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個案報告撰寫

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個案報告撰寫 - PowerPoint PPT Presentation


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個案報告撰寫. 秦毛漁 慈濟技術學院. That knowing is better than wondering. 啟航三部曲. 首曲-高興啟航 序曲-享受啟航 尾曲-順利終點. 如何啟航. 想想看小時候您如何學寫字 、 寫作文 ?? 3 超原則 模擬 文章 避免抄襲 :A 元素+ B 元素=創新 超越 前者 超越 自己 -- 寫出自己風格. 題目 摘要 前言 文獻查證 護理評估. 問題確立 護理措施 結果評值 討論與結論 參考資料 (APA 格式第 5 版 ). 建構個案報告基本要素. 讀書報告與個案報告. 摘要.

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個案報告撰寫

秦毛漁

慈濟技術學院

That knowing is better than wondering.

slide2
啟航三部曲
  • 首曲-高興啟航
  • 序曲-享受啟航
  • 尾曲-順利終點
slide3
如何啟航
  • 想想看小時候您如何學寫字、寫作文??
  • 3超原則
    • 模擬文章
      • 避免抄襲:A元素+ B元素=創新
    • 超越前者
    • 超越自己--寫出自己風格
slide4
題目

摘要

前言

文獻查證

護理評估

問題確立

護理措施

結果評值

討論與結論

參考資料(APA格式第5版)

建構個案報告基本要素

讀書報告與個案報告

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摘要

您還在為書寫摘要而頭痛嗎?

摘要公式大權:全文縮影

  • 主題?動機目的?
  • 收集資料的方法及過程:
  • 護理護理措施及結果
  • 結論及建議
  • 少於500字
slide6
摘要實例

本文探討一位支氣管擴張症病患因疾病需要使用高濃度氧氣治療,因急性呼吸衰竭症狀,瀕臨插上氣管內管來維持呼吸系統功能入加護病房照護過程(背景)。筆者自2003年6月5日至6月10日護理期間,運用Gordon十一項功能性健康護理評估,藉直接會談、傾聽、觀察方法收集資料作整體性評估(資料收集方式),發現個案主要護理問題為呼吸道清除功能失效、活動無耐力、睡眠型態紊亂、焦慮(確定個案護理問題)。因有感一旦插上氣管內管為侵入性醫療行為,致病患身、心、靈諸多影響,也增加醫療成本耗費,故護理過程透過信任感及良好治療性關係建立,專業知識及技巧運用,讓個案免於插上氣管內管,改善個案危急生命問題及疾病帶來之困擾,使其獲得更多疾病資訊,進而改善生活品質(護理過程及預期結果)。

(志為護理, 2006; 5:4, 126-136.)

slide7
摘要實例
  • 本文描述一位因糖尿病足部傷口潰瘍癒合差而導致膝下截肢患者,面對身體功能受損及心理衝擊過程之護理經驗。在照護個案期間,以觀察、會談、身體評估等方式收集資料,並運用歐倫自我照顧需求概念,來進行整體性評估,確立病患有疼痛、身體功能活動障礙、自我照顧能力缺失、身體心像紊亂及知識不足等健康問題。護理過程中筆者以傾聽、主動關懷來接納患者心中感受,並與個案建立良好護病關係,取得家屬配合下,協助患者面對截肢的事實進而學習使用助行器及義肢步行技巧,使病患更快適應截肢後生活。希望藉此護理經驗的分享,能提供護理人員重視截肢患者身體、心理調適狀態以及照護方法,用以參考。

。(志為護理, 2007; 6:3, 117-127.)

slide8
找誰來當個案??
  • 對象:
    • 個案-病人
    • 主要照顧者為主,個案為輔
  • 勿太複雜或太簡單
    • 有興趣
    • 常見又困擾的護理問題
    • 特殊不常見
  • 寫個案時無法面面俱到,寫最精彩的部份,未完成的部份作為後續計畫的部份。
slide9
題目
  • 因素
    • 一般10∼15字,勿超過20字
    • 簡明扼要含蓋全文
    • 文字清楚,辭能達意
    • 要創新,能引起興趣

