slide1 n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Как диагностировать и как лечить кардиоваскулярную патологию прРPowerPoint Presentation
Download Presentation
Как диагностировать и как лечить кардиоваскулярную патологию прÐ

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 35

Как диагностировать и как лечить кардиоваскулярную патологию прР- PowerPoint PPT Presentation


  • 165 Views
  • Uploaded on

Как диагностировать и как лечить кардиоваскулярную патологию при ревматоидном артрите?. Д.А. Аничков, Н.А. Шостак Кафедра факультетской терапии им. акад. А. И. Нестерова Российский государственный медицинский университет. Ревматоидный артрит.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'Как диагностировать и как лечить кардиоваскулярную патологию прÐ' - didina


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
slide1

Как диагностировать и как лечить кардиоваскулярную патологию при ревматоидном артрите?

Д.А. Аничков, Н.А. Шостак

Кафедра факультетской терапии

им. акад. А. И. Нестерова

Российский государственный медицинский университет

slide2
Ревматоидный артрит
  • Хроническое системное иммуновоспалительное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся развитием симметричного эрозивно-деструктивного полиартрита и внесуставными проявлениями
  • Распространенность в популяции – 1%
  • Женщины болеют в 3 раза чаще мужчин
slide5
Причины смерти больных РА
  • Традиционно рассматриваемые причины – инфекции, поражение почек, желудочно-кишечные осложнения и лимфопролиферативные заболевания
  • Самая частая причина смерти на сегодняшний день (35-50% случаев) – сердечно-сосудистые заболевания

Руководство по неишемической кардиологии, под ред. Н.А. Шостак, 2009

slide6
Поражение сердечно-сосудистой системы при РА
  • Ревматоидная болезнь сердца
    • Перикардит
    • Ревматоидный миокардит
    • Ревматоидные пороки сердца
  • Выявляется при клиническом обследовании в 2-15% случаев
  • Протекает бессимптомно и не влияет на прогноз

Руководство по неишемической кардиологии, под ред. Н.А. Шостак, 2009

slide7
Поражение сердечно-сосудистой системы при РА
  • Ускоренное развитие атеросклероза
    • ИБС – безболевой/малосимптомный инфаркт миокарда
    • Внезапная коронарная смерть
    • Субклинический атеросклероз сонных и бедренных артерий
    • ХСН с нетипичными клиническими проявлениями

Friedwald VE et al. Am J Cardiol 2010;106:442-447

Stamatelopoulos KSet al. Atherosclerosis 2010;212:305-309

slide8
Частота бессимптомного инфаркта миокарда у больных РА

Сравнение 603 пациентов с РА и 603 сопоставимых лиц в общей популяции

Gabriel SE. Ann Rheum Dis 2008;67 Suppl 3:iii30-34

slide9
Частота внезапной смерти у больных РА

Сравнение 603 пациентов с РА и 603 сопоставимых лиц в общей популяции

Gabriel SE. Ann Rheum Dis 2008;67 Suppl 3:iii30-34

slide10
Летальность через 6 мес после появления ХСН

Gabriel SE. Ann Rheum Dis 2008;67 Suppl 3:iii30-34

slide11
Трудности диагностики ИБС при РА
  • Молодой и средний возраст, женский пол
  • Стертость симптомов стенокардии (постоянный прием НПВП)
  • Ограничения в применении вопросников
  • Невозможность адекватно оценить связь симптомов с физической нагрузкой
  • Ограничения при проведении нагрузочных тестов

Руководство по неишемической кардиологии, под ред. Н.А. Шостак, 2009

slide14
Традиционные факторы риска
  • Основные ФР (входят в SCORE)
  • Риск может быть выше, чем полученный по SCORE, при наличии дополнительных факторов:
    • Ожирение (особенно абдоминальное)
    • Семейный анамнез ССЗ
    • Низкое социальное положение
    • Снижениее ХС ЛВП или повышение триглицеридов
    • Признаки доклинического атеросклероза

European guidelines on CVD prevention in clinical practice, 2007

slide15
Артериальная гипертензия у больных РА

Panoulas VFet al. Rheumatology (Oxford) 2007;46:1477-1482.

Выявляется с частотой 70,5%

Не диагностируется в 39,4% случаев

Только 21,8% больных лечатся оптимально

Выявлена четкая связь с приемом преднизолона

slide16
Артериальная гипертензия у больных РА

Собственные данные (n=41)

АГ по данным клинических измерений выявлена у 24% пациентов

Частота АГ по данным СМАД – 34%

Частота выявления недостаточного снижения АД в ночное время – 54%

slide17
Артериальная гипертензия у больных РА
  • Все пациенты, регулярно принимающие НПВП и/или кортикостероиды в высоких дозах, должны тщательно наблюдаться, с регулярным контролем АД

