação (Guinsburg,1999)
  • Simons et al, 2003 – 14 procedimentos dolorosos/dia
  • Prestes, 2004 – 3 a 5 pd/d
como come ar a diminuir a dor na unidade neonatal
COMO COMEÇAR A DIMINUIR A DOR NA UNIDADE NEONATAL?
  • EVITAR procedimentos desnecessários
  • PREVER episódios que possam ser dolorosos
  • AGIR para prevenir ou minimizar a dor
    • Não-farmacológico
    • Farmacológico
prevenir
PREVENIR
  • É o melhor: É maisfácil evitarque o bebê chegue a um estado de estressee desorganização de seus sistemas do que revertê-lo depois de instalado..
  • Há necessidade de inúmeras gasometrias e avaliações de glicemia por fita?
  • Podemos nos organizar para manipularmos menos?
slide25

FATORES AMBIENTAIS ESTRESSANTES

(interação cuidador-criança limitada/negativa; barulho, alta luminosidade)

Regiões Cerebrais Vulneráveis:

Neurônios Sublaminares

Gânglios da Base

Tálamo

Hipocampo

Condições Clinicas:

DPB

Apnéia

Bradicardia

Deficiência de T4

Hiperbilirrubinemia

Deficiência de AGL

Injúria Cerebral Primária:

Hemorragia/

Isquemia Severa – Lesão na Substância Branca

slide26

INTERVENÇÕES NO AMBIENTE(Corff e cols, 1994; MC Intosh e cols, 1995; Stevens e cols., 2000; Pediatrics & Child Health, 2000; Cochrane Review, 2002)

  • Contenção Facilitada (Facilitated tucking) pequenos procedimentos
  • Otimização de procedimentos
  • Redução de estímulos externos – contingência
  • Massagem
  • Agrupar procedimentos
  • Quando a família segura – melhor (contenção facilitada pelos pais -facilitated tucking by parents)

Clin J Pain 2009

cuidados
CUIDADOS
  • Intervenções no meio ambiente
  • Desenvolvimento e avaliação das características comportamentais do neonato
  • Cuidado e manuseio individualizado
  • Melhoria geral nas condições de atendimento ao RN

(Qualidade do material, número de profissionais, etc)

na organiza o
NA ORGANIZAÇÃO
  • Dobra de lençol
  • Conexões de soro/torneiras = lençol molhado = hipotermia/acidose
  • Troca de posição
  • Diferença do cuidado com o adulto
  • Organização
rotina de trabalho
ROTINA DE TRABALHO
  • Compressão de equipamentos
  • Lesões de sensor, oximetro, fixação de jelco – o bebê não “avisa”.
  • Infiltração
  • Observação e verificação constante
  • Planilha de checagem
  • Qualidade do material
no ambiente
NO AMBIENTE
  • Rádio
  • Celular
  • Conversas/cantos
  • Colocação de objetos na incubadora
  • Round/passagem de plantão
  • Retirar água do circuito do respirador
  • Atender os alarmes rapidamente
  • Luz
no banho
NO BANHO
  • Tem que chorar?
  • Pode ser tranqüilo?
  • A mãe pode ajudar?
  • Preciso ficar conversando com os colegas?
  • Posso conversar com bebê?
procedimentos
PROCEDIMENTOS
  • Desenvolvimento e avaliação das características comportamentais do neonato
  • Cuidado e manuseio individualizado
procedimentos1
PROCEDIMENTOS
  • Respeitar o momento
  • Conforto e dor
  • Colocar-se no lugar
  • Conhecer fisiologia – risco de hemorragia intracraniana
  • Rotina de troca de fralda, coleta de sangue
procedimentos2
PROCEDIMENTOS
  • Paciente neonatal x adulto – acesso vascular - PICC
  • Dor: estratégias não farmacológicas e farmacológicas
  • Singularidade
  • Capacitação
  • Risco
prever intensidade da dor cignacco et al swiss med wkl 2009 139 15 16 226 232
PREVER INTENSIDADE DA DORCignacco et al,Swiss Med Wkl 2009; 139(15-16):226-232.
  • Muito doloroso (7-10 pontos): aspiração de TT, punção de calcanhar, venopunção, inserção de PICC, entubação, punção suprapúbica, injeção IM ou SC, dreno de tórax, avaliação oftalmológica, remoção de dreno de tórax, punção lombar.
  • Doloroso (4 – 6 pontos): colocação de CPAP, aspiração de VAS, remoção de sensor de oxímetro de pulso, remoção de eletrodos, inserção de sonda gástrica, extubação, inserção de sonda vesical.
por que tratar
POR QUE TRATAR?
  • Aliviar a dor
  • Propiciar conforto ao RN
  • Prevenir complicações
  • Facilitar a recuperação do RN
  • Diminuir o tempo de internação hospitalar
  • Prevenir danos no neurodesenvolvimento
  • Propiciar satisfação aos pais
consequ ncias tardias da dor no rec m nascido
CONSEQUÊNCIAS TARDIAS DA DOR NO RECÉM-NASCIDO
  • Alterações no desenvolvimento, com piora das funções:
    • Cognitiva
    • Linguagem
    • Visual
    • Motora
    • Aprendizagem
    • Comportamento
trabalhos que abordam interven o em dor enfatizam
Trabalhos que abordam intervenção em dor enfatizam ...
  • Atenção à Dor Crônica
  • Cuidado Individualizado
  • Contato corpo a corpo, estimulação multi-modal

