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1 INSERM-IDR-U2 UMR U912 (SE4S), Marseille, France

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Décentralisation de l’accès au traitement antirétroviral : impact sur la qualité des soins, l’expérience du Programme Camerounais – EVAL ANRS 12 116. S. Boyer 1,2 , F. Eboko 1 , M. Camara 3 , C. Abé 4 , ME. Owona Nguini 5 , S. Koulla-Shiro 6 , J-P. Moatti 1,2 et le groupe d’étude EVAL *.

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Presentation Transcript
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Décentralisation de l’accès au traitement antirétroviral : impact sur la qualité des soins, l’expérience du Programme Camerounais – EVAL ANRS 12 116

S. Boyer1,2, F. Eboko1, M. Camara3, C. Abé4, ME. Owona Nguini5, S. Koulla-Shiro6, J-P. Moatti1,2 et le groupe d’étude EVAL *

1 INSERM-IDR-U2 UMR U912 (SE4S), Marseille, France

2 ORS-PACA, Observatoire Régional de la Santé Provence Alpes Côte d’Azur, Marseille, France

3 Centre d’Economie de l’Université Paris Nord (CPEN), Université Paris 13

4 Institut de Recherches Socio Anthropologiques (IRSA) – Université Catholique d’Afrique Centrale, Yaoundé, Cameroun

4 Fondation Paul Ango Ela pour la promotion de la géopolitique en Afrique Centrale

5 Faculté de Médecine et de Science Biomédicale, Université de Yaoundé 1

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Enjeux et objectifs
  • Important Programme d’accès aux ARV au Cameroun basé sur la décentralisation des services VIH
  • Question centrale :
    • Maintien de la qualité des services à des niveaux décentralisés de l’offre de soins ?

Objectif : Évaluation des résultats du programme Camerounais dans le domaine de la qualité des soins

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Données collectées – Projet EVAL ANRS 12 116
  • Questionnaire Patients administrés en face à face
    • Données démographiques et socio-économiques
    • Recours aux soins et dépenses de santé
    • Qualité de vie (SF-12)
    • Observance aux ARV
      • Cps. prescrits et pris au cours des 4 derniers jours
      • Respect des horaires de prise et interruption de traitement
  • Fiche d’informations médicales et examen de CD4
    • Données cliniques : Taille, poids, date du diagnostic VIH et de début du traitement ARV, taux de CD4 à l’initiation du traitement, traitements en cours, taux de CD4 au moment de l’enquête
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Critères d’évaluation
  • Évaluation de l’impact de la décentralisation sur la
  • qualité des soins à partir des 3 critères suivants:
  • Gain en CD4 par mois :
  • Tx cd4(t) – Tx cd4(0) / durée du traitement (en mois)
  • Observance aux ARV (variable dichotomique) :
    • - Observance parfaite = 0 prise manquée au cours des 4 derniers jours et 0 saut de prise ou écarts dans le nb de cp au cours des 4 dernières semaines
  • Qualité de vie (SF12) :
    • Score de QDV physique
    • Score de QDV mentale
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Analyses statistiques et population d’étude
  • Analyses univariées :
  • Comparaison des critères entre les 3 niveaux de décentralisation :
  • niveau central =services VIH des hôpitaux de Yaoundé et Douala
  • niveau provincial = services VIH des hôpitaux provinciaux ou assimilés
  • niveau district = services VIH hôpitaux de districts ou assimilés
    • Analyse multivariée :
    • Ajustement sur les principaux déterminants de chacun des critères
    • Modèles multiniveaux logistique ou linéaire selon les variables dépendantes
  • Population d’étude:
    • 1985 patients traités par ARV depuis au moins 6 mois
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Caractéristiques socio-démographiques des patients traités (N=2132)

* médiane [intervalle interquartile 25%; 75%]

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Caractéristiques cliniques des patients traités (N=2132)

* Moyenne (écart-type)

* * Médiane [intervalle interquartile 25%; 75%]

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Les résultats du programme en termes d’observance (n=1985)
  • En analyse multivariée : probabilité d’avoir une observance parfaite 2 fois plus importante aux niveaux district et provincial
    • Niv prov : OR [95%CI] = 2,19 [1,03; 4,68] ; p=0,042
    • Niv district : OR [95%CI] = 1.97 [1,03; 3,77] ; p=0,039
  • Autres facteurs explicatifs de l’observance parfaite :
  • le genre masculin, l’absence de consommation d’alcool, la prise régulière d’au moins 2 repas par jour, un faible nb d’effets secondaires perçus, avoir un IMC compris entre 18,5 et 25, l’attention accordée aux patients par le personnel et le non recours à la médecine traditionnelle
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Les résultats du programme en termes de réponse immunologique

Moyenne ( ES) du gain en CD4 par mois chez les patients traités (>=6 mois) :

14 ( 1)

12 ( 1)

15 ( 1)

