osteoporos s n engellenmes nde b fosfonat kullanimi l.
Download
Skip this Video
Download Presentation
OSTEOPOROSÄ°SÄ°N ENGELLENMESÄ°NDE BÄ°FOSFONAT KULLANIMI

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 72

OSTEOPOROSÄ°SÄ°N ENGELLENMESÄ°NDE BÄ°FOSFONAT KULLANIMI - PowerPoint PPT Presentation


  • 294 Views
  • Uploaded on

OSTEOPOROSİSİN ENGELLENMESİNDE BİFOSFONAT KULLANIMI. Prof Dr M Tamer MUNGAN Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD ISPARTA. Fraktür.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'OSTEOPOROSÄ°SÄ°N ENGELLENMESÄ°NDE BÄ°FOSFONAT KULLANIMI' - diantha


Download Now An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
osteoporos s n engellenmes nde b fosfonat kullanimi

OSTEOPOROSİSİN ENGELLENMESİNDE BİFOSFONAT KULLANIMI

Prof Dr M Tamer MUNGAN

Süleyman Demirel Üniversitesi

Tıp Fakültesi

Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD

ISPARTA

frakt r
Fraktür
  • Vücutta meydana gelen kemik kırıklarının ancak %30 kadarında Kemik Mineral Dansiometrisi ve onun varyasyonlarının etkili olduğu, diğer kısmından (%70) diğer sebeplerin sorumlu olduğu bildirilmektedir.
  • Kanis JA, Gluer CC. An update on the diagnosis andassessment ofosteoporosis with densitometry. Committeeof Scientific Advisors, International OsteoporosisFoundation. OsteoporosInt 2000; 11:192-202.
  • Kaptoge S, et al. theEuropeanProspectiveOsteoporosis Study. Bone 2005; 36:387-398
  • Runge M, Schacht E. Multifactorial pathogenesis offalls as a basis for multifactorial interventions. JMusculoskeletNeuronalInteract 2005; 5:127-134..
osteoporozun g ncel tan m

Source:

Osteoporozun Güncel Tanımı

Review:

Osteoporozhastayı artan kırık riskine maruz bırakacak düzeyde kemik gücünde azalmayla karakterize bir iskelet hastalığıdır. Kemik gücü kemik dansitesive kemik kalitesinin bileşimidir.

Reviewer Memo:

Normal kemikOsteoporoz

NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis JAMA 285:785-95; 2001

Slide Modified:

Memo:

kemik kalitesi unsurlar

Source:

Kemik Kalitesi Unsurları

Review:

  • Mimari
    • Makromimari (kemik geometrisi)
    • Mikromimari (trabekülerkonektivite ve şekil)
  • Kemik turnoverı
    • Rezorpsiyon
    • Formasyon
  • Materyal özellikleri
    • Kolajen özellikleri (çaprazbağlar)
    • Mineralizasyon (derece ve heterojenite)
    • Mikrohasar (mikroçatlaklar)

Reviewer Memo:

Chesnut III CH. J Bone Miner Res 16:2163-2172, 2001

NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 285:785-95;2001

Slide Modified:

Memo:

slide5

Primer Osteoporoz

TİP 1 OSTEO. TİP 2 OSTEO.

(postmenepozal) (senil)

Kadın/erkek 6/1 2/1

Yaş 51-65 >70

Kemik tutulum Trabekülerkortikal/trabeküler

Kırık bölgesi Vertebra/radius Kalça

Kemik kaybı Hızlı Yavaş

PTH N,↓ ↑

Serum CaN N

İdrar Ca↑ N

Ca emilimi↑ ↓

D vitmetaboİkincil bozuk Birincil Bozuk

Segonder Osteoporoz

ostreoporoz 1
OSTREOPOROZ(1)
  • Sistemik iskelet hastalığıdır.
  • Kemik dokusunda;
      • Kayıp,
      • Dağılımında bozukluk,
      • Yapısında bozukluk,
  • Kemikte kırık olmayıncaya kadar herhangi bir semptom vermeyebilir.
  • Beyaz Irk menopozal kadınların: hayatları boyunca en az bir kez osteoporotik kırık riski: %40

Normal Kemik

Osteoproz

Deformasyon

Kırık

N Engl J Med 2010;363:2027-35.

ostreoporoz 2
OSTREOPOROZ(2)
  • Osteoporotik kırıklar; yüksek mortalite ve morbidite nedenidir.
    • Kalça kırıkların sonrasında,
      • %50 olguda kalıcı bozulmuş mobilite
      • %25’inde yardıma gereksinin sekeli kalabilmektedir.
    • Kırık sonrası ilk 3 aydaki mortalite riski:%5-8
  • Management of osteoporosis in postmenopausalwomen: 2010 positionstatementof the North American MenopauseSociety. Menopause 2010;17:25-54.
  • Haentjens P, Magaziner JS, Colon-Emeric CS, et al. Meta-analysis: excessmortality after hip fracture among olderwomen and men. Ann Intern Med 2010; 152:380-90.
ostreoporoz 3
OSTREOPOROZ(3)
  • Estrogen yetmezliği
      • “nuclear factor κBligand (RANKL)” artışı
      • “osteoclast cell-surface receptor nuclear factor κB (RANK)” artışı
      • Osteoklastproliferasyonu ve matürOsteoklastdiferansiyasyonunda artış
      • Kemik turoverinde artış ve Rezorbsiyon
  • Khosla S. Pathogenesis of osteoporosis. In: Robertson RP, ed. Translational
  • endocrinology & metabolism: osteoporosisupdate. Chevy Chase, MD: The Endocrine
  • Society, 2010:55-86.
  • Hofbauer LC, Schoppet M. Bonebiologyunderlyingtherapeuticapproaches.
  • In: Robertson RP, ed. Translational endocrinology & metabolism: osteoporosisupdate.
  • Chevy Chase, MD: The Endocrine Society, 2010:117-48.
osteoporoz
OSTEOPOROZ