Friedwald VE et al. Am J Cardiol 2010;106:442-447

slide18
Оценка сердечно-сосудистого риска при РА
  • Применение шкалы SCORE
  • Оценка дополнительных факторов риска
  • Выявление доклинического атеросклероза
score
Достаточно ли оценки риска по SCORE?
  • Пациентка З.:
  • Возраст 56 лет
  • С 1993 г. страдает РА
  • Не курит
  • АД 130/80 мм рт.ст.
  • Общий холестерин – 6,5 ммоль/л
  • Суммарный риск по SCORE – 2%
slide20
Достаточно ли оценки дополнительных факторов риска?
  • Пациентка З.:
  • Рост 160 см, вес 76 кг, ИМТ = кг/м2
  • Окружность талии 98 см
  • Нет указаний на ССЗ у ближайших родственников
  • Холестерин ЛВП 0,85 ммоль/л, триглицериды 2,1 ммоль/л
slide21
Методы оценки доклинического атеросклероза при РА
  • Оценка лодыжечно-плечевого индекса
  • Дуплексное сканирование сонных и бедренных артерий – оценка толщины комплекса интима-медиа и атеросклеротических бляшек
  • КТ коронарных артерий (оценка кальциноза)
  • МРТ коронарных артерий
slide22
Достаточно ли выполнения дуплексного сканирования сонных артерий?
  • Пациентка З.:
  • При проведении дуплексного сканирования справа в области бифуркации общей сонной артерии выявлена атеросклеротическая бляшка, стенозирующая просвет на 20%
slide23
Факторы неблагоприятного прогноза в отношении ССЗ, специфичные для РА
  • Наличие внесуставных проявлений
  • Серопозитивность по ревматоидному фактору
  • Наличие более чем двух припухших суставов
  • Увеличение СОЭ
  • Повышение СРБ

Friedwald VE et al. Am J Cardiol 2010;106:442-447

slide24
Имеется ли высокий риск ССЗ?
  • Пациентка З.:
  • Число припухших суставов = 6
  • Серопозитивность по ревматоидному фактору
  • СОЭ = 55 мм/ч
  • СРБ = 24 мг/л
slide25
Диагностика ССЗ у больных РА - резюме
  • ИБС и другие ССЗ по объективным причинам поздно выявляются у больных РА
  • Оценка риска ССЗ у больных РА не должна ограничиваться применением шкалы SCORE
  • Выявление доклинического атеросклероза при РА – основание для назначения профилактической фармакотерапии
  • Необходимо учитывать специфические для РА факторы
slide26
Стратегия снижения риска ССЗ при РА
  • Контроль воспалительной активности заболевания

+

  • Контроль традиционных факторов риска ССЗ

+

  • Терапия доклинического атеросклероза
slide27
Как влияет контроль активности РА на ССЗ?
  • Терапия метотрексатом приводит к существенному снижению летальности больных РА, главным образом, за счет снижения смертности от ССЗ
  • Терапия блокаторамиФНО-альфа (инфликсимабом или этанерцептом) снижает частоту сердечно-сосудистых событий у больных РА

Choi HK et al. Lancet 2002;359:1173-1177

Jacobsson LT et al. J Rheumatol 2005;32:1213-1218

slide30
Исследования статинов при РА
  • РКИ TARA (Trial of Atorvastatin in Rheumatoid Arthritis,2004) – 116 больных РА; аторвастатин 40 мг/сут или плацебо в течение 24 нед.; показано снижение воспалительной активности РА
  • Продолжающееся исследование TRACE-RA (TRial of Atorvastatin for the Primary Prevention of Cardiovascular Events in Rheumatoid Arthritis) – планируется включить 3000 пациентов, оцениваются первичные конечные точки

Lee JM, Choudhury RP. Nat Rev Rheumatol 2010;6:123-124

ideal
Исследование IDEAL: новые данные
  • Пациенты, перенесшие ИМ
  • Аторвастатин 80 мг/сут или симвастатин 20-40 мг/сут; длительность наблюдения 4,8 г.
  • Сравнение исходов в группах больных РА (n=87) и без РА (n=8801)
  • Больные РА имели более низкие исходные уровни ХС и ХС ЛНП
  • Частота кардиоваскулярных событий и гиполидемическая эффективность были сопоставимы

Semb AGet al. Rheumatology (Oxford). 2010 Sep 30. [Epub ahead of print]

slide32
Рекомендации по сердечно-сосудистому риску при РА (1)
  • РА – заболевание, ассоциированное с высоким риском ССЗ
  • Для снижения риска ССЗ необходим адекватный контроль активности заболевания
  • Оценка риска ССЗ должна проводиться в соответствии с национальными рекомендациями
  • Шкалы оценки риска должны быть адаптированы для больных РА (повышающий коэффициент 1,5)
  • Необходимо использовать модификацию SCORE с оценкой ОХС/ХС ЛВП

EULAR evidence-based recommendations for cardiovascular risk management in patients with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory arthritis

Ann Rheum Dis 2010;69:325-331

slide33
Рекомендации по сердечно-сосудистому риску при РА (2)
  • Мероприятия по снижению риска должны проводиться в соответствии с национальными рекомендациями
  • Предпочтительно назначение статинов, ингибиторов АПФ и/или блокаторовангиотензиновых рецепторов
  • Роль коксибов и НПВП окончательно не ясна; нежелательно назначение этих препаратов больным с документированными ССЗ
  • Кортикостероиды должны применяться в минимально возможной дозе
  • Необходим отказ от курения

EULAR evidence-based recommendations for cardiovascular risk management in patients with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory arthritis

Ann Rheum Dis 2010;69:325-331

slide34
Оценка сердечно-сосудистого риска при РА в реальной практике (Великобритания)
  • Проведен аудит эффективности оценки и снижения факторов риска ССЗ у 100 больных РА
  • Выявлена недостаточная регистрация факторов риска ССЗ в медицинской документации, а также большое число немодифицированных факторов риска

Teir J et al. Rheumatology (Oxford) 2008;47:1252-1254