290 likes | 459 Views
Prevenció de la infecció hospitalària en els pacients amb neutropènia greu i perllongada. Isabel Ruiz Camps Hospital Universitari Vall d’Hebron Barcelona. Introducció.
E N D
Prevenció de la infecció hospitalària en els pacients amb neutropènia greu i perllongada Isabel Ruiz Camps Hospital Universitari Vall d’Hebron Barcelona
Introducció “La infecció és la principal causa de mort en el pacient neutropènic. Les neoplàsies hematològiques, QT-RT, TPH són la causa més freqüent de neutropènia profona i perllongada”
Immunitat natural Mecanismes de defensa en front la infecció Barreres mucoses Pell Infecció Tractes digestiu y genitourinari Immunitat adquirida
Infeccions en pacients amb tumors sòlids • Predisposició a la infección per fenòmens obstructius (pulmó, vía biliar y pàncreas), alteració de les barreres anatòmiques, procediments quirúrgics o radioteràpia i ús de dispositius mèdics • Neutropènia, en general, de curta durada i intensitat
Infeccions en pacients amb tumors sòlidsMicrobiología • Flora habitual del lloc de la infecció • Canvis importants en la microflora en pacients hospitalizats, en especial, amb tractament antibiòtic previ • Microorganismes oportunistes molt infreqüents
Limitar el nombre de procedimients invasius Ex.: puncions venoses Alteració de les barreres anatòmiques Cateterització vascular i/o urològica només si necessaria Asèpsia quirúrgica i adhessió estricta a les mesures de control de la infecció (“RENTAT DE LES MANS”) Mesures per reduïr les infeccions en pacients amb tumors sòlids
Diagnòstic i tractament precoç Fenòmens obstructius Cirurgía, radioteràpia o colocació de pròtesi Mesures per a reduïr les infeccions en pacients con tumors sòlids
Reduïr la intensitat de la QT o allargar el interval d’ administració Neutropènia NO és necessari l’aïllament preventiu, profilaxi antibiòtica, aigua filtrada o dietes especials Factors de creixement hematopoiètic Mesures per a reduïr les infeccions en pacients con tumors sòlids
Infeccions en el pacient hematològic • Risc molt augmentat d’ infecció per aplàsia medul.lar secundària a la quimioteràpia, invasió neoplàsica,TPH • Granulòcits disfuncionants i alteracions de la immunitat cel.lular i humoral • Neutropènia profona (<100 cèl.lules/mm3) i perllongada • Freqüent alteració en la integritat de les barreres mucoses (“MUCOSITIS”)
Risc acumulat d’ infecció en malalts neutropènics Bodey et al, Ann Intern Med 1966
Infeccions en pacients amb tumors hematològicsMicrobiología • Microorganismes de la flora endògena del pacient (QUIMIOPROFILAXI) • Aproximadament el 50% de les infeccions són produïdes per patògens nosocomials (MESURES HIGIÈNIQUES I DE PREVENCIÓ: aire, aigua, aliments, contacte) • Les infeccions més freqüents són les produïdes per bacteris, fongs (Candida y Aspergillus) i virus (VHS, VVZ, adenovirus, VSR…)
Prevenció de les infeccions transmeses per via aèria (Aspergillus spp.) • Minimitzar exposició del pacient a activitats que causen aerosolització d’espores (BI). No aspiradores ni ventiladors (DIII) • Minimitzar el temps que el pacient és fora de l’habitació per procediments diagnòstics (BI). Utilitzar mascareta N95/FFP3 (CIII). • Alo-TPH: habitacions amb alt volum de renovació d’aire (>12 a l’hora), amb filtres HEPA (amb/sense fluxe laminar) que remouen el 99,97% de les partícules > 0.3μm de diàmetre (AIII). També als autòlegs amb neutropènia perllongada. • Segellat finestres i endolls (IB) • Pressió positiva a l’habitació (BIII)- Sistema d’emergència (BIII) • Ideal portes automàtiques per mantenir pressió (BIII) • Evitar falsos sostres