Vertebral Osteoporoz

osteoporoz prevensiyonu tedavisi
Osteoporoz prevensiyonu-Tedavisi

Farmakoterapi (Antiresorptif ve Anabolikler)

Osteoporozun Sekonder Nedenleri

(İlaç ve Hastalıklar)

Yaşam Biçimi Değişiklikleri

(Beslenme, Fiziksel Aktivite, ve Düşmenin Önlenmesi)

Bone Health and Osteoporosis: A Report of the Surgeon General. Rockville, MD, 2004.

osteoporoz tedavisinde kullan lan ajanlar
Osteoporoz Tedavisinde Kullanılan Ajanlar
  • HRT
  • SERM
  • Kalsitonin
  • Bisfosfonat
    • Alendronat
    • Risedronate
    • Ibandronate
    • Etidronat
    • Didronat
    • Zolendronat
    • Diğer…….
  • Paratiroidhormon(PTH)
  • Strontium ranelate

……………………………………….

slide14

WHI’dan Sonra

F. Lazar Jr. et al. / Maturitas (2006), Aug 7

slide15

VasomotorSemptomlarıBitmiş

KırıkYok

SıcakBasması Dönemi

KırıkVar

Raloksifen

Riskli/Osteopeni

Şiddetli Osteoporoz

OP

EVRESİ

Osteoporoz

Daha yüksek

Daha düşük

BMD

T-Skoru

-2.5

Postmenopozal Osteoporozda Tedavi Yaklaşımları

*

Teriparatid

ET/EPT

Bifosfonatlar

Kalsitonin

AGE

* Yaşla artan kırık riski

north american menopause society nams osteoporo z tedavi rehberi 2010
North American Menopause Society (NAMS)Osteoporoz Tedavi Rehberi 2010
  • Osteoporoz için ilaç tedavisi uygulanacak grup:
      • Vertebral ve kalça kırığı olan tüm postmenopozal kadınlar
      • T skoru <-2,5 olan postmenopozal kadınlar
      • T skoru; -1,5 - -2,5 arası olan ve FRAX risk skorlamasına göre, 10 yıllık kırık riski, vertebral-kalça-omuz ve ayak bileği için %20, kalça için %3 olarak hesaplanmış olan
  • Bifosfonat’lar ilk seçenek ajanlardır.
  • Antirezorbtif ve anabolik tedavilerin kombine edilmesine yönelik veriler yeterli değildir.
  • Uzun süreli tedavi gerektirir.

Management of Osteoporosis in Postmenopausal Women: 2010 Position Statement of

The North American Menopause Society ,Menopause. 2010;17(1):25-54

who frax risk fakt rleri
WHO FRAX risk faktörleri
  • Yaş
  • Cinsiyet
  • BMI (boy-Kilo)
  • Düşük Femur boynu BMD
  • Önceden fraktür yatkınlığı
  • Ailesel kalça kırık öyküsü
  • Sıgara kullanımı
  • Uzun süreli glukokortikoid kullanımı
  • Romatoidartrit
  • Segonderosteoporosisin diğer nedenleri
  • Alkol alınımı(günde 2 üniteden fazla)
osteoporoz bifosfonat 1
Osteoporoz:Bifosfonat (1)
  • Bifosfonatlar;
      • “Kemik Rezorbsiyonunu engelleyerek “ kemik kırıklarını azaltırlar.
      • Moleküler yapısı “P-C-P” olup, C ile bağlı 2 yan zincir (R1-R2) yapısıyla naturalpyrofosfad

“P-O-P” yapısına benzer

bifosfonad
Bifosfonad

Osteoporoz:Bifosfonat (2)

  • R1:
    • Kemiğe bağlanma afinitesi
  • R2:
    • Anti-rezorbsiyon potansiyeli
    • Alendronat, İbandronat, Risendronat, Zoledronat R2 yan zincirinde “Nitrogen” içerir ve antirezorbtif-antifraktür etkinliği arttırılmıştır.

R. RIZZOLI. Bisphosphonatesfor post-menopausalosteoporosis: are they all the same?. Q J Med 2011; 104:281–300

slide20

The majority of the bisphosphonates that have been used in humans have a hydroxyl group in theR1 position. The R2 side chain is more variable in structure

  • HAP adsorption affinity constants for the bisphosphonatesunder experimental conditions of growth
fda bifosfonat
FDA: Bifosfonat

Nelson B. Watts and Dima L. Diab. Long-Term Use of Bisphosphonates inOsteoporosis.