Unité: nombre de CD4/mois

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Les résultats du programme en termes de réponse immunologique
  • Facteurs indépendamment associés au gain en CD4/mois*
  • * Variables de contrôle : taux de CD4 à l’initiation, délai depuis le diagnostic VIH et âge
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Les résultats du programme en termes de qualité de vie
  • QDV physique et mentale chez les patients traités (>=6 mois) :
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Les résultats du programme en termes de qualité de vie
  • En analyse multivariée :
  • - pas d’association entre le niveau de décentralisation et la QDVP
  • - mais association positive entre le niveau DS et la QDVM
  • Autres facteurs explicatifs de la QDV :
  • - Facteurs socio-démog. et liés à la précarité financière et sociale : âge, vivre en dessous du seuil de pauvreté et difficultés financières pour payer les soins au cours des 3 derniers mois (QDVP et QDVM), genre et niveau d’étude (QDVP), absence de soutien par l’entourage et ne pas être propriétaire (QDVM)
  • - Facteurs liés à un mauvais état de santé : IMC<18.5, évènements classant stade C, taux de CD4<100 à l’initiation des ARV (QDVP), hospitalisation, nb élevé d’effets secondaires perçus (QDVP et QDVM)
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Conclusions et perspectives
  • Des résultats aussi bons voire meilleurs pour certains critères au niveau le plus décentralisé
  • Limites :
    • Enquête transversale
    • Non prise en compte des perdus de vue et des décès
    • Réalisation de l’enquête dans les provinces où la diffusion des ARV était la plus avancée
  • Des challenges à relever …
    • Renforcer l’adhérence afin de maintenir les résultats dans le temps
    • Accessibilité financière des soins malgré la gratuité des ARV mise en place depuis mai 2007
    • Soutenabilité financière du programme
remerciements
Remerciements

Aux Patients

Groupe d’études EVAL

S. Koulla-Shiro (Central Hospital, Yaoundé, Cameroon), P. Ongolo-Zogo (Ministry of Public Health - Division of Health Operations Research, Yaoundé, Cameroon), J. Blanche, A-D Bouhnik, S. Boyer, M-P Carrieri, A. Dia, F. Ekoko, S. Loubière, F. Marcellin, J-P Moatti, Y. Obadia, C. Protopopescu, B. Spire (INSERM, IRD, University of the Mediterranean UMR 912, Marseilles, France), S-C Abega, C. Abé, P. C. Bilé, C. Bios, C-R Bonono, Y. Mehe, M. T. Mengue, H. Mimcheu, F. Mounsade, P.Y. Ndzomo, L. M. Ngaba, J. Ngo Mbog, S. Ngo Yebga, H. Nkwidjan, O.C. Ossanga (IRSA, catholic University of Central Africa, Yaoundé, Cameroon), R. Nantchouang (GERCIS, catholic University of Central Africa, Yaoundé, Cameroon)

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Collecte des données

Analyse Statistique et interprétation

Cameroon

Ministry of Public Health

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Les enjeux de la décentralisation de l’accès aux ARV
  • La décentralisation
    • Une des options politiques pour le passage à l’échelle
    • Dynamique de la décentralisation greffée sur le système de santé existant
  • Les enjeux
    • Accessibilité géographique et financière des soins
    • Maintien de la qualité de la prise en charge

Objectif : Évaluation des résultats du programme Camerounais à partir de 3 critères de

qualité des soins

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L’enquête EVAL – ANRS 12 116

(Sept 2006 – Avril 2007)

  • Un volet quantitatif : Enquête transversale multicentrique
    • Échantillon aléatoire de 3151 adultes VIH+ interrogés dans 27 serv. VIH
      • Questionnaire anonyme administré en face à face
      • Fiche d’informations médicales et prélèvement sanguin
      • (mesure du taux de CD4)
      • Taux de réponse : 91%
    • Echantillon exhaustif des personnels (médecins et autres personnels) en charge des PVVS dans les 27 services VIH (n=307)
    • Recueil de données sur les caractéristiques des 27 services VIH
  • Un volet qualitatif : entretiens semi-structurés auprès de patients et soignants
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Enjeux et objectifs
  • Important Programme d’accès aux ARV au Cameroun
    • Une politique de décentralisation progressive
    • Un fort subventionnement des ARV et des examens biologiques
    • De 2000 patients traités par ARV en 2002 à 47 000 fin 2008
  • Questions centrales:
    • Maintien de la qualité des soins à des niveaux décentralisés de l’offre de soins ?
    • Accessibilité financière des services ?

Objectif : Éaluation des résultats du programme camerounais dans les deux dimensions de la qualité et de l’accessibilité des soins

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Un défi de santé publique, une réponse scientifique
  • Important Programme d’accès aux ARV au Cameroun
    • Une politique de décentralisation progressive
    • Un fort subventionnement des ARV et des examens biologiques
    • De 2000 patients traités par ARV en 2002 à 53 000 mi-2008
  • Programme de recherche opérationnelle ANRS
    • Évaluer un processus en cours et proposer des connaissances objectives
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Caractéristiques socio-démographiques des patients traités (N=2132)

* médiane [intervalle interquartile 25%; 75%]

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