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辅助生育技术进展及护理

辅助生育技术进展及护理. 生殖医学中心 周红卫. 辅助生育技术 (ART). 辅助生育技术 (assisted reproductive techniques, ART): 是 妇产科学、泌尿科学、遗传学及分子生物学等学科交叉发展的一门新技术，是一项涉及对卵母细胞、精子及胚胎的操作以提高生育能力或改善妊娠结局的一种技术。 ART 包括：人工受精 , 体外受精胚胎移植（ IVF-ET ）即所谓的第一代试管婴儿技术，单精子卵浆内注射（ ICSI ）所谓的第二代试管婴儿技术及胚胎种植前诊断（ PGD ）所谓的第三代试管婴儿技术，以及在此基础上演化的各种新技术 。.

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辅助生育技术进展及护理

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Presentation Transcript

  1. 辅助生育技术进展及护理 生殖医学中心 周红卫

  2. 辅助生育技术(ART) • 辅助生育技术 (assisted reproductive techniques, ART):是 妇产科学、泌尿科学、遗传学及分子生物学等学科交叉发展的一门新技术，是一项涉及对卵母细胞、精子及胚胎的操作以提高生育能力或改善妊娠结局的一种技术。 • ART包括：人工受精,体外受精胚胎移植（IVF-ET）即所谓的第一代试管婴儿技术，单精子卵浆内注射（ICSI）所谓的第二代试管婴儿技术及胚胎种植前诊断（PGD）所谓的第三代试管婴儿技术，以及在此基础上演化的各种新技术。

  3. ART的发展史 • 1770在伦敦由John Hunter为一尿道下裂病人首次进行人工授精。 • 1978年英国学者Steptoe和Edwards合作创造体外受精-胚胎移植，诞生世界上第一例试管婴儿 • 1985年4月台湾首例试管婴儿诞生。 • 1986年12月，香港首例试管婴儿诞生 • 1988年3月我国大陆首例试管婴儿在北医三院诞生 • 1996年中山医科大学诞生我国首例ICSI婴儿 • 2000年世界上首例а-地中海贫血种植前基因诊断后试管婴儿也在中山医科大学成功

  4. 一:人工授精（IUI） • 宫腔内人工授精(intrauterine insemination,IUI)：将精子（丈夫或供精者的精子）直接注入处于排卵期妇女的宫腔内 ，精子必须经过处理,指去掉精浆及前列腺素和细菌等。 • IUI有夫精人工授精AIH(artificial insemination with husband`)和供精人工授精AID(artificial insemination with donor`)

  5. AIH的适应症 • 1男性的少、弱、畸形精子症,液化异常,性功能异常,生殖器畸形. • 2宫颈因素不育. • 3 生殖道畸形以及心理因素导致性功能不育。 • 4免疫性不育。 • 5 原因不明性不育。

  6. AID的适应症 • 1 不可逆的无精子症，严重少、弱、畸精子症。 • 2 输精管复通失败。 • 3 射精障碍。 • 4 男方和家族有不宜生育的严重遗传性疾病。 • 5 母儿血型不合不能得到存活新生儿。

  7. 二:体外受精与胚胎移植（IVF-ET） • 体外受精胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer， ，IVF-ET）：使卵子与精子在体外受精发育，然后将胚胎移植于宫腔的过程，包括：促排卵、卵子的采集、体外受精、胚胎培养、胚胎移植等 .

  8. IVF-ET适应症 • 输卵管的各种严重病变引起的输卵管阻塞，严重盆腔粘连或输卵管先天发育异常 • 男性因素的不孕如：少、弱、畸形精子 • 子宫内膜移位症，中、重度的内膜移位症可明显导致不孕，特别是经药物 和手术治疗无效时，IVF-ET是最好的方法，但成功率比一般情况下要低，可能是病灶对卵子的质量及对内膜的影响有关。 • 不明原因性不孕症，多次宫腔内人工受精失败可考虑行IVF-ET治疗。 • 排卵障碍。 • 女性免疫性不孕