J Clin Endocrinol Metab 95: 1555–1565, 2010.

slide22

R. Eastell et al.Bisphosphonatesforpostmenopausalosteoporosis / Bone 49 (2011) 82–88

bifosfonat kullan m ekli dozlar
Bifosfonat: Kullanım şekli & dozları

Nelson B. Watts and Dima L. Diab. Long-Term Use of Bisphosphonates inOsteoporosis.

J Clin Endocrinol Metab 95: 1555–1565, 2010.

bifosfonat etk nl k
Bifosfonat:ETKİNLİK
  • Kemikte, hidroksiapatit mineral fazında birikmeye başlar
  • Bu birikim özellikle aktif kemik rezorbsiyonunun olduğu yerde yoğun olur.
  • İçerdiği Nitrogen yapı ile, “osteoklastik aktiviteyi enzim bazında engeller” (farnesylpyrophosphatesynthase (FPPS)).
slide26

Bifosfonat: Etkinlik

Murray J. Favus,.BisphosphonatesforOsteoporosisNEngl J Med 2010;363:2027-35.

bifosfonat etkinlik
Bifosfonat: Etkinlik

Kemiğe Bağlanma Afinitesi

zoledronate> alendronate > ibandronate > risedronate

Osteoklastik aktivite azaltıcı etki

zoledronate > risedronate > ibandronate>alendronate

Nancollas GH, et al. Bone. 2006;38:617–627.

Lawson MA, et al. J BiomedMaterResB ApplBiomater. 2010;92(1):149–55

Dunford JE, et al. J Pharmacol Exp Ther. 2001;296:235–242.

Dunford JE, et al. J Med Chem. 2008;51(7):2187–2195.

Pazianas M, et al. Therapeutics and Clinical Risk Management 2010:6 325–343

osteoporoz bifosfonat klinik al malar
Osteoporoz: Bifosfonat: Klinik Çalışmalar
  • In the Fracture Intervention Trial (FIT)
      • N=2027 postmenepozal olgu
        • Yüksek kırık riski olan,En az bir vertebral kırığı olan
        • Femur boynunda düşük kemik dansiteli
      • Randomizasyon:
        • Grup 1 :plasebo
        • Grup 2:Alendronat
      • 36. ay sonrası değerlendirme :

(en az bir veya daha fazla vertebral yeni kırık )

        • Plasebo grup : %15
        • Aleandronat grup: %8

(Yeni kalça kırığı)

        • Plasebo : %2,1
        • Aleandronat : %1,1

İlk 24 ay 5mg/gün

Sonraki 12 ay 10mg/gün

P=0,001

P=0,01

Black DM, Cummings SR, Karpf DB,et al. Randomised trial of effect of alendronate

on risk of fracture in women withexistingvertebralfractures. Lancet 1996; 348:1535-41.

osteoporoz bifosfonat klinik al malar29
Osteoporoz: Bifosfonat: Klinik Çalışmalar
  • In the Vertebral Efficacy with RisedronateTherapy(VERT) trial
      • N=2458 postmenopozal olgu
        • En az bir vertebralkırğı olan, Lunbarvertebra T skoru <-2
      • Randomizasyon:
        • Grup 1 :plasebo
        • Grup 2:Risedronat
      • 3 yıl (36 ay)sonrası değerlendirme :

(yeni vertebral kırık açısından)

        • Plasebo :%16,3
        • Risedronat :%11,3

*Risedronat alan grupta kalça kırığı azalmıştır

5mg/gün

P=0,003

Harris ST, et al . Effects of risedronate treatment onvertebral and nonvertebralfractures inwomenwithpostmenopausalosteoporosis: a randomizedcontrolledtrial JAMA 1999;282:1344-52.

osteoporoz bifosfonat klinik al malar30
Osteoporoz: Bifosfonat: Klinik Çalışmalar
  • HealthOutcomesand Reduced Incidence with ZoledronicAcid Once Yearly trial (HORIZON):
      • N=7765 postmenopozal olgu
        • T skor <-2,5 veya vertebral kırık(+) ve T skor <-1,5
      • Randomizasyon:
        • Grup 1 :plasebo
        • Grup 2:Zoledronikasid
      • 36. ay sonunda Değerlendirme

(yeni vertebral kırık açısından)

Plasebo :%10,9

Zoledronikasid :%3,3

(Yeni kalça kırığı)

Plasebo :%2,5

Zoledronikasid :%1,4

5mg

0.,12.,24 aylarda

P=0,001

P=0,001

evaluation of ibandronate efficacy vibe database fracture study
eValuation of IbandronateEfficacy (VIBE) databasefracturestudy
  • Aylık İbandronat alan(N:7345) ve Oral Alendronat veya Risedronat alan(N:56.837) olgular
  • “post-marketing surveillance data”
      • Kalça kırığı, non-vertebral kırıklar ve diğer kırıklar açısından gruplar arası fark yok.
      • VERTEBRAL kırık açısından Ibandronat grubunda anlamlı azalma vardır(RR:0,36, CI%95 CI:0,18-0,75)

Harris ST, et al. Risk of fracture in women treated with monthlyoral ibandronate orweekly bisphosphonates: the eValuationof IBandronate Efficacy (VIBE) database fracture study.