Mesures de control ambiental en periodes d’obres • Comité de planificació multidisciplinar: cap de TPH, personal control de la infecció (BIII) • Protocols per evitar irrupció d’espores en les tarees de manteniment del sisteme de l’aire (BIII) • Intensificació de la vigilancia de l’aspergil.losi (AIII) • Personal, visitants i pacients evitar àrees de construcció i/o renovació (AIII) • Treballadors construcció (roba contaminada amb Aspergillus) no contacte amb altres zones que no siguin d’obres (BIII) • Construcció de barreres rígides front a la pols (BIII) • La zona d’obres ha de tenir pressió negativa respecte a les àrees dels pacients (BIII) • L’aire de l’obra s’ha de enviar a l’exterior (BIII) • Es recomana control de mostres d’aire per contatge de partícules per evaluar la integritat de les barreres (Nova recomanació)
Característiques de les infeccions transmeses per l’aigua • Formació de biocapa (biofilm) on viuen els microrganismes • Características generals patògens d’aigua: • Presents als dipòsits • Relacionats amb la biocapa • Creixement similar (25º a 45º) • Relacionats amb la contrucció d’obras • Transmissió: • Aerosols • Contacte directe o indirecte (bany, dutxa, metges) • Ingesta (beguda, rentat de dents
Microorganismes relacionats amb l’aigua a l’hospital • Bacteris: • Legionella pneumophila • P. aeruginosa • S. maltophilia • S. marcencens, A. baumanii, Burkholderia, Aeromonas • Micobacteries: M. avium, M. fortuitum, M. xenopi, M.chelonae • Fongs: • Aspergillus , Fusarium, Exophiala jeanselmei • Paràsits: • T.gondii • Altres: PC, virus (no infecció nosocomials)
Prevenció de les infeccions transmeses per l’aigua (Alt risc) • Aigua estèril (bullida)o filtrada per beure i rentar-se les dents (BII) • Esponges estèrils per a neteja evitant dutxa (BII) • Reduïr aerosolització dutxes • Neteja del bany abans de la higiene el pacient (detergent-desinfectant) • Aigua estèril per a aparells de nebulització i d’altres (neteja de sondes i aparells) • No contacte via central amb aigua corrent (BIII) • Tº aigua <20º i >50º • Filtres bacterians 0.2 µm si no sistema de descontaminació de l’aigua.
Prevenció de les infeccions transmeses el menjar • Baixa càrrega bacteriana (BIII). No menjar estèril • NO carn, peix, pollastre, marisc cru o poc cuinat (AII). Carn Tº > 65º (AII) • Evitar espècies (pebre), aliments naturopàtics i formatges blaus per contaminar-se amb fongs filamentosos (DIII) • NO fruita que no es pugui pelar, ni vegetals crusos, peix fumat fret, mel no pasteuritzada. • NO ous crus o poc cuinats o aliments que els portin (AII) • NO llet ni productes lactis ni sucs no pasteuritzats (DII). • NO gel amb les mans (P.aeruginosa, S.maltophilia, Aspergillus)
Prevenció de les infeccions. Mesures higièniques. Rentat de les mans (I). • La neteja de les mans s’ha de fer abans i després de qualsevol contacte directe amb el pacient (AI), després de tocar qualsevol objecte inanimat aprop del pacient i després de treure’s els guants. • Si hi ha bruticia visible rentat amb aigua i sabó (IA), si no sol.lució alcohòlica (Sterillium) • Si sol.lució alcohòlica, friccionar ambdues mans i deixar assecar (IB). Amb sabó fregar mínim de 15 segons, aclarir amb aigua i assecar-se amb tovallola de paper estèril amb la qual s’assecarà l’aixeta (IB). L’aigua calenta augmenta la dermatitis. Si el rentat és quirúrgic augmenta el temps a 2-6minuts
Prevenció de les infeccions. Mesures higièniques. Rentat de les mans (II). • NO reomplir els dispensadors de sabó, risc de contaminació bacteriana (IA). • No ungles artificials si contacte amb pacients d’alt risc (IA) • Portar ungles curtes (< 6.5 mm) (II) • Els guants s’han de posar a l’habitació del pacient després del rentat de mans i s’han de treure allà mateix (AIII) • Si guants: • No utilitzar-los per més d’un pacient (AIII) • Canviar guant si es passa de tocar zona bruta a neta
Prevenció de les infeccions. Mesures higièniques. Neteja i vestimenta. • La neteja ha de fer-se més d’un cop al dia amb cura de la pols (BIII) • NO aerosolització d’espores, no aspiradores (AIII) • Arreglar fugues d’aigua en < 72 hores (BIII) • No evidència de que mascareta redueixi infecció nosocomial • NO és necessari utilitzar roba estèril • NO bates estèrils, gorros i polaines familiars i personal?
