سنگ های اسید اوریکی

1. سنگ های اسید اوریکی • فاکتور اصلی در تعیین solubility اسید اوریک ‘PHادراری است. • مهارکننده کریستالیزاسیون شناخته شده ای برایu.aنداریم در نتیجه وقتی ادرار فوق اشباع شود u.a رسوب خواهد کرد. • حدود 20%افراد دارای نقرس دچار سنگu.a خواهند شد.

2. سنگ اسید اوریکی اغلب نارنجی رنگ است بخصوص دراندوسکوپی. • دفع ادراری روزانه u.a حدود 600-500 mg درلیتر است در PHادراری کمتر از 6 ممکن است سوپر سچوریشن ادراری u.a رخ دهد و در نتیجه اسید اوریک رسوب کند. • U.a وmsu همچنین می توانند nidus ی برای سنگ های ca-ox شوند( از طریق هتروژنوس نوکلئیشن ) و بالنتیجه PH پائین ادراری یک ریسک فاکتور است برای هر دو سنگ U.a و ca-ox .

3. 3 عامل عمده تشکیل سنگ u.a = PH پائین ادراری حجم پائین ادرار هایپر یوریکوزوری • 1- که مهمترین عاملش PH پائین ادرار است چون اکثر بیماران دارای سنگ اسید اوریکی ‘ دفع ادراری NL اسید اوریک دارندولی همه شان PH پائین ادراری پایدار دارند. • اکثر افراد ‘ دیورنال variation در PHسرم وادرار دارند. در صبح ها و نیز بعد غذاها ‘ آلکا لینیزاسیون ادرارداریم ولی در افراد دارای سنگ u.a ایندیورنا ل variation را از دست داده اند.

4. محتوای غذا نیز نقش مهمی در تعیین اسید یتی ادرار ایفا می کند. رژیم غذائی غنی از پروتئین حیوانی با دفع بالای اسید اوریک و حداقل دفع ادراری سیترات (ناشی از کاهشPH ادراری ) همراه است.

5. 2- علل هایپریوریکوزوری شامل : فاکتورهای غذائی بیماریهای اکتسابی وارثی نقص در ترانسپورت اورات می باشد. • 3- تمام شرایطی که منجر به حجم کم ادرار شود ریسک سوپر سچوریشن اسید اوریک را افزایش می دهد.

6. سنگ های سیستینی • سیسستینوری یک اختلال اتوزومال رسسیو است که مشخصه اش نقص در ترانسپورت روده ای و کلیوی آمینو اسید های دی بازیک است که نتیجه اش افزایش دفع ادراری سیستئین است. • سنگ سیستینی نادر است.اغلب زرد وwaxy است. • درگرافی نسبتا faint است. • Solubility سیستین بسیار وابسته است به PH . • در بچه ها سیستینوری عامل حدود 10% سنگ ها می باشد. • سن متوسط تشخیص سنگ سیستین حدود 12 سالگی است.

7. سنگ های عفونی (استروویت) • در ادرار قلیائی ایجاد می شود(PH بالای 7/2) و در محیطی غنی از آمونیاک. • تشکیل شده از Mg آمونیم فسفات هگزا هیدرات ولی ممکن است حاوی capo4 بشکل کربنات آپاتیت هم باشد. • ممکن است تظاهر باسمپتوم هایPN حاد شامل تب لرز درد فلانک دیزوری فرکوئنسی ارجنسی وادرار بد بووcloudy . • برخی بیماران ممکن است با سمپتوم های مزمن تر :ضعف ژنرالیزه’ خستگی’ کاهش اشتها ‘کوفتگی تظاهر کنند.

8. اغلب خانمها مبتلا می شوند تا آقایان’ یعنی خانمها سنگ عفونی بیشتری می سازند تا آقایان (2به 1) چون سنگهای عفونی اکثرا در افرادی که مستعد uti مکرراند رخ می دهد . • دیگر افراد در ریسک رکورنت uti= مسن ها شیرخواران پره مچور اختلالات نرولوژیک نوزادان متولد شده با مل فورمیشن مادرزادی ut دیابتیک ها استاز ادراری بعلت uto دایورژن

9. افراد با sci بخصوص مستعد سنگ های عفونی و نیر سنگ های متابلیک اند بعلت دیس فانکشن نروژنیک ut و هایپر کلسیوری ناشی از بی حرکتی. • افرادیکه قطع کامل نخاع اند در بالاترین ریسک ایجاد سنگ های شاخ گوزنی اند.