Bone 2009; 44:758–65.

risedronate and alendronate real cohort study
RisedronatE and ALendronate (REAL) cohortstudy
  • “post-marketing surveillance data”
  • Retrospektif study
  • Haftada bir Alendronat veya Risedronat verilen >65 yaş PMO olgularda kırık değerlendirmesi(1. yıl)
      • Non-vertebral ve kalça kemik kırığı, Risendronat alan olgularda (Alendronat alanlara göre), belirgin azalmıştır.
        • Non-vertebral kırık %2 %2,3 (P:0,03)
        • Kalça kırığı %0,4 %0,6 (P:0,01)

Silverman SL, et al. Effectiveness of bisphosphonates on nonvertebral and hipfractures in the first year of therapy: the risedronate andalendronate (REAL) cohort study.

OsteoporosInt 2007; 18:25–34.

bifosfonad tedavisinde number needed to treat nnt
Bifosfonad tedavisinde:“number needed to treat (NNT)”
  • NNT: Bir yeni kırığın engellenmesi için, Belirli bir süre içinde alınması geren ilaç
      • Absolut Risk azalmasının tam tersidir.

Zoledronik asit NNT:14 (vertebral kırık- 3 yıl)

Alendronat

Risedronat NNT:91 (Kalça kırığı-3 yıl)

Zoledronik asit

  • Ringe JD, Doherty JG. Absolute risk reduction in osteoporosis: assessing treatment efficacy by number needed to treat.RheumatolInt 2010; 30:863–9.
  • Christensen PM, Kristiansen IS. Number-needed-to-treat(NNT)–needs treatment with care. Basic ClinPharmacolToxicol 2006; 99:12–6.
osteoporoz bifosfonat klinik al malar34
Osteoporoz: Bifosfonat: Klinik Çalışmalar
  • RandomizePlasebo-Kontrollü oral diğer Bifosfonadlarla yapılan diğer çalışmalar:

(İbandronat, Klodronat, Etidronat)

    • Yeni vertebral kırık riskinin azaldığı,
    • Kalça kemiği kırığı üzerine etkilerinin ise henüz tam olarak ortaya konamadığı şeklindedir.
    • Pamidronat ile ilgili postmenepozal osteoporozda kalça kırıklarını azalttığına dair plasebo-kontrollü çalışma henüz yoktur.
  • Chestnut CH III, et al. Effects of oral ibandronate administereddaily or intermittently on fracture risk in postmenopausalosteoporosis. J Bone MinerRes 2004;19:1241-9
  • McCloskey E, et al. Clodronate reduces vertebral fracture riskin women withpostmenopausal or secondaryosteoporosis: results of a doubleblind,placebo-controlled 3-yearstudy. J Bone MinerRes 2004;19:728-36.
  • Wells GA,,et alEtidronate for the primary and secondaryprevention of osteoporotic fractures in
  • postmenopausalwomen. CochraneDatabaseSystRev 2008;1:CD003376.
alendronat
Alendronat

R. RIZZOLI. Bisphosphonatesfor post-menopausalosteoporosis: are they all the same?. Q J Med 2011; 104:281–300

risedronat
Risedronat

R. RIZZOLI. Bisphosphonatesfor post-menopausalosteoporosis: are they all the same?. Q J Med 2011; 104:281–300

iban ve zol
IBAN ve ZOL

R. RIZZOLI. Bisphosphonatesfor post-menopausalosteoporosis: are they all the same?. Q J Med 2011; 104:281–300

bifosfonat anti osteoporotik etkinlik 1
Bifosfonat:Anti osteoporotik Etkinlik(1)
  • İlk 3 yılda klinik etkinlik:
      • 4 Nitrojen içeren bifosfonatlar(Aleandronat, Risendronat, İbandronat,Zolendronat), USA ve Avrupada bu endikasyonla ruhsatlandırılmıştır. İlk 3 yıl içinde kullanımının yararlı olduğu bildirilmektedir.
      • Halen; Klodronate, Pamidronate, Tiludronate, Neridronate, Minodronate, ve Olpadronate; osteoporozda kullanılmakla beraber, bu konuda lisans almamıştır.
      • Aledronat, Risedronat ve Zoledronikasitinvertebral ve non-vertebral kırıklar üzerinde etkisi RCT ile gösterilmiştir.
      • İbandronatınvertebral kırıklar üzerinde azaltıcı etkisi gösterilmişken, nonvertebral kırıklarda bu etki net değildir.
bifosfonat anti osteoporotik etkinlik 2
Bifosfonat:Anti osteoporotik Etkinlik(2)
  • Uzun dönem (>3 yıl) Klinik etkinlik;
      • Alendronat kullanımının 5 yıl süreden sonra devam edilmesi ile , kırık üzerinde anlamlı azaltıcı etkisi yok.

Black DM, et al. (FLEX study). JAMA. 2006;296:2927–2938

Ensrud KE, et al. (FIT Study). J Bone MinerRes. 2004;19:1259–1269.

      • Risedronatın, 5-7 yıl süre ile kullanılması etkinliğini arttırmıyor.
        • 3. yılda ksildikten sonrada etkinlik 7. yılda devam ediyor.

Mellström DD, et al. CalcifTissueInt. 2004;75:462–468

      • Zoledronat; uzun dönem etkileri ile yeterli çalışma yortur. Ancak tedavide 36 ay sonrasında etkinliğini devam ettirdiği gösterilmiştir.

Grey A, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94(2):538–544.

.

