תהליך אבחון פסיכיאטרי בגיל הינקות

1. תהליך אבחון פסיכיאטרי בגיל הינקות ד"ר מירי קרן היחידה לגיל הינקות, מרכז לבריאות הנפש "גהה", שירותי בריאות כללית, ביה"ס לרפואה אונ' תל-אביב

3. התסמינים של איציק, הנולד עם מום • "כובע גדול, יושב לו כמו קסדה, נעצר רק באוזניים. בחיים לא יוריד אותו, גם בלילה ישן איתו. בחיים הוא לא ראה את הפרצוף שלו בראי". • "הולך בחוץ כאילו אף אחד לא רואה אותו. איציק ואנשים, זה משהו שלא הולך טוב ביחד. בשבילו, כל האנשים הם בוגדים. לא רק אנשים, כל דבר." • צורך באוביקט אשר לא משתנה כלל (כמו הציפור שלו) וזעם הרסני כאשר משתנה בצורתו ובכלל. • פחד להראות רגשות: "מתחיל לבכות עליה בשקט בשקט בתוך הגוף שלו, עוד לקח לו זמן עד שעלו לו הדמעות לעיניים, ואיך שהתחילו לצאת, ישר מחק אותם עם האגרופים שלו".

4. כיצד היינו מאבחנים את איציק אם היה מגיע עם הוריו ליחידה בהיותו קטן ? את מי ואת מה אנחנו מאבחנים בגיל הרך

5. הבסיס התיאורטי שביסוד תהליך האבחון • הבדיקה משקפת את המודל התיאורטי שלפיו הבודק ינסה לפענח את תסמיני הילד. • הדיכוטומיה הקלאסית בין האבחון הרפואי לאבחון הפסיכולוגי הנה הגדרת התסמינים במונחים של אבחנות קטגוריות של הפרעות, לעומת שימוש במושגים של הגנות וקונפליקטים על קצף נורמליות-פתולוגיה. מתן אבחנה, פירושו קביעת קיום הפרעה, קרי מצב של תפקוד לקוי במידה משמעותית. • מטרת האבחון הנה קביעת: • 1. הצורך בטיפול • 2. סוג הטיפול המומלץ

6. Infant Psychiatry : Reasons for Referral • problems related to withdrawal • feeding-eating disturbances - FTT • sleep disturbances • developmental delays – developmental disturbances • excessive crying - irritability – psychomotor agitation • behavioral problems – abnormal activity level - aggression • relationship disturbances – socialization difficulties • inadequate parenting • parental psychopathology

7. TRANSACTIONAL MODEL OF DEVELOPMENT (Sameroff, 1985) E 1 E 2 E 3 genetics Biology culture life events psychology C 1 C 2 C 3

8. Implications of the transactional model for diagnosis • One has to look at • The child’s mental status • The child’s developmental status • The parent’s mental status, parenting behavior, marital relationship. • The quality of the parent-infant relationship, that is the result of the interplay between the child’s and the parent’s characteristics.

9. DC: 0-3R • Was developed following dissatisfaction with many aspects of the DSM diagnostic system among infant clinicians. • It is not instead the DSM but is supposed to be complementary.

10. The DC0-3R • Reflects the transactional approach by its multi-axial structure: • Axis I: Primary diagnosis, equivalent to the “Clinical disorders” of DSM • Disorders of Social development and communication • Psychic trauma disorders • Disorders of mood • Disorders of affect • Regulatory disorders • Adjustment disorders

11. סיפור גדילתו של איציק, מינקות עד גיל בר המצווה • האם מספרת על תגובת האב, ז"ל, בלידתו של בנם השני, נכה בשתי כפות הידיים והרגליים(arthrogriposis): • “חצי שנה לא רצית לעשות קידוש בבית. לא היית יכול להסתכל על הילד ולעשות קידוש בשבת. הייתי שמה לו חולצות גדולות בשביל שהשרוולים יכסו לו את הידיים, שלא תסתכל על הידיים שלו כל הזמן, כלום לא עזר לי. היית רואה אותו ומסובב את הפרצוף. מהר מהר נכנסתי להריון עם דודי...שיחזור לך הצבע לפרצוף".

