360 likes | 577 Views
Как диагностировать и как лечить кардиоваскулярную патологию при ревматоидном артрите?. Д.А. Аничков, Н.А. Шостак Кафедра факультетской терапии им. акад. А. И. Нестерова Российский государственный медицинский университет. Ревматоидный артрит.
E N D
Как диагностировать и как лечить кардиоваскулярную патологию при ревматоидном артрите? Д.А. Аничков, Н.А. Шостак Кафедра факультетской терапии им. акад. А. И. Нестерова Российский государственный медицинский университет
Ревматоидный артрит • Хроническое системное иммуновоспалительное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся развитием симметричного эрозивно-деструктивного полиартрита и внесуставными проявлениями • Распространенность в популяции – 1% • Женщины болеют в 3 раза чаще мужчин
Причины смерти больных РА • Традиционно рассматриваемые причины – инфекции, поражение почек, желудочно-кишечные осложнения и лимфопролиферативные заболевания • Самая частая причина смерти на сегодняшний день (35-50% случаев) – сердечно-сосудистые заболевания Руководство по неишемической кардиологии, под ред. Н.А. Шостак, 2009
Поражение сердечно-сосудистой системы при РА • Ревматоидная болезнь сердца • Перикардит • Ревматоидный миокардит • Ревматоидные пороки сердца • Выявляется при клиническом обследовании в 2-15% случаев • Протекает бессимптомно и не влияет на прогноз Руководство по неишемической кардиологии, под ред. Н.А. Шостак, 2009
Поражение сердечно-сосудистой системы при РА • Ускоренное развитие атеросклероза • ИБС – безболевой/малосимптомный инфаркт миокарда • Внезапная коронарная смерть • Субклинический атеросклероз сонных и бедренных артерий • ХСН с нетипичными клиническими проявлениями Friedwald VE et al. Am J Cardiol 2010;106:442-447 Stamatelopoulos KSet al. Atherosclerosis 2010;212:305-309
Частота бессимптомного инфаркта миокарда у больных РА Сравнение 603 пациентов с РА и 603 сопоставимых лиц в общей популяции Gabriel SE. Ann Rheum Dis 2008;67 Suppl 3:iii30-34
Частота внезапной смерти у больных РА Сравнение 603 пациентов с РА и 603 сопоставимых лиц в общей популяции Gabriel SE. Ann Rheum Dis 2008;67 Suppl 3:iii30-34
Летальность через 6 мес после появления ХСН Gabriel SE. Ann Rheum Dis 2008;67 Suppl 3:iii30-34
Трудности диагностики ИБС при РА • Молодой и средний возраст, женский пол • Стертость симптомов стенокардии (постоянный прием НПВП) • Ограничения в применении вопросников • Невозможность адекватно оценить связь симптомов с физической нагрузкой • Ограничения при проведении нагрузочных тестов Руководство по неишемической кардиологии, под ред. Н.А. Шостак, 2009
Традиционные факторы риска • Основные ФР (входят в SCORE) • Риск может быть выше, чем полученный по SCORE, при наличии дополнительных факторов: • Ожирение (особенно абдоминальное) • Семейный анамнез ССЗ • Низкое социальное положение • Снижениее ХС ЛВП или повышение триглицеридов • Признаки доклинического атеросклероза European guidelines on CVD prevention in clinical practice, 2007
Артериальная гипертензия у больных РА Panoulas VFet al. Rheumatology (Oxford) 2007;46:1477-1482. Выявляется с частотой 70,5% Не диагностируется в 39,4% случаев Только 21,8% больных лечатся оптимально Выявлена четкая связь с приемом преднизолона
Артериальная гипертензия у больных РА Собственные данные (n=41) АГ по данным клинических измерений выявлена у 24% пациентов Частота АГ по данным СМАД – 34% Частота выявления недостаточного снижения АД в ночное время – 54%
Артериальная гипертензия у больных РА • Все пациенты, регулярно принимающие НПВП и/или кортикостероиды в высоких дозах, должны тщательно наблюдаться, с регулярным контролем АД Friedwald VE et al. Am J Cardiol 2010;106:442-447
Оценка сердечно-сосудистого риска при РА • Применение шкалы SCORE • Оценка дополнительных факторов риска • Выявление доклинического атеросклероза
Достаточно ли оценки риска по SCORE? • Пациентка З.: • Возраст 56 лет • С 1993 г. страдает РА • Не курит • АД 130/80 мм рт.ст. • Общий холестерин – 6,5 ммоль/л • Суммарный риск по SCORE – 2%
Достаточно ли оценки дополнительных факторов риска? • Пациентка З.: • Рост 160 см, вес 76 кг, ИМТ = кг/м2 • Окружность талии 98 см • Нет указаний на ССЗ у ближайших родственников • Холестерин ЛВП 0,85 ммоль/л, триглицериды 2,1 ммоль/л