Ludington-Hoe & Swinth, 1996.

slide39
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO(Stevens e cols., 1997; Blass, 1997; Zanardo e cols, 2001; Gray e cols, 2000; Cignacco, 2009)
  • Sucrose: 0,24 g (2 ml de sucrose a 12%) a 0,5g (2ml de sucrose a 25%) por seringa ou por sucção 2 minutos antes
  • < 1000g: 0,1 ml/kg e > 1000g: 0,5 ml/kg
  • Leite: concentração de B-endorfinas
  • Sucção não nutritiva
  • Método Canguru – contato pele a pele
glicose
GLICOSE
  • Sucrose é segura e efetiva para procedimentos dolorosos – punção de calcanhar e venopunção. Dose ainda indeterminada. Cochrane Database Syst. Rev. 2004
  • 2 ml de glicose a 24% - efetiva na prevenção de dor em procedimentos de rotina na unidade neonatal. Pediatrics 2009; 123: e425-e429.
  • Lembrete: Glicose 25% não é padronizada na SES. Há apenas glicose 10% ou 50%. Não há estudos com glicose 50%. Deixar preparada a solução a 25% por um período de horas favorece contaminações.
contato pele a pele
CONTATO PELE A PELE
  • Procedimentos dolorosos no colo da mãe – diminui o escore de avaliação de dor
  • Superior à glicose/sucção
    • Arch Pediatr Adolesc Med 2003 Nov; 157(11): 28-33
    • BMC Pediatr 2008 Apr 24: 8:13 –

* * Pain 2008 Sep 30: 139(1): 28-33. Evaluation of analgesic effect of skin-to-skin contact compared to oral glicose in preterm neonates.Freire NB, Garcia JB, Lamy ZC.

contato pele a pele1
CONTATO PELE A PELE
  • Posição canguru antes de injeções diminui a dor nos RN. Kashaninia, 2008
  • Diminui o choro em prematuros durante a punção de calcanhar. Kostandy, 2008.
  • Colocar em contato pele a pele (canguru) 30 minutos antes e mantendo 10 minutos depois – é efetivo para diminuir a dor em procedimentos invasivos. Akcan, 2009.
t cnicas anti nociceptivas gray e cols 2000 feldman eldman 2000
Técnicas anti-nociceptivas(Gray e cols, 2000; Feldman & Eldman, 2000)

Contato corpo a corpo

Depende do contexto; age por mais tempo; alcança resultados diferentes quando comparado ao segurar o bebê no colo

slide44

Efeito analgésico do contato corpo a corpo

Variação da freqüência cardíaca

suc o n o nutritiva blass 1994
Sucção não-nutritiva(Blass , 1994)
  • Reduz o gasto de energia, a freqüência cardíaca, a atividade motora e diminui a reatividade a estimulação nociva
  • Induz a uma sensação de calma, exercendo um profundo efeito comportamental
  • Deve ter ritmo, força, duração.
leite materno analgesia
Leite materno - analgesia
  • Leite materno melhor que sucrose na analgesia de punção de calcanhar
      • Pediatrics 2008 Sep; 122(3): e716-21
  • Leite materno alivia a dor em procedimentos invasivos
      • Cochrane Database Syst Rev 2006 Jul 19: 3: CD 004950
constru o da seguran a
Construção da Segurança:
  • Crianças quando expostas a situações estressantes e foram amamentadas têm mais armas para combater a ansiedade.

Archives Disease in Childhood –

tratamento farmacol gico
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
  • Analgésicos não-opióides:paracetamol (tylenol), dipirona
  • Analgésicos opiódes: morfina, fentanil, tramadol
  • Anestésicos locais: EMLA e lidocaína
  • Rotinas da unidade
implanta o do cuidado humanizado
IMPLANTAÇÃO DO CUIDADO HUMANIZADO
  • Importância das lideranças -trabalhar em equipe
  • Não pode haver “o” responsável pela humanização
  • Time
  • Interdisciplinar

Pediatrics 2003 (111):e482-e488.

implanta o do cuidado humanizado1
IMPLANTAÇÃO DO CUIDADO HUMANIZADO
  • A humanização do serviço passa por humanização das condições de trabalho, de recurso, com o risco do DISCURSO não chegar à PRÁTICA.

ESFORÇO colaborativo entre os vários setores envolvidos no serviço de saúde.

implanta o do cuidado humanizado2
IMPLANTAÇÃO DO CUIDADO HUMANIZADO
  • O que há por trás da Equipe – a importância da Retaguarda
  • Os profissionais que lidam com o RN devem ser ouvidos (são A VOZ do RN)
  • A Educação Continuada:

Saber para poder escolher ( Construção da Ética)

o desafio
O DESAFIO

Construir novos hábitos conduz ao sucesso na AÇÃO.

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