10. اکثریت سنگ های شاخ گوزنی را این نوع سنگ تشکیل می دهد. • سنگهای استروویت فقط در موارد UTI با باکتری های urea splitting ایجاد می شوند. • لیز اوره منجر به ادرار قلیائی ‘بهمراه تولید مقادیر کافی از کربنات و آمونیاک گشته تا منجر به تشکیل سنگ عفونی شود.

11. در ادرار استریل انسان اوره آز نداریم ‘ پس عفونت با باکتری های تولید کننده اوره آز یک پیش نیاز برای تشکیل سنگ های عفونی است. • اگرچه سنگ های عفونی ‘ نتیجه مستقیم عفونت پایدار یا رکورنت با upb اند ‘ بعلاوه ممکن است“همراه باشند با یا تشدید شوند توسط انسداد یا استاز ادراری ”. در چنین شرایطی رشد سنگ های عفونی می تواند با سرعت خیلی زیادی صورت گیرد.

12. عمده پاتوژن های تولید کننده اوره آز ‘ انتروباکتریاسه آ هستند ولی انواعی از Ba های G+ وG- و برخی قارچ ها و مایکوپلاسماها نیز می توانند اوره آز تولید کنند. • شایعترین پاتوژن های مولد اوره آز= پروتئوس کلبسیلا سودومونا استاف • شایعترین ارگانیسم مولد سنگهای عفونی =پروتئوس میرابیلیس • گرچه Ecoli یک علت شایع uti است ولی گونه های نادر Ecoli قادر به تولید اوره آزاند.

13. ارزیابی و منیج سنگ ادراری • کسی که یکبار سنگ ساخت بین 50-26% شانس عود سنگ طی دهسال آینده دارد . • حداکثر شانس عود در سال اول بعد اپی زود سنگ است. • افراد زیر ریسک بالای عود سنگ دارند: کسانی که FH سنگ دارند بیماری روده ای دارند بخصوص بیماری منجر به اسهال مزمن fx پاتولوژیک استخوان دارند استئوپروز دارند uti دارند نقرس دارند

14. KUBرادیواممکن است تا حدودی نوع سنگ را پاسیتی سنگ را sugg کند. • سنگ های سیستین ومنیزیم آمونیوم فسفات (استروویت) اغلب رادیواپاک اند ولی نه به اندازه caox وca فسفات. • گرافی همچنین در مشخص کردن نفروکلسینوز (کهsugg (RTA می کند و سنگ شاخ گوزنی (که محتملا ناشی از عفونت است) کمک می کند.

15. IVP برای سنگ های رادیو لوسنت و نشان دادن ابنر مالی تی های آناتومیک کمک می کند. • اگر عمده جنس سنگ از کلسیم فسفات باشد RTA suggیا هایپر پارا تیروئیدیسم اولیه می کندو باید الکترولیت ها چک شوند. • ولی جنس سنگ caoxیا caoxمخلوط باکلسیم فسفات کمکی به تشخیص قطعی نمی کند چون علل متعددی دارد شامل : انواع هایپرکلسیوری هایپر یوریکوزوری هایپراگزالوری هایپوسیتراتوری حجم کم ادرار. • سنگ اسید اوریک رادیولوسنت است و در اندوسکوپی نارنجی رنگ است.

16. سونوگرافی

17. سیر طبیعی سنگ های کالیسی • قبل از پیدایش روش های درمانی مینیمالی invasive ارولوژیست ها بعلت موربیدیتی بالای عمل جراحی باز’ اغلب تمایلی به در آوردن سنگ های کالیسی که اتفاقی یافت می شدند و آسمپتوماتیک یا مینیمالی سمپتوماتیک بودند نداشتند. • گرچه اندیکاسیون های مرسوم درمان سنگ (شامل درد عفونت و انسداد) تا کنون فرقی نسبت به گذشته نکرده است ولی با پیدایش پروسیجرهای مینیمالی invasive می توان بیماران بدون سمپتوم یا با سمپتوم های mild راهم کاندید این درمانهای کمتر ناراحت کننده کرد.