12. -המשך - • הוריו של איציק לא הצליחו לראות את התינוק שהיה מעבר לנכות הקשה. בנוסף, המוות הפתאומי של אביו (מעקיצת דבורה), מלחמת ההישרדות של האם הצעירה האלמנה, החיים בצל הקטיושות והמחבלים במעלות, כל אלה גורמי סיכון אשר ביחד הובילו את איציק לגדול עם תחושת דחייה בבית, ובחוץ- חוסר אמון בזולת, חרדה ובדידות קיומיות.

13. איתור גורמי הסיכון הספציפיים לנבדק 1.Risk factors in Infant: - Biological(Ex: severe prematurity, congenital diseases, medical illness…). - Constitutional (Vulnerability, Poorness of Temperament Fit). - Experiential: Adverse relational experiences (Insecure/Disorganized attachment relationship, Abuse, Neglect..), Trauma, Loss 2. Risk factors in Parent(Poor education, Low IQ, Physical/ Mental illness, Borderline/Narcissistic PD, Unresolved trauma / losses, Past abuse, Disorganized attachment…) 3. Risk factors in Environment: Poorness, Lack of social support, adverse life events)

14. במקרה של איציק.... • גורמי הסיכון: • בתינוק עצמו: המום המולד • בהורים: חוסר ידע והבנת המשמעות הפסיכולוגית של להיוולד עם מום • בסביבה: אירוע חיים טראומתי, פתאומי: מות האב

15. איתור הגורמים המגנים הספציפיים לנבדק 1.Protective factors in Infant - Biological( good health) - Constitutional (Resilience, Easy temperament, above average IQ). - Experiential(Secure attachments, growth promoting parent-infant relationships) 2.Protective factors in Parent(Maternal education, IQ, healthy personality, good family functioning, stable marital relationship) 3.Protective factors in Environment: Social support, high SES, positive life events)

16. הכוחות של איציק • הקשר עם יצור חי, אם כי לא אנושי, בז (ולא חפץ מעבר קשה של הילד האוטיסט), והטיפול בה. הציפור גם מגנה עליו מהחרדה הקיומית (הפנימית והחיצונית). • הקשר עם אחיו, דודי, הילד ה"בריא-בריא", הדומה לו "כמו תאום פרט לידיים והרגליים שלו". דודי משיים עבורו רגשות, מוצא שם "דלילה" לבז של איציק.

17. Finally… • The socio-emotional-cognitive status of the child is the arithmetical result of : The sum of protective factors – The sum of the risk factors

18. בחדר הבדיקה... • תגובת התינוק לבודק • הצמדות להורה לעומת חקרנות • התנהגויות אינטראקציה בין התינוק להורה (מגע, דיבור, קשר עין, משחק, התנהגויות התקשרות). • אפקט ההורה והתינוק • דימוי התינוק בעיני ההורה

19. מצבי צפייה • האכלה • החתלה • הפשטה והלבשה • החזקה לידיים לקראת בדיקה/חיסון כל אלו הנן הזדמנות להערכת טיב האינטראקציה

20. Emotional availab. Nurturance Protection Comforting Teaching Play Discipline Routines Emotion regulation Security/Trust Vigilance Comfort seeking Learning, Curiosity Play/Imagination Self control Self regulation PARENT INFANT

21. האם: נראת עצובה, מתוחה, חרדה מרבה להשתמש בשד/בקבוק כדי להרגיע את התינוק מסתגרת בבית עם התינוק, לא נותנת לאחרים לטפל בו. מרבה להתלונן על התינוק אינה מתפעלת/מחבקת מרבה לשתוק התינוק: מרבה לבכות ואינו נרגע אינו יוצר קשר עין, אינו מחייך, אינו מתעניין בסביבה. אינו מוציא קולות גורם לעצמו להקיא עוצר את נשימתו בזמן בכי על מה להסתכל בשנה הראשונה?