一位支氣管擴張症病患急性呼吸衰竭護理經驗

一位急性呼吸衰竭患者脫離呼吸器之照護經驗

  • 避免
    • 贅字概念多而繁雜
    • 沒有重點-->點出特殊要點
    • 縮寫字,避免用問號
slide10
前言
  • 個案護理主題之重要性
  • 強調疾病的狀態及對病人的影響
  • 個案報告的動機

主題:一位支氣管擴張症病患急性呼吸衰竭護理經驗

(您的前言包括哪些)

  • 避免
    • 缺乏說明個案問題之重要性。
    • 缺乏說明做此個案之動機、目的。
    • 寫太多流行率、發生率
    • 常把後面護理的結果呈現出來
slide11
文獻查證(一)
  • 關鍵字查詢
  • 閱讀相關研究或文章摘要
  • 每讀完一篇文章以小卡做摘要
  • 用自己的話敘述內容
  • 組織邏輯的條理順暢,勿用條例式來敘述。
  • 文獻能充分應用於病人照顧中
  • 文獻查證應在護理過程開始之前
  • 引用文章時應註明出處
slide12
文獻查證(二)
  • 避免頭重腳輕
  • 避免過長或無相關護理文獻,習以為常的疾病文獻書寫過多,會浪費篇幅而易扣分數;應重組織化並著重護理處置相關文獻之探討
  • 避免文獻抄襲,若一句不漏或整段截錄下來則視同抄襲,煩請審查委員將出處具體寫出來,聯絡學會寄回
slide13
文獻查證案例(一)
  • 一位支氣管擴張症病患急性呼吸衰竭護理經驗
    • 文獻大綱
      • 支氣管擴張症及護理
      • 急性呼吸衰竭之護理
      • 加護病房病患之壓力源及護理
    • 護理問題
      • 呼吸道清除功能失效/與分泌物增多無法有效咳出有關
      • 活動無耐力/與攝氧量不足有關
      • 睡眠型態系統/與環境改變有關;
      • 焦慮/與所處環境,生命受威脅有關。
slide14
文獻查證實例案例(二)
  • 一位糖尿病截肢病人術後身體心像改變之護理經驗
    • 文獻大綱
      • 截肢與身體心像概念及護理措施
      • 糖尿病截肢後之護理照護
      • 歐倫自我照顧理論
    • 護理問題
      • 身體心像紊亂/無法接受截肢之事實
      • 疼痛/ 因截肢後引起傷口疼痛及幻肢
      • 身體功能活動障礙/因右肢肢體截肢造成身體活動受限制
      • 自我照顧能力缺失(如廁沐浴)/因肢體截肢無法下床活動
      • 知識不足/不了解出院後對殘肢及義肢照顧之注意之事項
slide16
中文期刊
  • C.E.P.S中文電子期刊-購買點數
    • http://www.ceps.com.tw/ec/ecjnlsearch.aspx
  • 博碩士論文
    • http://etds.ncl.edu.tw/theabs/index.jsp
    • 附有線上教學
http readopac2 ncl edu tw ncl3 index jsp
中文期刊篇目索引影像系統http://readopac2.ncl.edu.tw/ncl3/index.jsp中文期刊篇目索引影像系統http://readopac2.ncl.edu.tw/ncl3/index.jsp
slide18
國外期刊
  • 萬芳醫院實證醫學中心
    • EBM review
    • 電子資料庫:
      • Pubmed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez
      • Medline
      • CINAHL
      • EBM
slide19
National guideline clearinghouse
    • http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=8110
  • Uptodate
    • http://www.uptodate.com/home/index.html
slide20
布林查詢法
  • AND(交集, &&)
  • 資料-A、B 及C同時出現

青少年

氣喘

身體心象

slide21
OR(聯集, || )