  9. IVF-ET的一般过程 • .1 超排卵　　超排卵（superovulation）是指以药物的手段在可控制的范围内诱发多卵泡的发育和成熟,常规用GnRH-a进行降调节，抑制内原性的LH峰，再用FSH或hMG刺激卵泡的发育，B超及血清激素水平监测卵泡生长发育情况，当有2个或两个以上卵泡直径大于16～18mm时，注射5000～10000IU的hCG，诱发卵细胞成熟及便于卵细胞从卵泡壁脱离。 • 2 卵母细胞及精子收集　　在注射hCG34～36ｈ，阴道B超检测下穿刺卵泡取卵。在显微镜下拾出卵冠丘复合物，用HT F液反复冲洗掉粘液和红细胞。采用手淫取出精子，采用上游和Percoll密度梯度离心法处理。

  10. IVF-ET 一般过程 • 3 常规IVF-ET，将处理好的精子与卵细胞加入培养皿中放入5%CO2，37℃培养箱中培养，精子的浓度为1～2×105条/ml。第2天观察受精情况，第3天和第4天观察胚胎卵裂的情况。并选择质量优良的胚胎2～3个移植入母体子宫内。 • 4 术后处理　　胚胎移植后要用黄体酮或雌激素进行黄体支持，并在胚胎移植后2周进行生化妊娠试验，4周B超检查有无孕囊及胎心搏动，确定是否临床妊娠。

  11. 受精卵

  12. ４细胞的胚胎

  13. ４细胞胚胎

  14. ６细胞胚胎

  15. 囊胚

  16. 三:单精子卵浆内注射 （ICSI） • 单精子卵浆内注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI） 男性的少、弱、畸形精子或梗阻性无精子症，采用常规的IVF-ET疗效甚微，因精子不能穿过卵母细胞透明带达到精卵融合，而通过显微注射技术即将精子直接注射到卵母细胞的胞浆内提高受精率，也称作第二代试管婴儿。 • ICSI仅需一条活的精子即可使一个卵母细胞受精，因此ICSI是治疗严重男性因素不育患者的最有效的治疗方法。

  17. 单精子卵浆内注射 • 适应症： • 严重的少、弱精症、畸形精子症． • 不可逆的梗阻性无精子症。 • 既往治疗中受精失败或受精率极低。 • 生精功能障碍（排除遗传缺陷疾病所致） • 免疫性不育． • 精子顶体异常． • 需行胚胎种植前遗传学检查．

  18. ICSI的安全性与存在问题 • 1，由于ICSI在受精的过程中缺乏精子的自然选择，可将遗传缺陷传给下一代，，少弱精患者常伴有基因缺陷，除了遗传不育基因之外，还有病理表型基因。 • 2，注射操作可能致卵母细胞损伤，尽管目前观察出生小孩的资料没有提示异常增加，但是人们的警觉却没有放松，认为ICSI前必须进行遗传学筛选，加强妊娠后随访。

  19. 四:种植前遗传学诊断 （PGD） • （Preimplantation Genertic Diagnosis PGD)是辅助生育技术与分子生物学技术相结合而发展的产前诊断技术。PGD是对体外受精的胚胎进行遗传学诊断，在确定正常后再将胚胎植入子宫，这祥可避免选择性流产，并减轻终止异常胎儿妊娠给妇女带来的心理压力 • 1，1990年世界上首例PGD后妊娠成功，最初PGD的主要途径是胚胎卵裂球活检，DNA分析方法以PCR为主，主要用以对血友病、地中海贫血、染色体疾病及高龄妇女多倍体的研究。

  20. 种植前遗传学诊断（PGD） • 2 ，荧光原位杂交（fluorescence insitu hybridisation，FISH）是用荧光标记的DNA探针与细胞核内或染色体中特定的DNA序列反应，用荧光显微镜可观察到诊断结果。 • FISH主要用于染色体疾病的诊断。目前可以用FISH对常见的非整倍体异常如X、Y、13，16，18，21号染色体作出诊断 , ，通过选择染色体正常的胚胎移植可以提高种植率。PGD的研究与临床应用中存在的主要问题是基于单细胞遗传学分析诊断的准确性和可靠性。

  21. 五、未成熟卵培养（IVM） • 将妇女卵巢中核泡期的未成熟卵取出，采用特殊的培养液模拟体内的卵泡微环境，在体外培养３６至４８小时后成熟，再进行体外授精，待发育成胚胎后植入母体子宫腔内 ，主要用以治疗多囊卵巢综合征（pcos）的病人.