18. سنگ کالیسی اگردرمان نشود و ما هم اینترونشن نکنیم اکثرشان طی زمان افزایش سایز پیدا می کنند’ منجر به سمپتوم درد یا عفونت می شوند. • از طرفی هر چه زمان بگذرد و سایز سنگ بزرگ شود ‘احتمال دفع خودبخودی سنگ کاهش می یابد. • دریک مطالعه روی سنگ های آسمپتوماتیک کالیسی’ طی 5 سال احتمال سمپتوماتیک شدن حدود 50% بود که نیمی از اینها نیاز به اینترونشن پیدا کردند. • آنهائی که در ابتدای مطالعه سنگ بزرگتر از 4mm داشتند احتمال اینکه observation fail شود بیشتربود.

19. ESWL • حدود 85-80% سنگ های کلیه را می توان بطور رضایتبخشی با ESWL خارج کرد. • فاکتورهائی که بر کلیرانس سنگ توسط ESWL اثر منفی دارند شامل: سنگ های بزرگ کلیه (بیشتر ازmm 22/2) سنگ در قسمت dependent کلیه یا قسمتهای انسدادی cs ترکیب سنگ caoxMH و بروشیت چاقی یا Body habitus که مانع imaging صحیح شود. Targeting هدف گیری نامناسب سنگ.

20. استفاده از ESWL برای سنگ های کوچک (کمتر از mm5)کلیه که آسمپتوماتیک اند کنترا ورسی است و لزوم اینکه اینها را بطور پروفیلاکتیک ESWL کنیم ثابت نشده است. بهر حال اینها نیاز به فالو آپ منظم دارند. • تصمیم به درمان اینگونه سنگها بسته به شرایط گرفته می شود مثلا: اطفال افراد تک کلیه مشاغل های ریسک مثل خلبانها زنانی که می خواهند حامله شوند در این موارد ممکن است سنگ های آسمپتوماتیک کالیسیل ‘اندیکاسیون درمانداشته باشند.

21. این موضوع که آیا سنگ ساده کالیسی که immobile است و انسدادی ایجاد نکرده است آیا درد فلانک می دهد“؟ بله و یک درد dull عمیق deep می دهد که با درد کلاسیک رنال کولیک تفاوت دارد. • ومطالعات متعددی گزارش کرده اند که این بیماران تسکین بسیار عالی درد پس از در آوردن سنگ های کالیسی کوچک (توسطPNL ‘ESWL یاURS) پیدا کرده اند. • بنابراین بیماری که سنگ کالیسیل دارد و سمپتوماتیک است باید درمان شود.

22. سنگ شاخ گوزنی • سنگ هائی را گویند که قسمت عمده CS را پرکنند. • اکثر سنگ های شاخ گوزنی از استروویت ساخته شده اند . • سنگ شاخ گوزنی را اگر درمان نکنیم طی دهسال 28% مورتالیتی دارند در مقایسه با 7% مورتالیتی درافرادی که جراحی شده اند. • سنگ شاخ گوزنی استروویتی اگردرمان نشود نهایتا کلیه را تخریب کرده و نیز یک ریسک قابل توجه برای زند گی بیمار می باشد. • سنگ شاخ گوزنی استروویت را وقتی تشخیص دادیم باید جراحی شود بعلاوه باید سنگ را کامل درآوریم تا باکتریوری USB ادامه دار را به حد اقل برسانیم.

23. درمان سنگ ها • سایزو تعداد سنگ مهمترین فاکتور در تعیین نحوه درمان سنگ کلیه است . • سنگ کلیه را بدو دسته stagوnonstag تقسیم می کنیم stag که تکلیفش معلوم است بیشترین کنتراورسی در درمانnonstag است.

24. ESWL • هرچه سایز سنگ افزایش یابد ریت SFR شدن توسط ESWL کاهش می یابد و نیاز به پروسیجرهای فرعی و درمان مجدد افزایش می یابد. • سنگ های کوچکتر از 10mm (حدود60-50% سنگ های کلیه اند) به ESWL بخوبی جواب می دهند. • سنگ های 20-10mm هم اغلب اولین خط درمانی شان ESWL است مگر اینکه فاکتورهائی مثل ترکیب سنگ (جنس) ‘ لوکیشن سنگ ‘یا آناتومی کلیه sugg کند که در مان تهاجمی تر (PNL یا URS) نتیجه بهتری خواهد داد.

