AFFECTION LONGUE DUREE ET EXONERATION DU TICKET MODERATEUR

1. AFFECTION LONGUE DUREE ET EXONERATION DU TICKET MODERATEUR

2. L’AFFECTION DE LONGUE DUREE Affection grave caractérisée nécessitant • Des soins • Et / ou un arrêt de travail continu d’une durée supérieure à 6 mois

3. L’AFFECTION LONGUE DUREE EXONERANTE  Entraîne l’exonération du ticket modérateur (100 %) Affection Longue Durée 30 (ALD 30) Affection figurant sur la liste des 30 maladies Affection Longue Durée hors liste Forme grave d’une maladie ou forme évolutive ou invalidante d’une maladie grave, ne figurant pas sur la liste des 30 maladies, Traitement d’une durée supérieure à 6 mois et particulièrement coûteux Polypathologie Invalidante Plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant (évalué selon les critères d’Incapacité du schéma de wood) ameli-liste 30ALD Liste des 30 maladies Schéma de wood

4. EXONERATION DU TICKET MODERATEUR Autres cas Stérilité  Enfants et adolescents atteints d’un handicap, dont la surdité profonde de l’enfant  Soins pour sévices sexuels à mineurs Ces trois situations nécessitent aussi la rédaction d’un protocole de soins

5. LA REDACTION DU PROTOCOLE DE SOINS Il est rédigé par lemédecin traitant Il décrit le diagnostic clinique et para clinique de façon précise Le protocole est défini conjointement entre le médecin traitant et le médecin conseil Protocole de soins

6. LA REDACTION DU PROTOCOLE DE SOINS Les actes et prestations s’appuient - sur les guides de la Haute Autorité de Santé - sur les fiches d’aide à l’utilisation de l’ordonnancier bizone Aide en ligne utilisation ordonnancier bi-zone • 1 seul protocole pour l’ensemble des pathologies exonérées • Le protocole de soins électronique … PSE

7. ALD moderne = PSE - Simplification administrative - Rapidité de traitement - Accès sécurisé - Accès direct aux documents HAS pour les pathologies des ALD 30

8. L’AFFECTION DE LONGUE DUREE • Ordonnancier bizone • Décret 2011-77 du 19/01/2011 : - nouveaux critères d’admission - durée d’exonération de 2 à 5 ans - suppression de l’ALD pour une nouvelle demande pour l’HTA • Suivi post ALD (décret 2011-74) : - demande établie par le médecin traitant sur ordonnance simple - après accord du médecin-conseil (pathologie ex ALD 30 sans traitement dédié) - prescription sur ordonnance simple avec la mention « suivi post ALD » • Partie haute : Les traitements ou soins prescrits ouvrent droit à l’exonération à 100 % du ticket modérateur (correspondant au volet 3 du malade) • Autres prescriptions en bas

9. Et toujours : l’Ordonnance bi-zone Partie supérieure :Prescription des médicaments, examens biologiques et/ou soins para médicaux uniquement et strictement en rapport avec l’affection exonérante Mémo Partie inférieure :Prescription des médicaments, examens biologiques et/ou soins para médicaux sans rapport avec l’affection exonérante

10. L’AFFECTION DE LONGUE DUREE Le protocole de soins • Le protocole de soins Partie haute Partie basse

11. EXONERATION DU TICKET MODERATEUR Autres motifs hors ALD Grossesse  Invalidité et pension vieillesse substituée à une pension d’invalidité  Accident du Travail et Maladie Professionnelle  Hospitalisation au-delà de 30 jours  Bénéficiaire de l’article 115

12. L’AFFECTION DE LONGUE DUREE Contentieux • Contentieux : • désaccord médical, - expertise L.141-1 • désaccord administratif, - CRA  TASS