22. האם: חסרת אונים מול התינוק מתקשה לשים גבולות נראת במצב נפשי ירוד ממעטת לחבק, להתפעל, לדבר אל התינוק מדברת בטון כעוס אל או על התינוק. במאבק כוח התינוק: חרדת זרים מוגזמת תוקפנות כלפי עצמו/אמו חוסר עניין נראה עצבני, עצוב אינו מדבר אישקט מוטורי חוסר גבולות על מה להסתכל בשנה השנייה?

23. בדיקת הילד: כיצד הוא תופס את עצמואיציק אומר על עצמו, על גופו: • "אני, משאני ילד קטן, אני חושב מה היה לאלוהים בראש שעצר לי את הידיים והרגליים לגדול בתוך הבטן של אמא שלי...וגם עשה שאמא בחיים לא תראה מה הוא עושה בפנים לתינוקות שלה. אין לה בררות. רק לתת את עצמה לאלוהים....מתי שהייתי קטן, הייתי שוכב הרבה ברצפה. מהבוקר הייתי מנסה את הלהיות כמו כל הילדים. מתי שלא היה מצליח לי איזה דבר, הייתי שוכב ברצפה בשקט, סוגר את העיניים, רואה את עצמי איך אני בבטן של אמא שלי, איך אני שומע את אלוהים שמחליט על כל אצבע שלי שתפסיק לגדול ביום אחר...איך היה כותב למלאך להפסיק להגדיל את האצבעות שהתחילו לצאת לי. אחרי שהייתי רואה את כל זה, הייתי מרגיש איך הלב שלי מתפוצץ מהכאבים והייתי מתחיל להשתולל. נותן ראסיות ברצפה..עד שהיה יותר כואב הגוף שלי ממה שכואב לי הלב....והייתי קם מהרצפה ומתחיל לנסות עוד פעם את הלהיות כמו כל הילדים...בהתחלה הייתי שונא את אלוהים על זה, שונא אותו על זה שעשה אותי ככה, רק בשביל הבידור שלו...מתי התחילה לי מחשבה חדשה? לפני 4 חודשים, מתי שנההיתי בן שלוש עשרה, בלי בר-מצווה, בלי כלום. הייתי חושב שאולי אלוהים רצה לנסות להמציא סוג חדש של בנאדם...הוא עשה אותי ככה, בגלל שעוד בבטן של אמא שלי, הוא בחר רק אותי, שאני, איציק דדון, יהיה הילד הראשון של הסוג החדש של הבני-אדם".

24. בדיקת הקשר הורה-ילד Three levels of observation: Behavioral quality, Affective tone, Psychological involvement • Overinvolved • Underinvolved • Anxious/tense • Angry/hostile • Abusive (Verbal, physical, sexual)

25. Axis II: Parent- Infant Relationship disorders Two tools: • The PIR-GAS relates to the intensity, frequency and duration of the difficulties (81-100: Adapted; 41-80: Features of a disordered relationship; 0-40: Disordered relationship) • The Relationship Problems CheckList relates to the level of evidence we have for a relationship disorder (No evidence; Some evidence, needs further investigation; substantial evidence)

26. במקרה של איציק... Mother-child relationship disorder: Underinvolved Father-child relationship disorder: Angry/Hostile

27. ציר III: בעיות רפואיות / התפתחותיות • Congenital malformation of upper limbs

28. בדיקת הסביבה • Challenges to child’s primary support group • Challenges in the social environment • Educational/child care challenges • Housing challenges • Economic challenges • Occupational challenges • Health care access challenges • Health of child • Legal/criminal justice challenges • Other (natural disaster, terror, epidemic, wittness to violence) • אובדן אב, אשר שינה את התפקוד האימהי • חיים בצל טרור

29. Axis IV: Psychosocial stressors • The ultimate impact of a stressful event or enduring stress depends on three factors: • The severity of the stressor • The infant’s developmental level • The availability and capacity of adults to serve as a protective buffer and to help the child understand and cope with the stressor.

30. Therapeutic aspects of the diagnostic process • The therapeutic process, including transference and countertransference start with the first encounter. • The working alliance may be facilitated or impinged by the initial contact.