  22. IVM利弊 • 1，避免药物促排卵引起的危险。 • 2，减少排卵监测及治疗费用。 • 3，克服卵子冻存的障碍，建立卵子库。 • 4，挽救某些病人的生育机会，如：因妇科疾病切除卵巢组织，或因疾病需使用细胞毒药物的年轻未生育病人，可分离卵巢组织中的未成熟卵，经体外培养后行IVF治疗 5，安全性仍在探讨中。

  23. IVF-ET延伸的技术 • 1 卵子赠送：卵巢早衰,严重的遗传病基因携带者,具有明显的影响卵子数量和质量的因素 • 2 胚胎冷冻：将IVF-ET治疗周期中多余的胚胎冷冻保存,以备往后需要时使用,可保存供需作性腺切除后生育. • 3 多胎妊娠减胎术：三胎以上者,低体重,产科并发症如:早产,产后出血,妊高症,胎膜早破等发病率增高.一般在孕50天左右行减胎术.

  24. 核移植技术在ART中应用的可能 • 将生殖泡从高龄妇女不成熟卵子中分离出来,与去除生殖泡的年轻妇女的卵浆进行融合,重建后的卵子再经体外成熟用ICSI技术使之发育成胚胎.

  25. 常见并发症 1 卵巢过度刺激综合征（OHSS):应用诱发排卵或超排卵药物后所引起的一种严重并发症，临床表现恶心、呕吐、腹部不适、胸腹水、体重增加、卵巢增大、少尿、水、电解质失衡、肾衰、血栓形成等严重并发症。它的发生与病人所用的超促排卵药物的种类、剂量、治疗方案、病人的内分泌状况及妊娠有关，病人体质也是因素之一 . 2 取卵穿刺的损伤与出血 ：可能引起邻近肠管、输尿管、膀胱及血管的损伤，而引起盆腔出血和血尿及腹膜刺激征 . 3 感染:经阴道操作引起的逆行感染，有盆腔脓肿或卵巢脓肿，术前注意外阴、阴道、宫劲的清洁和冲洗，减少穿刺次数 . 4 妊娠并发症：自然流产、异位妊娠、先天性畸形、多胎妊娠。 5污染和交叉感染:培养介质或其他操作过程使用的液体或培养液的污染或细菌的感染

  26. 围手术期护理 • 术前护理:术前咨询,内分泌.肝.肾.优生学等　　　　检查，心理辅导，超促排卵的护理，术前准备． • 术中配合：配合医生取卵，胚胎移植，手术取精子等 • 术后护理：取卵后护理，胚胎移植后护理，心理护理及并发症护理．

  27. OHSS护理 • 一般护理:卧床休息，鼓励进高蛋白、低盐易消化饮食、控制进液量。 • 心理护理:长期的不孕和昂贵费用，已使病人焦虑不安，对突然出现的腹胀不适更令病人恐惧和紧张，给病人解释腹胀、腹水是暂时的，一般出现OHSS的妊娠率较高约占80%[2]，并给予精神鼓励，树立克服疾病的信心。 • 对症护理:对高危人群预防性给静滴白蛋白以保持胶体渗透压和血容量，降低游离雌二醇和一些有害因子的水平； A 对卵巢体积明显增大的病人，要预防卵巢破裂、出血和扭转，尽 量避免作妇科检查，以防增大的卵巢破裂；避免性生活. B 有明显腹胀、腹水，影响呼吸及循环功能时，在严格的无菌操作下，用19G静脉留置针经腹穿刺放腹水，每次不超过3000ml，保持引流通畅，防止逆流，严密无菌操作；胸水明显的病人给予抽胸水. C 记录24小时出入量，密切观察各器官功能、及水、电解质、酸碱平衡，不要过多输入晶体液，而加速腹水和胸水，使病情加重； D 必要时可使用低分子右旋糖苷扩容，疏通微循环，甚至抗凝治疗，预防血栓形成； E 保持会阴清洁，预防逆行感染 。

  28. 谢谢!

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