擴大搜尋範圍

資料-A 或 B 都可以

slide22
NOT『!』(空集)
  • 縮小查詢的範圍
    • 資料包含關鍵字A ,但是排除B關鍵字的資料
    • 必須緊接著輸入關鍵字,中間不可空白。
slide23
相關資料具主客觀性及時效性

能提供患者整體性及持續性的評估

無規定一定要家庭樹

不限評估工具-無須說明選擇原因

護理評估是重點(整體性)

次系統或總結說明

護理評估

護理學會評分重點

slide24
護理評估

一、簡介

  • 護理為導向個人史、疾病史、治療或用藥史、疾病或檢查過程、家族史等過程
  • 簡化、避免重覆性
slide25

個案簡介

  • 梁先生,70歲,彰化人,務農,育有三女二男, 81年時大兒子血癌過世,成日喝酒不至外工作,95年時中風(如圖一),主要照顧者為案妻,經濟來源為社會福利及案妻撿回收入,家中經濟狀況入不敷出。個案家族樹如下:
slide26

70

57

服刑中

30

38

34

血癌

36

海星高中住校

13

憂鬱症

11

12

16

在台北

美崙國中

小六

小五

家族樹

圖一 梁先生家族樹

slide27

61年

71年

82年

92年2月

膽結石(膽囊切除術)

TIA及心臟病→置入心臟節律器

心臟病

腦中風

過去病史

slide29
護理評估一定要使用理論嗎?
  • 可用 或 可不用
    • 為麼使用護理理論?
      • 有系統、有組織的方式來進行護理過程
    • 選擇哪一項理論?
  • 瞭解理論之內容
  • 依據病人狀況選擇合宜理論
slide30
護理評估

二、護理架構

  • 整體性-選擇合宜工具進行評估
  • 主、客觀資料
  • 時效性及持續性
  • 歸納演繹的思考模式

整體性、全面性、敘述簡化資料分析及評估資料的綜合彙整

slide31
護理評估與問題確立之關連

一、護理評估:資料收集

主觀:病人主訴(身體不適、感受)

客觀:護理之觀察、會談、檢查

二、資料處理:

由主、客觀資料→定義特徵

三、病人健康問題的確立

slide32

護理過程

護理評估

slide33
問題確立
  • 問題確立來自護理評估,若無說明問題確立是如何出來,則可扣份
  • 依照個案狀況設立目標,並非一定要有短、長期目標。瀕臨死亡→設立長期目標
  • 問題確立明確寫出訂定護理問題之時間,及依護理評估後產生之問題
slide34
護理診斷

NANDA

  • 問題(health problem)
  • 相關因素(related factors)
  • 定義特徵(defining characteristics)

不知道收集的資料如何成立護理問題?

請參閱藝軒出版實用護理過程—P257-289

slide35
不適症狀或癥象

不適治療方式或診斷檢查

不是一個醫學診斷

是運用概念作推理判斷而獲得的病人問題

是護理人員秉持知識或經驗能夠處理的病人問題

護理問題
slide36
護理問題

一、xxx(護理診斷名稱),與xxx(相關因素)有關

  • 例如:呼吸道清除功能失效與不正確咳嗽方式有關

二、將護理診斷名稱與相關因素,以『/』分隔,可分辨出健康問題及導致健康問題的相關因素

  • 例如:呼吸道清除功能失效/不正確咳嗽方式(目前較常見)
slide37
導因特性

引起健康問題的因素

  • 一個健康問題可能與數個導因有關係
  • 每一個導因可作為護理措施之依據
  • 是護理人員可以掌握處理之因素
  • 導因不是疾病或醫學診斷
  • 導因不是學理機轉或人口變項
  • 導因是具體可被觀察確認的因素
slide38
護理問題先後次序(一)
  • 人類基本需要理論(Maslow’s Hierarchy of needs)
    • 優先次序一:威脅生命及妨害生理需求的問題
    • 優先次序二:相關個人安全之問題
    • 優先次序三:愛及所屬之問題
    • 優先次序四:自尊的問題
    • 優先次序五:個人能力無法達成個人目標
slide39
護理問題先後次序(二)
  • 決定問題處理之先後次序
    • 異於正常--→與正常標準相比
    • 影響功能--→臨床意義
    • 造成不適--→個案感受
    • 威脅生命--→嚴重性