Методы оценки доклинического атеросклероза при РА • Оценка лодыжечно-плечевого индекса • Дуплексное сканирование сонных и бедренных артерий – оценка толщины комплекса интима-медиа и атеросклеротических бляшек • КТ коронарных артерий (оценка кальциноза) • МРТ коронарных артерий
Достаточно ли выполнения дуплексного сканирования сонных артерий? • Пациентка З.: • При проведении дуплексного сканирования справа в области бифуркации общей сонной артерии выявлена атеросклеротическая бляшка, стенозирующая просвет на 20%
Факторы неблагоприятного прогноза в отношении ССЗ, специфичные для РА • Наличие внесуставных проявлений • Серопозитивность по ревматоидному фактору • Наличие более чем двух припухших суставов • Увеличение СОЭ • Повышение СРБ Friedwald VE et al. Am J Cardiol 2010;106:442-447
Имеется ли высокий риск ССЗ? • Пациентка З.: • Число припухших суставов = 6 • Серопозитивность по ревматоидному фактору • СОЭ = 55 мм/ч • СРБ = 24 мг/л
Диагностика ССЗ у больных РА - резюме • ИБС и другие ССЗ по объективным причинам поздно выявляются у больных РА • Оценка риска ССЗ у больных РА не должна ограничиваться применением шкалы SCORE • Выявление доклинического атеросклероза при РА – основание для назначения профилактической фармакотерапии • Необходимо учитывать специфические для РА факторы
Стратегия снижения риска ССЗ при РА • Контроль воспалительной активности заболевания + • Контроль традиционных факторов риска ССЗ + • Терапия доклинического атеросклероза
Как влияет контроль активности РА на ССЗ? • Терапия метотрексатом приводит к существенному снижению летальности больных РА, главным образом, за счет снижения смертности от ССЗ • Терапия блокаторамиФНО-альфа (инфликсимабом или этанерцептом) снижает частоту сердечно-сосудистых событий у больных РА Choi HK et al. Lancet 2002;359:1173-1177 Jacobsson LT et al. J Rheumatol 2005;32:1213-1218
Статины при РА РФК, 2005
Исследования статинов при РА • РКИ TARA (Trial of Atorvastatin in Rheumatoid Arthritis,2004) – 116 больных РА; аторвастатин 40 мг/сут или плацебо в течение 24 нед.; показано снижение воспалительной активности РА • Продолжающееся исследование TRACE-RA (TRial of Atorvastatin for the Primary Prevention of Cardiovascular Events in Rheumatoid Arthritis) – планируется включить 3000 пациентов, оцениваются первичные конечные точки Lee JM, Choudhury RP. Nat Rev Rheumatol 2010;6:123-124
Исследование IDEAL: новые данные • Пациенты, перенесшие ИМ • Аторвастатин 80 мг/сут или симвастатин 20-40 мг/сут; длительность наблюдения 4,8 г. • Сравнение исходов в группах больных РА (n=87) и без РА (n=8801) • Больные РА имели более низкие исходные уровни ХС и ХС ЛНП • Частота кардиоваскулярных событий и гиполидемическая эффективность были сопоставимы Semb AGet al. Rheumatology (Oxford). 2010 Sep 30. [Epub ahead of print]
Рекомендации по сердечно-сосудистому риску при РА (1) • РА – заболевание, ассоциированное с высоким риском ССЗ • Для снижения риска ССЗ необходим адекватный контроль активности заболевания • Оценка риска ССЗ должна проводиться в соответствии с национальными рекомендациями • Шкалы оценки риска должны быть адаптированы для больных РА (повышающий коэффициент 1,5) • Необходимо использовать модификацию SCORE с оценкой ОХС/ХС ЛВП EULAR evidence-based recommendations for cardiovascular risk management in patients with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory arthritis Ann Rheum Dis 2010;69:325-331
Рекомендации по сердечно-сосудистому риску при РА (2) • Мероприятия по снижению риска должны проводиться в соответствии с национальными рекомендациями • Предпочтительно назначение статинов, ингибиторов АПФ и/или блокаторовангиотензиновых рецепторов • Роль коксибов и НПВП окончательно не ясна; нежелательно назначение этих препаратов больным с документированными ССЗ • Кортикостероиды должны применяться в минимально возможной дозе • Необходим отказ от курения EULAR evidence-based recommendations for cardiovascular risk management in patients with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory arthritis Ann Rheum Dis 2010;69:325-331
Оценка сердечно-сосудистого риска при РА в реальной практике (Великобритания) • Проведен аудит эффективности оценки и снижения факторов риска ССЗ у 100 больных РА • Выявлена недостаточная регистрация факторов риска ССЗ в медицинской документации, а также большое число немодифицированных факторов риска Teir J et al. Rheumatology (Oxford) 2008;47:1252-1254