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RESTRICCION DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO

RESTRICCION DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO. Dr.Vega Rodriguez. RESTRICCION DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO. RCIU. Definición incidencia Morbimortalidad Factores etiológicos Clasificación Métodos diagnósticos Pautas de manejo. CONCEPTO DE RCIU.

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RESTRICCION DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO

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  1. RESTRICCION DE CRECIMIENTOINTRAUTERINO Dr.Vega Rodriguez RCIU

  2. RESTRICCION DE CRECIMIENTOINTRAUTERINO RCIU

  3. RCIU. • Definición • incidencia • Morbimortalidad • Factores etiológicos • Clasificación • Métodos diagnósticos • Pautas de manejo RCIU

  4. CONCEPTO DE RCIU • Aquellos productos con peso al nacer bajo el décimo percentil del peso correspondiente para su edad gestacional. HIGH-RISK PREGNANCY JOHN T.QUEENAN the american collage of Obstetrics and Gynecology 2007

  5. Definición • Todo feto en el cual su crecimiento y desarrollo falla en alcanzar su maximo potencial genetico a partir de una determinada edad gestacional. Obstetrics Clinical Algorithms, Management and Evidence, Norwitz et al 2010

  6. Incidencia • La incidencia global es de un 4-8%*. • En medios de carencias nutricionales es mayor lo mismo que en mujeres con antecedentes de RCIU o presenten HTA, la prevalencia puede alcanzar el 25%. *Obstetrics Clinical Algorithms, Management and Evidence, Norwitz et al 2010 RCIU

  7. Potencial De Crecimiento • Se acepta ampliamente que existe un potencial de crecimiento para cada feto, que depende en gran parte de la • Constitución genética • Factores ambientales, • Demográficos • Maternos RCIU

  8. Factores preconcepcionales: 1. Raza 2. Nivel Socioeconómico 3. Talla Materna 4. Edad Materna 5. Paridad Materna 6. Estado de Salud Materno. Factores concepcionales: 1. Placenta (Metabolismo e intercambio de nutrientes) 2. Número de fetos (Embarazo simple o múltiple) 3. Ganancia de peso materno 4. Intervalo intergenésico 5. Patologías maternas durante la gestación 6. Defectos congénitos Factores ambientales y del comportamiento 1. Altitud sobre el nivel del mar 2. Control prenatal (cantidad y calidad) 3. Consumo y abuso de drogas (Tabaco, Alcohol, otras) 4. Stress Potencial De Crecimiento RCIU

  9. El RCIU SIGNIFICA: SUSPENSIÓN DEL POTENCIAL DE CRECIMIENTO ( INSUFICIENCIA PLACENTARIA ) FALTA DE POTENCIAL DE CRECIMIENTO ( ORIGEN GENÉTICO) RCIU

  10. RCIU CRECIMIENTO ALTERADO DISMINUCION DE GRASA SUBCUTANEA TAMAÑO PEQUEÑO GENERALMENTE ESTADO METABÓLICO ANORMAL INDICE PONDERAL BAJO PERIODO POSNATAL COMPLICADO PEG CRECIMIENTO NO SIEMPRE ALTERADO GRASA SUBCUTANEA NORMAL SIEMPRE ES PEQUEÑO ESTADO METABÓLICO PUEDE SER NORMAL INDICE PONDERAL NORMAL PERIODO POSNATAL NORMAL RCIU Vs PEG RCIU

  11. ETIOLOGIA • Factores Fetales • Factores Maternos • Factores ovulares o utero Placentarios RCIU

  12. Factores fetales • Mecanismos genéticos. • Hormonas de origen fetal, ( insulina). • Infecciosos. RCIU

  13. Factores Fetales • Mecanismosgenéticos juegan un papel mucho mas importante durante la primera etapa del embarazo. • Anomalías congénitas mayores 8% de los casos • El 40% de fetos con anomalías cromosomicas tienen RCIU • Las anomalías autosomicas ocupan el 88% ( 21 18 13 ) • Errores innatos del metabolismo RCIU

  14. Factores Fetales • Mecanismo Hormonal La insulina, principal hormona del crecimiento fetal, es responsable del crecimiento después de la semana 26 de la gestación. RCIU

  15. Infecciosos El 10% de los productos con RCIU Virus bacteriasprotozoarios TORCH Usualmente el RCIU de causa infecciosa es por primoinfeccion CMV antes de la semana 20. Factores fetales RCIU

  16. Factores maternos • Enfermedad vascular* • Preeclampsia • HTA crónica • Trombofilias? • Síndrome antifosfolipidos • Nutricionales • CUCI ( colitis ulcerativa cronica) • Fumado • Drogadicción • Embarazo multiple HIGH-RISK PREGNANCY JOHN T.QUEENAN the american collage of Obstetrics and Gynecology 2007 RCIU

  17. Factores útero placentarios. • Insuficiencia útero-placentaria • Inadecuada invasión y placentación trofoblástica durante el primer trimestre de la gestación. • Reducido flujo sanguíneo materno en el lecho placentario. • Insuficiencia feto-placentaria- • Anormalidades vasculares del cordón y la placenta. • Disminución de la funcionalidad de placenta-Desprendimiento de placenta, placenta previa, embarazo de post-termino. RCIU