與個案及家屬擬定相關護理問題

slide40
護理目標擬定
  • 降低問題嚴重性為依據
    • 異於正常--→回復正常程度
    • 影響功能--→功能回復程度
    • 造成不適--→不適減低程度
    • 威脅生命--→生命穩定程度
slide41
護理目標
  • 短期護理目標(short-term goal)
    • 訂立的成果在數小時或數天內可以達成的通常小於一週
    • 個案立即需求滿足
  • 長期目標(long-term goal)
    • 較長時間照護才能達到成效,通需要一週或一週以上
    • 個案在問題解決後恢復到正常功能或最大程度的功能
    • 慢性健康問題
slide42
護理目標
  • 構成元素

一、主詞

    • 個案
    • 個案的任何部位
    • 個案屬性或特性
    • 例如:

個案

肺部呼吸音、臀部傷口

黏液、痰量

slide43
護理目標

二、動詞

  • 表達期望個案行動表現為何
  • 每一個成果陳述僅能有一個行動動詞
  • 例如:
slide45
護理目標

三、執行準則

  • 用以評值個案執行狀況『質』的標準
  • 指引護理計畫擬定及評值方式
  • 例如:
slide46
護理目標

四、標的時間

  • 確實呈現所期望個案狀況改變時間
  • 依靠護理知識及經驗—文獻資料支持
slide47
護理措施

由護理人員所執行的護理活動,可以解決個案健康問題,並且達到個案的成果目標

  • 護理措施-請參考護理措施分類系統NIC
slide48
護理措施
  • 降低問題的嚴重度
  • 去除造成問題的原因
    • 依據文獻擬定護理措施←→符合文獻查證
  • 追蹤問題的進展
    • 監測不正常資料
  • 知會相關人員(醫療團對協調一致)

以病人為中心,

考量個別、可行性

符合安全與倫理

slide49
護理評值
  • 評值指標、解釋與分析
    • 評值目標達成-問題改善
    • 分析影響目標達成因素
      • 說明原因
      • 調整護理計畫
slide50
動動腦
  • 排列護理問題(說明設定原因)
  • 找出最重要之問題進行解決
slide52

健康評估

  • 心肺功能無異常
  • 意識清醒
  • 認知得分0分
  • 憂鬱程度14分
  • 無行為問題
  • 營養
    • 下肢水腫一價
  • 排泄
    • 排便正常
    • 尿失禁
slide53

其他正常

  • 日常活動
    • ADL 55 IADL12
  • 肢體活動
    • 平衡站走一點協助
    • 步態不穩
    • Mp ++ / +++
slide54

主要照顧

    • 生理 7
    • 心理 8
    • 社交 6
  • 資源服務
    • 守護及送餐
  • 藥物
    • 服藥不規則
  • 居家環境
    • 缺浴室扶手、床欄
  • 照顧技能良好
slide56
羅氏(Roy)適應理論

輸入

適應機轉

適應方式

輸出

刺激

適應程度

適應機轉

1.生理調節

2.認知調節

1.生理功能

2.自我概念

3.角色功能

4.相互依賴

適應反應

無效反應

回饋

slide57
刺激源
  • 主要刺激:立即影響到個案的刺激
  • 相關刺激:所有現有的其他刺激,而且這些刺

激對主要刺激所引發的行為

  • 剩餘刺激:一般非特定性刺激,但其效果不確

定的因素,例如:信仰、態度、人

格特質等

slide58
適應機轉
  • 生理調節機轉
    • 人對刺激所產生的正規生理反應。此反應來自生理上的化學及賀爾蒙等的傳遞機轉。
  • 認知調節機轉
    • 經複雜的思考、學習、判斷的過程所產生的反應機轉
slide59