Prevenció de les infeccions. Mesures higièniques. Higiene del pacient (I) • NETEJA DE LES MANS (BIII) • Bona higiene perineal (BIII). Revisió diaria. • NO tampons (DIII) neutropènicas o TPH < 24m • No termòmetres rectals, supositoris i exàmens rectals (neutropènics en general) • Salut periodontal abans TPH (BIII), passar 10-14d entre procediments invasius dentaris i QT o TPH. • Mantenir higiene dental al pos-TPH (BIII). Si mucositi glopejar aigua estèril, SF, bicarbonat (AIII). Rentar les dents ≥ 2 cops/d (BII). Pasta opcional. Seda dental?
Prevenció de les infeccions. Mesures higièniques. Higiene del pacient (II) • RENTAT CORPORAL DIARI (BIII) amb sabó suau. Millor esponja. • Si dutxa neteja abans amb detergent i desinfectant (CII). • L’aigua de l’aixeta no ha de tocar el CVC
Prevenció de les infeccions. Mesures higièniques. Personal sanitari • Normes estrictes d’inmunització del personal (BIII):xarampió, parotiditis, rubeola, varicel.la i grip. • No concacte amb pacients si malalties transmissibles per aire, gotes o contacte directe (AI): varicel.la, gastroenteritis, herpes simple, malaltíes respiratòries de vies altes.
Prevenció de les infeccions. Mesures higièniques. Acompanyants. • Escrutini de malaltíes potencialment infeccioses dels visitants a la unitat d’aïllament (BII) • NO entrada o contacte directe amb receptors de TPH o acondicionament (AII): • Malaltíes respiratòries víes superiors o quadres gripals • Exposats a malaltíes transmissibles • Rash vesiculós encara que estigui tapat • Rash varice.la like les 6 setmanes després vacunació • Vacuna de la polio oral 3-6 setmanes abans
Prevenció de les infeccions. Mesures higièniques. Altes mesures. • Seguir normativa de prevenció general de malaltíes nosocomials (AIII) • TPH han d’ingressar en habitacions individuals (BIII) • Depressors linguals esterilitzats (BIII) • Cura dels apòsits i benes (caducitat i aspecte) (BIII) • No moquetes (DIII) • NO flors (naturals ni seques) ni plantes a l’habitació (DIII). No contacte amb terra (CIII) • Normatives específiques per a àrees de joc (BIII) • No tabac ni exposició a ambients de fumadors (CIII). La marihuana fumada s’associat a AI en immunodeprimits (BIII) • Revisió sistemàtica de portes d’entrada d’infecció (periné, accesos vasculars) (BIII)
Prevenció de les infeccions. Mesures higièniques. Vida sexual. • Evitar pràctiques amb exposició oral amb femta (AIII) • Preservatius de làtex amb parella estable (CIII) i sense parella estable (AII)per disminuir transmissió: CMV, HV, VIH; VHB i d’altres patògens
Verificació i manteniment sistemes ventilació • Comprovació diaria T i humitat (ANR) • Comprovació pressió diferencial i recanvis bianual • Canvis filtres intermitjos cada 6m (ANR) • Canvis de filtres absoluts si problemes
Cultius de vigilància pel control de la infecció. • Neutropènics i TPH assimptomàtics no cultius bacterians o fúngics de rutina (DIII). • Si no brots epidèmics no cultius bacterians de vigilància a la unitat (DIII) • Mostres rutinàries per a fongs d’aire, sostres, conduccions en llocs on obres aprop (CIII). Control <6m , límit 1 UFC/m3 • Controlar el nombre de AI en receptors de TPH i neutropènics severs.
Clendari de vacunacions en el immunocompromés posTPH TEMPS TPH