  18. CRECIMIENTO FETAL NORMAL RCIU

  19. Fases del crecimiento fetal • Hiperplasia celular • Ocurre en las primeras 16 semanas de gestación • Hiperplasia e hipertrofia • De las 16 a 32 semanas • Hipertrofia celular • De la semana 32 en adelante RCIU

  20. Tasa de crecimiento fetal • Zona de baja tasa de crecimiento • primeras 16 sem y es de 10 gramos o menos semanal • Zona de crecimiento acelerado • De la semana 16 a 27 y es de 85 gramos por semana • Zona de máximo crecimiento • De la semana 28 a la 38 es de 200 gramos por semana • Zona de desaceleración del crecimiento • De la semana 38 en adelante con unos 70 gramos por semana RCIU

  21. Fases del crecimiento fetal HIPERPLASIA HIPERPLASIA + HIPERTROFIA HIPERTROFIA SEMANAS RCIU TIPO I RCIU TIPO II RCIU INTERMEDIO 40 28 20 BIOMETRIA ASIMETRICA Relacion LF/CA >0.24 BIOMETRIA DISMINUIDA ARMONICA REECE 1992 RCIU

  22. Período Crítico • El concepto de período crítico llama la atención al hecho de que un tejido es mas sensible al daño cuando está en su momento de mayor velocidad de crecimiento. RCIU

  23. FISIOPATOGENIA DEL RCIU- PERIODO CRITICO RCIU

  24. Mecanismos de defensa fetal • Redistribución de flujo hacia los sitios de mayor importancia Cerebro Corazón Suprarrenales • Quedan con menor irrigación Riñón Hígado Celular subcutaneo Todo esto provoca asimetría en el crecimiento clasificarlos enSimétricos o Asimetricos RCIU

  25. Mecanismos de defensa fetal RCIU

  26. Clasificación • RCIU Simétrico o tipo I • La noxa actúa tempranamente en el producto • RCIU Asimétrico o tipo II • La noxa actúa tardiamente • Afecta el peso por disminucion de higado grasa y masa muscular RCIU

  27. ClasificaciónSegún la severidad • • Leve, p5-p10 • • Moderado, p2-p5 • • Severo, >-p2 RCIU

  28. Clasificación Dependiendo del momento de instalación. • Forma precoz, antes de las 28 semanas • Forma tardía, después de las 28 semanas RCIU

  29. SIMÉTRICO TIPO I Anomalías cromosomicas Síndromes o constitución genéticos Infección intrauterina Desnutrición severa Hábitos maternos Enfermedad hipoxica materna ASIMETRICO TIPOII Enfermedad vascular materna Dbm colagenopatias Emb múltiple Malformaciones placenta Sangrado III trimestre Factores asociadosRCIU RCIU

  30. RCIU Simetrico Frecuencia 10 a 30% Armónicos No hipoxia fetal Poca insuficiencia metabólica Malf. Fetales graves Pronostico cerebral reservado Desarrollo posnatal deficiente RCIU Asimetrico Frecuencia 70- 90% Distrofico Hipoxia fetal y perinatal Insuf. Metabólica constante Asociado a patología materna Desarrollo posnatal satisfactorio RCIUCaracteristicas RCIU

  31. Clasificación Simétrico Asimétrico La cabeza y el cuerpo son proporcionadamente pequeños. Se asocia a problemas en el desarrollo fetal temprano. El cerebro es anormalmente grande comparado con el higado. Se asocia a problemas en el desarrollo tardío. En los niños normales el peso del cerebro es 3 veces mayor que el higado. En el RCIU asimétrico, el cerebro puede pesar 5 o 6 veces más que el higado RCIU

  32. Clasificación de fetos pequeños para edad gestacional RCIU

  33. Clasificación Asimétrico Simétrico RCIU

  34. RESTRICCION DE CRECIMIENTOINTRAUTERINO • Constituye la segunda causa de mortalidad perinatal. • Aumenta la taza de mortalidad en 6 a 10 veces la esperada en productos sanos. • Cerca del 40% de los obitos fetales son portadores de RCIU. • Casi un 50% de los fetos con RCIU cursan con asfixia intraparto. RCIU

  35. Respuesta fetal a la deprivación crónica Compensación a descompensación • Disminución de crecimiento fetal • Policitemia fetal • Redistribución de flujo a órganos vitales • Disminución del liquido amniótico • Ausencia de flujo de fin de diástole en arteria umbilical. • Perdida de movimientos fetales. • Perdida de variabilidad de FCF. • Flujo reverso de fin de diástole en AU. • Onda A reversa en Ductus Venoso • Colapso circulatorio fetal y muerte. Clinical obstetrics and Gynecology vol 5, number 4, 869-878, 2010

  36. Anteparto Oligohidramnios Acidosis fetal intraparto Mortinatos Sufrimiento fetal Abortos tardios Neonatal Emaciación de partes blandas Circulación fetal persistente Aspiración meconial Encefalopatía hipoxicoisquemica Alteraciones metabólicas Hipoglicemia Hipocalcemia Hiperviscocidad ( policitemia) Hipotermia Relacionada con la causa especifica Morbimortalidad RCIU