適應方式

  • 生理功能(個人對刺激產生生理反應)
    • 八項基本生理需要
      • 活動與休息、營養、排泄、體液及電解質
      • 氧與循環、體溫調節、感官、內分泌
  • 自我概念(人在成長過程對自己看法)
    • 身體自我:身體感覺(您身體的感覺如何)

身體心像(您對自己外表的感覺如何)

    • 個人自我:自我恆定-人格特質(描述個人特色)

自我理想-期望自我(若是您,您要如何改善)

道德-理論-個人價值系統(描述您對生活標準信念)

slide60
適應方式
  • 角色功能(社會團體之地位職責)
    • 第一角色(主要或基本):一個人年齡、性別與發展階段而

來的角色

    • 第二角色(一般或次要):發展階段及第一角色而來的任務

時,並需承擔的角色

    • 第三角色(短暫):個體可以自由選擇,是短暫性。
    • 操作性行為:達角色熟悉的目標,實際呈現出來的身體行為?
    • 情感行為:角色扮演所擁有感覺、態度、喜歡或厭惡?
  • 相互依賴(人與人親密關係)
    • 有意義的他人-在您生命中,誰是最重要的人?

您如何表達您的關懷?

    • 支持系統- 誰和您最親近?
slide61

護理過程流程

第一層次評估(行為評估)

主要刺激:

相關刺激:

殘餘刺激:

第二層次評估(影響因素)

確定問題

訂立護理目標

選擇並執行護理措施

評值成效

slide62

應用羅氏理論照顧一位慢性高血壓初產婦之護理經驗林軍廷 洪志秀

一、行為評估(第一層次評估)-主觀資料和客觀資料:

  • (一)「我昨天晚上手術傷口好痛喔!」(二)「因為很痛我都不敢亂動」;(三)「我的腰部怎麼也會酸痛起來?」(四)「疼痛指數大約8分」;(五)「是傷口痛,不是子宮收縮的那種痛」。客觀資料:(一)表情皺眉;(二)手指向腰部表示不舒服;(三)請個案翻身時,個案不敢翻動。
slide63
二、影響因素評估(第二層次評估)
  • 導因
    • 主要刺激:93年11月24日下午進行剖腹產,下 腹部有一橫式約10公分的傷口。
    • 相關刺激:身體移動導致牽扯痛。
    • 剩餘刺激:個案對疼痛的忍受程度。
slide64
三、護理診斷:疼痛

四、目標(具體)

(一)個案能於11月27日說出傷口照護方法以

及減輕疼痛的方法各3種。

(二) 於11月27日以視覺量表評估,主訴

其疼痛指數由8分降為4分以下。

slide65
五、護理措施:
  • (一)協助個案移動時用枕頭或束腹帶固定和保護傷口,減少牽扯痛;
  • (二)在移動姿勢時能緩慢,減少牽扯痛;
  • (三)教導產婦深呼吸,放鬆心情,減少疼痛;
  • (四)教導個案傷口照護方法,例如:保持傷口及周圍皮膚的清潔乾燥以預防感染,美容膠的使用方法等;
  • (五)教導個案評估傷口情形,例如:有紅、腫、熱、痛等情形必須返院檢查;
  • (六)教導聽柔和的音樂、看報紙、看電視、和產婦說話轉移疼痛的注意力;
  • (七)必要時依醫囑給予止痛劑;
  • (八)鼓勵家屬給予個案關懷與支持;
  • (九)鼓勵個案在疼痛緩解的情形下,下床活動;
  • (十)給予個案佈置一個安靜且舒適的環境,增進個案的舒適。
slide66
六、評值(針對目標評值)