Alendronat ve Zolendronik asit etkinliği uzun dönemdede sürüyor !

slide42

Etkinli: Osteoporotik bölge ve Süre

R. Eastell et al.Bisphosphonatesforpostmenopausalosteoporosis / Bone 49 (2011) 82–88

slide43

Etkinli: Osteoporotik bölge ve Süre

R. Eastell et al.Bisphosphonatesforpostmenopausalosteoporosis / Bone 49 (2011) 82–88

bifosfonat tedavisinde sorular
Bifosfonat tedavisinde Sorular?
  • Ne kadar süre ile kullanılacak?
  • İlaç kesildikten sonra Osteoporozum ne olacak?
  • Bifosfonat’ların osteoporoz tedavisinde anabolikparathormon tedavisine etkisi nedir?
  • Bifosfonat’lar “T skor osteoporosis” olmayan olgularda fraktür riskini azaltırmı?
kullan m s resi
Kullanım Süresi ?

Kısa Süreli (3yıl)

Uzun Süreli (5-10 yıl)

Sürekli

Yan etkiler ?

Daha fazla yarar?

“Frozen bone”

?

  • Bireyselleştirilme
  • Kullanılan İlaç tipine göre
  • Yarar/Zarar ilişkisi
slide46

Parsiyel Tedavi

Devamlı Tedavi

Kemik kitlesinde kazanç sağlandıkça tedavinin devam etmesi önerilebilir ?

bifosfonat aral kl tedavi se ene i
Bifosfonat: aralıklı tedavi seçeneği

* Kuvvetli bağlanma özelliği olan ajanlarda(zoledronikasid, Alendronat) aralık daha uzun,

Daha kısa olanmlarda(Risedronat, İbandronat) daha kısa tutulur.

Nelson B. Watts and Dima L. Diab. Long-Term Use of Bisphosphonates inOsteoporosis.

J Clin Endocrinol Metab 95: 1555–1565, 2010.

bifosfanat verili yolu t laribilite
Bifosfanat: Veriliş yolu/ tölaribilite

Rizzoli R, et al. J Bone MinerRes 2002:17;1988-1996

Cryer B, et al. AlimetPharmacolTher 2005:21;599-607

Harris ST, et al. CurrMedResOpin 2004:20;754-64

Delmas PD, et al. Bone 2008:42;36-42

  • KOMPLİANS:
  • N=14 RCT
  • 1. yıl kullanım ı: %81-100
  • 3. yıl kullanımı : %51-89

National Institute for Health and Clinical Excellence , 2011

www.nice.org.uk

slide49

Why Do Women Reject Bisphosphonates forOsteoporosis? A VideographicStudyElizabeth A. Scoville1, PaulaPonce de Leon Lovaton2, Nilay D. Shah3,4, Laurie J. Pencille3, Victor M. Montori

slide50

Why Do Women Reject Bisphosphonates forOsteoporosis? A VideographicStudyElizabeth A. Scoville1, PaulaPonce de Leon Lovaton2, Nilay D. Shah3,4, Laurie J. Pencille3, Victor M. Montori

motion study
“MOTION” Study
  • “Monthly Oral Therapywith Ibandronate for Osteoporosis Intervention”
  • Aylık Ibandronat tedavisinin(150mg), haftalık Aleandronattadavisi (70mg) kadar etkin olduğu izlenmiştir.

150mg Ibn/ayda 70mg Alend/hafta

      • Lumbar spine 646/721 (89.6) 662/717 (92.3)
      • Total hip 627/720 (87.1) 642/714 (89.9)
      • Trochanter 630/720 (87.5) 616/714 (86.3)
      • Lumbar spine-total hip 571/714 (79.4) 597/714 (83.6)

Emkey, R, et al. Efficacy and tolerability of once-monthly oral ibandronate (150 mg) and once-weekly oral

alendronate (70 mg): additional results from the Monthly Oral Therapy With IbandronateFor

Osteoporosis Intervention (MOTION) study.Clinical Therapeutics/Volume 31, Number 4, 2009

biofosfanatlar
BIOFOSFANATLAR

İÇ HST. FTR, ORTOPEDİ, KADIN DOĞUM, ROMATOLOJİ UZMANLARI TARAFINDAN DÜZENLENEN RAPOR İLE TÜM UZMAN HEKİMLERCE REÇETE EDİLİEBİLİR

FOSAMAX

FOSVANCE      

OSALEN

VEGEBON

ANDANTE

BONEMAX

OSTEOMAX

DIDRONAT

BONVIVA      

ACTONEL    

BONECTAN

slide54
Oral yoldan kullanılan bifosfonatlar

İ.V. kullanılan bifosfonatlar

Pamidronate(Aredia)

Zoledronate(Zometa)

Etidronate(Didronel)

Nitrojen içermeyen

Cludronate(Bonefas)

Nitrojen içermeyen

Tiludronate(Shelid)

Nitrojen içermeyen

  • Alendronate(Fosamax,Andante,Bonacton, Bonemax,Osalen, Osteomax)
  • Risendronate(Actonel)
  • İbandronate(Bonviva)
  • Etidronate(Didronat)
slide55

GENELGE 2009/120

SUT ve eklerinde yapılan düzenlemeler Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü

Tıbbi Malzeme Mevzuatı Daire Başkanlığı

 Sayı : B.13.2.SGK.0.11.05.01/GSS/86212.10.2009

Konu :SUT ve eklerinde yapılan düzenlemeler

  • (1)  Osteoporoz tedavisinde bifosfonatlar ve diğer osteoporoz ilaçları (raloksifen, calcitonin, stronsiyum ranelat) aşağıda belirtilen koşullar çerçevesinde ödenir. Bu ilaçlar tedavi süresinin belirtildiği sağlık raporuna dayanılarak reçete edilirler. Rapor süresi 1 yıldır. Bu grup ilaçların birlikte kombine kullanımı halinde sadece birinin bedeli ödenir.
  • (2)  Osteoporozda ilaç tedavisi, düzenlenecek rapor tarihinden önce son bir yıl içinde yapılan KMY ölçümüyle planlanır. Ölçüm en erken 1 yıl sonra tekrar edilebilir ve yılda bir defadan daha sık yapılamaz. KMY ölçümünün bir örneği reçeteye eklenir. KMY ölçümü bir kalçasında protez olan hastada diğer kalçadan, her iki kalçasında da protez olan hastada vertebra ya da ön koldan yapılabilir.
  • (3)  75 yaş ve üzerindeki hastalar ile raporunda osteoporotik patolojik kalça kırığı belirtilen hastalarda KMY ölçümü şartı aranmaz.
slide56

(4)  Bu ilaçlar;

  • 1.  Patolojik kırığı olan hastalarda lomber bölgeden posteroanterior yapılan kemik mineral yoğunluk (KMY) ölçümünde lomber total (L1-4 veya L2-4) veya femur total veya femur boynu KMY ölçümünde "T" değerlerinden herhangi birinin -1 veya daha düşük olması durumunda,
  • 2.  Patolojik kırığı olmayan 65 yaş ve üzeri hastalarda, lomber bölgeden posteroanterior yapılan kemik mineral yoğunluk (KMY) ölçümünde lomber total (L1 -4 veya L2-4) veya femur total veya femur boynu KMY ölçümünde "T" değerlerinden herhangi birinin -2,5 veya daha düşük olması durumunda
  • 3.  Patolojik kırığı olmayan 65 yaş altı hastalarda; lomber bölgeden posteroanterior yapılan kemik mineral yoğunluk (KMY) ölçümünde lomber total (L1 -4 veya L2-4) veya femur total veya femur boynu KMY ölçümünde "T" değerlerinden herhangi birinin -3 veya daha düşük olması durumunda,
  • 4.  Romatoidartrit, çölyak hastalığı, kronik inflamatuar barsak hastalığı (Crohn Hastalığı veya Ülseratif Kolit), ankilozanspondilit, hipertiroidi, hipogonadizm, hipopituitarizm, anoreksia nevroza, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, tip I diyabet, uzun süreli (en az 3 ay) ve > 5mg/gün sistemik kortikosteroid kullanımı veya organ nakli uygulanmış hastalarda; sekonder gelişen osteoporozda (KMY) ölçümünde lomber total (L1-4 veya L2-4) veya femur total veya femur boynu KMY ölçümünde "T" değerlerinden herhangi birinin -1 veya daha düşük olması durumunda, (primer hastalığını da belirtir sağlık raporu ile birlikte) reçetelenir.

GENELGE 2009/120

SUT ve eklerinde yapılan düzenlemeler Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü

Tıbbi Malzeme Mevzuatı Daire Başkanlığı

 Sayı : B.13.2.SGK.0.11.05.01/GSS/86212.10.2009

Konu :SUT ve eklerinde yapılan düzenlemeler

slide57

(5)  Bifosfanat grubu ilaçlar;(FOSAMAX, FOSAVANCE, ACTONEL, BONVİVA) İç hastalıkları, FTR, Ortopedi ve travmatoloji, Romatoloji, Kadın hastalıkları ve doğum uzmanları tarafından düzenlenen uzman hekim raporu ile tüm uzman hekimlerce reçete edilebilir.

  • (6)  Stronsiyum ranelat (PROTELOS) ve raloksifen; (EVİSTA) yalnızca bifosfonatlarıtolere edemeyen veya yeterli yanıt alınamayan hastalarda bu durumun, İç hastalıkları, FTR, Romatoloji, Ortopedi ve Travmatoloji, Kadın hastalıkları ve doğum uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık kurulu raporunda belirtilmesi halinde, bu rapora dayanılarak tüm uzman hekimlerce reçete edilebilir.(HEM RAPORDA “BİFOSFONATLARI TOLERE EDEMİYOR” VEYA “BİFOSFONATLARLA YETERLİ CEVAP ALINAMAMIŞTIR” İBARESİ YER ALACAK, HEM DE 3 LÜ SAĞLIK KURULU RAPORU OLACAK)

GENELGE 2009/120

SUT ve eklerinde yapılan düzenlemeler Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü

Tıbbi Malzeme Mevzuatı Daire Başkanlığı

 Sayı : B.13.2.SGK.0.11.05.01/GSS/86212.10.2009

Konu :SUT ve eklerinde yapılan düzenlemeler

bifosfonat yan etkiler 1
Bifosfonat: Yan etkiler(1)

Çok sık (1/10 uygulamada)

Sık (1/10-1/100 uygulamada)