  37. DIAGNOSTICO • La vigilancia antenatal del crecimiento fetal debe contemplar: • a. Métodos de diagnóstico de tamizaje (screening) para ser usados en la rutina del control prenatal en todos los niveles de atención. • b. Métodos diagnósticos de confirmación que requieren un nivel de complejidad tecnológica mayor y que generalmente se encuentran en servicios especializados. RCIU

  38. Diagnóstico • Clínico • Ultrasonografico • Bioquímico • Etiológico RCIU

  39. Diagnostico clínico • Historia medica obstétrica • Ganancia de peso • Altura uterina • Clínico. Medición de la altura uterina (no detecta el 50% de los RCIU) • Sensibilidad 27%, • Especificidad 88% RCIU

  40. Diagnostico Ecográfico • Circunferaencia abdominal • Diámetro biparietal • Circunferencia abdominal • Longitud femoral • Diámetro transverso cerebeloso • Proporciones morfometricas Cc\Ca Lf\Ca PFE Liquido amniotico RCIU

  41. CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL • Disminuye tanto en el RCIU asimétrico como simétrico. • Refleja el tamaño del hígado y guarda correlación con el grado de desnutrición fetal y con el volumen de grasa subcutánea. • Permite predecir el RCIU con mayor exactitud que DBP o LF. • La sensibilidad oscila entre 80 y 88%, con un VPN de 99%. • El incremento de la CA fetal debe ser de al menos 10mm cada 14 días • Su patrón de crecimiento es lineal a partir de las 15 semanas RCIU

  42. ÍNDICES MORFOMETRICAS • Se utilizan como elementos ultrasonográficos para predecir RCIU: • -         Circunferencia Cefálica / Circunferencia Abdominal • Estas se entrecruzan hacia la semana 35-37 siendo el valor superior a la unidad antes de esta etapa e inferior a uno despues de dicha edad fetal. • -         Longitud Femoral* / Circunferencia Abdominal valor 22+\-2% independiente de la edad gestacional a partir de la semana 21 • El incremento anormal de las proporciones FL/AC o CC/AC pueden indicar crecimiento asimétrico y puede ser útil para diferenciar un feto con crecimiento apropiado y el que muestra este patrón de RCIU. • *ultimo parametro biometrico en sufrir alteraciones en su crecimiento es el que nos indica con mayor precision la edad gestacional. RCIU

  43. El índice ponderal • PESO\TALLA identifica fetos con masa de tejidos blandos por debajo del desarrollo esqueletico. • Fetos con índice ponderal menor del décimopercentil sugiere RCIU. RCIU

  44. INDICE DE LIQUIDO AMNIOTICO • El oligoamnios se presenta en 24-84% de los fetos RCIU. • Relación oligoamnios-RCIU se asocia a una mortalidad perinatal en el rango de 10-19%. • Se ha utilizado éste parámetro para mejorar los criterios de diagnóstico y predecir deterioro fetal. RCIU

  45. CORDOCENTESIS • Puede realizarse a partir del segundo trimestre de gestación y el procedimiento aporta información valiosa sobre: • - Cariotipo fetal (anomalías cromosómicas) • - Valoraciòn de la infección congénita • - Análisis de gases sanguíneos fetales • - Estado de nutrición • - Metabolismo fetal • - Otros datos de interés hematológico • Terapeutica fetal RCIU

  46. Estudio Doppler • El principio doppler se basa en que cuando una onda sonora emitida a una frecuencia determinada choca contra algo en movimiento devuelve la onda con una frecuencia diferente que es captada por un transductor e impresa en forma de onda. RCIU

  47. Doppler para el diagnostico de RCIU • ARTERIAS UTERINAS. • ARTEIAS UMBILICALES • ARTERIAS CEREBRALES • CIRCULACION PERIFERICA • FLUJOS VENOSOS. RCIU

  48. Doppler en RCIU • Complementa elestado metabólicofetal. • El índice de relación de flujo sístole diástole calcula la velocidad de flujo en un vaso y por ende su resistencia • RCIU hay disminución de flujo • Hay correlación con parámetros biofisicos y bioquímicos RCIU

  49. VELOCIMETRIA DOPPLER EN EL RCIU • Hay 3 índices numéricos que se utilizan para describir la forma de las ondas de flujo: •         -Relación S/D: Pico del flujo sistólico/ Flujo de fin de diástole •         -Indice de Resistencia: S - D / S •         -Indice de Pulsatilidad: S - D /Flujo promedio • Todos los índices aumentan en la medida que aumenta la resistencia vascular. RCIU

  50. Velocimetría doppler • Reglas básicas • Menor Flujo Mayor resistencia • Mayor Flujo Menor resistencia • Arteria umbilical vs Arteria cerebral mayor flujo menor flujo menor resistenciamayor resistencia • Relación IR Aumb/ IR ACM Siempre menor de 1 IR Aumb 0.5 IR ACM 0.7 RCIU

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