(一)11月25日個案在打止痛藥之後,能坐於床緣,且主訴疼痛指數為2-3分。

(二)11月27電訪時主訴疼痛約為4-5分,可忍受。

slide68

歐倫自我照顧理論

中華民國期刊論文檢索共4篇

  • 運用歐倫(Orem)理論照顧一位膝關節置換術病患之護理經驗
  • 運用Orem理論於一位行洛斯手術病患之手術全期護理
  • 一位肢障患者長期使用呼吸器之脫離經驗
  • 運用Orem理論於一位有機磷中毒患者的護理經驗
slide69
歐倫理論
  • 自我照顧理論-三部分自我照顧需求
  • 自我照顧缺失理論
  • 護理系統理論
slide70

歐倫理論

自我照顧理論

  • 一般性需求-維持生命所需要之要素
  • 獲得充分空氣、攝取充分營養、水分攝取、排泄、活動休息、獨處與社交活動、預防影響生命與舒適之有害因素、增進人類正常功能及發展的潛能
  • 成長性需求- 每個生長發育階段所需不同照顧(Erikson心裡社會發展論)
  • 生理發展、行為發展、角色扮演
slide71
歐倫理論
  • 健康偏差之需求
  • 疾病傷害,治療過程中有關自我照顧需要
    • 能夠尋求適當醫療協助
    • 能夠處理疾病所產生的事項
    • 遵循醫生處方並正確有效執行
    • 能夠察覺醫囑所產生不適或不正確的結果
    • 修正自我概念並接受自己需要的健康照料
    • 改變生活型態以增進個人的成長、加速復原

slide72
自我照顧缺失理論
  • 個人自我照顧能力無法達到自我照顧需要時,自我照顧缺失就產生
    • 完全性自我照顧缺失
    • 部分性自我照顧缺失
slide73
護理系統理論
  • 護理系統理論分為三類
    • 完全代償性
      • 無自我照顧能力,需要由護理人員完全滿足其治療性自我照顧需求
    • 部分代償性
      • 部份自我照顧活動,但能需要護理人員協助部分的自我照顧活動
    • 支持-教育性
      • 有完整自我照顧的能力,但在知識、技能和動機能需護理人員協助補強或推動
slide74

摘自:

高金盆、藺寶珍(2004)歐倫護理理論協助

一位頸椎傷害患者之居家經驗.

slide75

摘自:

郭益莉、白玉珠(2004)應用歐氏理論照顧

一位慢性阻塞性肺疾病患者之護理經驗

slide76
結論與討論
  • 摘錄重要結果並闡釋其中的意義
  • 比較文獻與個案結果之差異
  • 限制與困難
  • 對日後護理工作的具體建議:有何幫助與具體貢獻
slide77
參考資料
  • 參考資料依據APA格式第五版規定出寫
slide78
個案報告撰寫規定
  • 近二年內直接護理經驗之著作,並請註明收案護理起迄時間:年月日。
  • 篇幅:每篇限17頁(10,000字以內,含摘要以500字為限),請用A4紙張打字(字型大小14),每頁600字格式(30字×20行),行距採單行間距繕打,上下邊界2公分、左右邊界3.17公分。--word→版面設定→文件格線(指定每行字數及頁數)
  • 方式:以個案護理過程呈現。
  • 內容格式:題目、摘要 、前言、 文獻查證、護理評估、問題確立、護理措施、結果評值、討論與結論、參考資料(APA格式第5版)。
slide79
注意事項
  • 請自首頁編排頁碼,首頁只需列題目及摘要(摘要需附加關鍵詞),勿列作者基本資料。
  • 內文勿提及(1)作者姓名、單位、職稱(2)致謝對象(無需誌謝欄)。
  • 圖、表、照片及參考資料均包含在17頁內。
  • 請務必依本會投稿內容之規定撰寫送審; 不符者一律以退件處理,並酌收200元 處理費。
  • 個案報告不得抄襲,被發現抄襲並經查證屬實將以退件處理;若已通過者將自動取消「通過」資格,並可溯及既往。
slide82
個案報告撰寫

不二法門-寫中學

感謝您的聆聽與指教