25. PCNL • سنگ های بیشتر از 2 سانتیمتر اولین درمانشانPNL است مگر اندیکاسیون های خاص URS وجود داشته باشد(مثل تمایل به خونریزی ‘ چاقی). • گفتیم اکثر سنگ های شاخ گوزنی از استروویت ساخته شده ولی سنگ سیستین ‘caoxMH ‘و اسید اوریکی نیز می توانند بشکل stag بشوند. • درمان سنگ ‘stagجراحی باز یا PNL است. • SFRجراحی باز سنگ استروویت حدود 85% است و طی 6 سال نیز 30% رکورنس داریم. • SFR سنگشاخ گوزنی با PNL+_ESWL حدود 84% و با ESWL تنها ‘ حدود 50% است.

26. در مورد PNL دردرمان stag اطفال مطالعات کمی شده است ولی safeو effectiveاست .بهرحال اطفال SFR بهتری با ESWL نسبت به بالغین دارند(حدود 78% با 3بار تکرار درمان) . • با اینهمه کلیه در حال نمو مستعد تر است به اثرات بیولوژیک ESWL.

27. سنگ های حالب • اندیکاسیون های درمان سنگ حالب =symهای غیر قابل تحمل یا مقاوم بدرمان عفونت انسداد سنگی که احتمال دفع خود بخودش کم است . • پهنای سنگ مهمترین اندازه ای است که براحتمال دفع سنگ اثر می گذارد. • در یک مطالعه روی حدود 500 نفر ‘احتمال دفع : سنگ های حالب با سایز کمتر از 4 mm =80% سنگ 6-4= mm 59% سنگ بیشتراز 6= mm 21%

28. احتمال دفع خود بخود سنگ خیلی وابسته است به محل قرارگیری سنگ درون حالب : پروگزیمال حالب = 22% میدل =46% دیستال حالب=71% • برای سنگ های کمتر یا مساوی 5 mm منیج کانزرواتیو باید بکنیم در حالیکه شانس دفع خودبخود ی سنگ های بزرگتر بطور قابل ملاحظه ای کاهش می یابد و باید راحت تر پلن اینترونشن بگذاریم.

29. فاکتور های تاثیر گذار بر تصمیم گیری درمان سنگ حالب • 1- فاکتورهای مربوط به سنگ: • الف – burden سنگ برای سنگ های پروگزیمال حالب یورتروسکوپی SFR حدود 97-90% دارد و سایز سنگ هم تاثیر چندانی بر آن ندارد(بر خلاف ESWL). بنابراین استفاده از یورتروسکوپی برای سنگهای بزرگتر حالب موثرتر است. اثربخشی ESWLبرای سنگ های خیلی کوچکتر کم می شود چون پیدا کردنشان با رادیولوژی مشکل است ولی خوشبختانه اینها معمولا خودبخود یا بکمک یورتروسکوپی دفع می شوند.

30. ب – ترکیب سنگ بروشیت و سیستین نسبتا به SWL مقاوم اند . سنگ اسید اوریکی غیر انسدادی شاید به افزایش PH جواب دهد. • ج – مدت وجود سنگ حتی با انسداد کامل حالب آسیب غیر قابل برگشت فانکشن کلیه قبل از 2 هفته رخ نمی دهد ولی تا 6 هفته می تواند منجر به از دست رفتن کامل کلیه شود. چون سمپتوم های بیمار و سایز سنگ هیچکدام پیشگوی احتمال از دست رفتن فانکشن کلیه نیستند و در ضمن آستانه واضح زمانی برای آسیب غیر قابل برگشت کلیه نداریم باید در هر فرد انسداد حالب بفکر اینترونشن باشیم.

31. 2 – فاکتورهای کلینیکی : درد عفونت توقعات بیمار تک کلیه بودن انسداد حالب منجر به آزاد شدن پروستاگلاندین شده سبب افزایش پریستالسیس حالب و حساس کردن گیرنده های درد به محرک ها می شود. در افرادیکه فانکشن کلیه شان مشکل دارد پروستاگلاندین اینهیبیتور ها را با احتیاط بکار ببریم یا استفاده نکنیم.

32. سنگ حالب پروگزیمال • کمتر از 1 سانتیمتر= ESWL • بیشتر از 1 سانتیمتر =گفته اند هر سه روش SWL PNL URS قابل قبول اند. ولی با افزایش سایز سنگ به بیشتر از 1 سانتیمتر اثر بخشی سنگ شکنی کاهش قابل توجهی پیدا می کند ولی یورتروسکوپی تحت تاثیر سایز سنگ قرار نمی گیرد.