Sık olmayan (1/100- 1/1000 uygulama)

Nadir (1/1000-1/10.000 uygulama)

Çok nadir (<1-1/10.000 uygulama)

  • GIS Yan etkiler:
      • Oral Alendronat, Risedronat, İbandronat uygulama sonrası Disfaji, Özofajit, Ülser
      • Akut faz reaksiyonları; Miyalji, artralji, ateş, kırgınlık, baş ağrısı (antienflamatura tedavi ile 3 günde kontrol altına alınır)
      • Zoledronik asit ilk doz uygulaması sonrası %30 akut faz reaksiyon gelişebilecekken diğer dozlarda bu oaran %3-7 kadardır.
  • Roche Registration Limited. Bonviva Summary of ProductCharacteristics. 2010.
  • Merck Sharp & Dohme Limited. Fosamax Summary ofProductCharacteristics. 2010.
bifosfonat yan etkiler 2
Bifosfonat: Yan etkiler(2)
  • Kardiyak yan etkiler
      • Gerek oral gerekse IV bifosfonadlar, Atrialfibrilasyon sıklığını arttırır.

(Black DM, et al. N Engl J Med 2007; 356:1809–22.)

(Cummings SR, et al . N Engl J Med 2007; 356:1895–6)

  • Çene kemiği Osteonekrosisi
      • Genelde onkolojik hastalarda olmakla beraber, Paget veya postmenopozal osteoporoz tedavisi sonrasında da görülmektedir.
      • Sıklık: 1/20.000 – 1/100.000
      • IV uygulama sonrası çok daha sıktır
      • Genel kanı: nadir olduğu ve genelde diş çekimi sonrası geliştiğidir.
  • Khan AA, et al. Bisphosphonateassociatedosteonecrosis of the jaw. J Rheumatol 2009; 36:478–90.
  • Rizzoli R, et al. Osteonecrosis of the jaw andbisphosphonatetreatmentforosteoporosis. Bone 2008; 42:841–7.
      • Bilezikian JP. Osteonecrosis of the jaw–do bisphosphonatespose a risk? N Engl J Med 2006; 355:2278–81.
bifosfonat yan etkiler 3
Bifosfonat: Yan etkiler(3)
  • Atipiksubtrokanterik kırık
      • Subtrokanterik veya diafizal kırıklar şeklindedir.
      • FIT,FLEX ve HORİZON-PFT çalışmalarının analizinde; bu ilişkinin olabileceği, oranın çok düşük olduğu(%0,077) ifade edilmiştir.(????)
  • Böbrek Fonksiyon Bozukluğu
      • Böbrek yetmezlikli olgularda bifosfonat kullanımı kontrendikedir.
      • Uygulamalarda serum kreatininmonitörizasyonu uygulanmalıdır.

Rizzoli R, et al. Subtrochantericfracturesafterlong-termtreatment withbisphosphonates: a European Society onBisphosphonatesfor PMO 299 Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis andOsteoarthritis, and International Osteoporosis FoundationWorking Group Report. OsteoporosInt 2010.

bifosfonat yan etkiler 4
Bifosfonat: Yan etkiler(4)
  • Kemik Ağrısı
  • Özofageal Kanser
      • Bu ilişki net değildir.

Abrahamsen B, et al. N Engl J Med 2009; 360:1789.

Solomon DH, et al . N EnglJMed 2009; 360:1789–90.

Bolland MJ, et al. J ClinEndocrinolMetab 2010; 95:1174–81

  • Oküler İnflamasyon
bifosfonat mortalite zerine etkisi
Bifosfonat: Mortalite üzerine etkisi
  • Tek başına bile, fraktür risklerindeki azaltıcı etkisi nedeni ile mortalitede azalmaya yol açar.
      • HORİZON RFT çalışması ile genel mortalite de %28 azalma oluşmuştur.
      • 8 çalışmanın meta-analizide yine bifosfonad kullanımı ile, mortalite oranlarının %11 oranında azalması söz konusudur.

Bolland MJ, et al. J ClinEndocrinolMetab 2010; 95:1174–81

tedaviye karar verme uygun tedavi se ene i 1
Tedaviye karar verme & Uygun tedavi seçeneği(1)
  • Etkinlik ve emniyet bakımından tüm Bifosfonatlar aynı etkide değildir.

RAND

CER

WHO

ESCEO/IOF

Fraktür Riskine Karşı, koruyucu olarak

RİSEDRONAT ve ALEANDRONAT

Önermektedir

  • MacLean C, et al. Ann Intern Med 2008; 148:197–213
  • PreventionandManagement of Osteoporosis. WHO Technical ReportSeries 921. 2010
  • Kanis JA, et al. OsteoporosInt 2008; 19:399–428.
tedaviye karar verme uygun tedavi se ene i 2
Tedaviye karar verme & Uygun tedavi seçeneği(2)
  • Hangi tedavi seçeneğinin İlk basamak olması gerektiği, hangisinin ikinci ve üçüncü basamakta etkili olabileceği bugün için net olarak ortaya konamamıştır.
  • İlk basamak tedavide: klinik muhakeme ve hasta tercihi kombine edilmelidir. Bugün için tüm ajanlar ilk basamakta kullanılabilirler.
      • İlaç veriliş yolu mutlaka bireyselleştirilmelidir.(oral-IV)
      • Risk/Fayda profili, Mortalite üzerine etkisine bakılmalıdır.
bifosfonat kombine tedavi 1
Bifosfonat & Kombine tedavi(1)
  • Hormon tedavisine Bifosfonat kombine edilmesi:
      • Primerend-point: Lumbarvertebrada kemik kazancı
      • Kombine tedavi ile kazanç daha fazla
      • Kemik turnover markerleri daha iyi suprese
      • Histomorfometrik değerlendirme yapılan 4 çalışmada, Kemik kalitesi kombine tedavide daha iyi değil
      • Kombine tedavi hasta uyum ve idamesi iyi
      • HRT alırken, kemik kaybı devam eden, vasaomotor semptomları öncelikli olgular da düşünülebilir.
  • SERM+Bifosfonat:
      • Yarar kısıtlıdır.

Fadanelli ME, Bone HG. Combiningbisphosphonateswithhormonetherapyfor

postmenopausalosteoporosis. TreatEndocrinol. 2004;3(6):361-9

bifosfonat kombine tedavi 2
Bifosfonat & Kombine tedavi(2)
  • Bifosfonat + Vitamin D3
      • 2 yıl sonunda kırık azalması

Vit D analogları NNT:94

Alendronat NNT:72

Risendronat NNT:96

Raloksifen NNT:99

      • Steroid bağımlı, Kontrol edilemeyen hastalık nedenli, organ transplantasyonu sonrası gelişen osteoporozda Alendronat+Vit D3 yaralı bulunmuştur.
      • Uzun süreli Bifosfonat kullanımı sonrası gelişen “Frozen bone”, intermittentVit D kullanımı ile azalmaktadır.
  • TheOsteoporosisMethodology Group, and the Osteoporosis ResearchAdvisoryGroup. EndocrRev 2002; 23:560-569.
  • Richy F, et al. OsteoporosInt 2004; 15:301-310
  • E. Schacht, et al. Combinedtherapies in osteoporosis: Bisphosphonates and Vitamin D-hormone analogs. J MusculoskeletNeuronalInteract 2007; 7(2):174-184
bifosfonat kombine tedavi 268
Bifosfonat & Kombine tedavi(2)
  • PTH +Bifosfonat
      • Kombine tedavi bügün için önerilmemektedir.
      • Literatürde, uzun etkili bifosfonat’ların verilebileceği bildirilmektedir.
        • Zoledronikasid ile PTH (teriparatide) birlikte verildiğinde PTH etkinliği etkilenmemektedir.
      • Önceden bifosfonat almış olgularda(özellikle Risedronat), sonradan PTH tedavisi verilerek daha yüksek BMD değerlerine ulaşılabileceği bildirilmektedir.
      • Alendronat uygulaması uygun değildir.

Chevalier Y, et al. Bone. 2010;46(1):41–48.

Miller PD,, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93:3785–3793.

Eastell R, et al. (EUROFORS). J Bone MinerRes. 2009;24(4):726–736.

Pazianas M, et al. Therapeutics and Clinical Risk Management 2010:6 325–343

sonu 1
SONUÇ(1)
  • Osteoporoz tedavisinde primer amaç kırık riskinin azaltılmasıdır.
  • Yapısal bazı değişiklikler nedeni ile etkinliklerinde değişiklikler olmaktadır. Yan etiler bireyselleştirilmelidir.
  • Alendronat, Risedronat, İbandronat ve Zoledronikasid; postmenepozalvertebral osteoporozda etkili bulunmuştur.
      • Alendronat ve Zolendronik asit nonvertebral kırık riskinide azaltmaktadır.
      • Aledronat, Risedronat ve Zoledronikasif kalça kemiği kırıklarını azaltmaktadır.
      • İbandronat ve Zoledronikasitin en ektin anti-fraktür etkisi olduğu gösterilmiştir.

Rizooli R. Bisphosphonatesfor post-menopausalosteoporosis: are they all the same?

Q J Med 2011; 104:281–300

sonu 2
SONUÇ(2)
  • Halen PMO da değişik şema ve dozlarda, tedavi modaliteleri üzerinde çalışılmaktadır. Optimal protokol netleşmemiştir.
        • Uzun etkili tedavilerin en az sık uygulanan tedaviler kadar etkin olduğu bildirilmektedir.
  • Seçilmiş olgularda bazı kombine tedaviler içinde yer alabilir (E+Bifosfonadt D vit+Bifosfonat,…)
  • Değişik doz rejimlerine rağmen, halen güvenilir ve emniyetli ajanlardır.
    • Yan etkileri konusunda; uzun kullanım ile kırık sıklığı arasında artışı destekleyen yayınlar artmaktadır.
sonu 3
SONUÇ(3)
  • Orta risk grubunda tedavinin 5. yıl sonunda kesilebileceği, BMD stabil kalıyorsa yeni bir tedavinin uygulanmayabileceği önerilmektedir.
  • Yüksek Risk grupta; tedavinin 10 yıla kadar sürdürülebileceği, ilacın 1-2 yıldan uzun olmamak kaydı ile ara verilebileceği önerilmektedir.

J Clin Endocrinol Metab 95: 1555–1565, 2010

slide72

Yağmur ıslatır,

Ama Güzeldir…….

MTM

teşekkürler