個案報告撰寫

1. 個案報告撰寫 秦毛漁 慈濟技術學院 That knowing is better than wondering.

2. 啟航三部曲 • 首曲-高興啟航 • 序曲-享受啟航 • 尾曲-順利終點

3. 如何啟航 • 想想看小時候您如何學寫字、寫作文?? • 3超原則 • 模擬文章 • 避免抄襲:A元素＋ B元素＝創新 • 超越前者 • 超越自己--寫出自己風格

4. 題目 摘要 前言 文獻查證 護理評估 問題確立 護理措施 結果評值 討論與結論 參考資料(APA格式第5版) 建構個案報告基本要素 讀書報告與個案報告

5. 摘要 您還在為書寫摘要而頭痛嗎？ 摘要公式大權：全文縮影 • 主題？動機目的？ • 收集資料的方法及過程： • 護理護理措施及結果 • 結論及建議 • 少於500字

6. 摘要實例 本文探討一位支氣管擴張症病患因疾病需要使用高濃度氧氣治療，因急性呼吸衰竭症狀，瀕臨插上氣管內管來維持呼吸系統功能入加護病房照護過程（背景）。筆者自2003年6月5日至6月10日護理期間，運用Gordon十一項功能性健康護理評估，藉直接會談、傾聽、觀察方法收集資料作整體性評估(資料收集方式)，發現個案主要護理問題為呼吸道清除功能失效、活動無耐力、睡眠型態紊亂、焦慮(確定個案護理問題)。因有感一旦插上氣管內管為侵入性醫療行為，致病患身、心、靈諸多影響，也增加醫療成本耗費，故護理過程透過信任感及良好治療性關係建立，專業知識及技巧運用，讓個案免於插上氣管內管，改善個案危急生命問題及疾病帶來之困擾，使其獲得更多疾病資訊，進而改善生活品質(護理過程及預期結果)。 (志為護理, 2006; 5:4, 126-136.)

7. 摘要實例 • 本文描述一位因糖尿病足部傷口潰瘍癒合差而導致膝下截肢患者，面對身體功能受損及心理衝擊過程之護理經驗。在照護個案期間，以觀察、會談、身體評估等方式收集資料，並運用歐倫自我照顧需求概念，來進行整體性評估，確立病患有疼痛、身體功能活動障礙、自我照顧能力缺失、身體心像紊亂及知識不足等健康問題。護理過程中筆者以傾聽、主動關懷來接納患者心中感受，並與個案建立良好護病關係，取得家屬配合下，協助患者面對截肢的事實進而學習使用助行器及義肢步行技巧，使病患更快適應截肢後生活。希望藉此護理經驗的分享，能提供護理人員重視截肢患者身體、心理調適狀態以及照護方法，用以參考。 。(志為護理, 2007; 6:3, 117-127.)

8. 找誰來當個案？？ • 對象： • 個案-病人 • 主要照顧者為主，個案為輔 • 勿太複雜或太簡單 • 有興趣 • 常見又困擾的護理問題 • 特殊不常見 • 寫個案時無法面面俱到，寫最精彩的部份，未完成的部份作為後續計畫的部份。

9. 題目 • 因素 • 一般10∼15字，勿超過20字 • 簡明扼要含蓋全文 • 文字清楚，辭能達意 • 要創新，能引起興趣 一位支氣管擴張症病患急性呼吸衰竭護理經驗 一位急性呼吸衰竭患者脫離呼吸器之照護經驗 • 避免 • 贅字概念多而繁雜 • 沒有重點－－＞點出特殊要點 • 縮寫字，避免用問號

10. 前言 • 個案護理主題之重要性 • 強調疾病的狀態及對病人的影響 • 個案報告的動機 主題:一位支氣管擴張症病患急性呼吸衰竭護理經驗 (您的前言包括哪些) • 避免 • 缺乏說明個案問題之重要性。 • 缺乏說明做此個案之動機、目的。 • 寫太多流行率、發生率 • 常把後面護理的結果呈現出來

11. 文獻查證(一） • 關鍵字查詢 • 閱讀相關研究或文章摘要 • 每讀完一篇文章以小卡做摘要 • 用自己的話敘述內容 • 組織邏輯的條理順暢，勿用條例式來敘述。 • 文獻能充分應用於病人照顧中 • 文獻查證應在護理過程開始之前 • 引用文章時應註明出處

12. 文獻查證(二） • 避免頭重腳輕 • 避免過長或無相關護理文獻，習以為常的疾病文獻書寫過多，會浪費篇幅而易扣分數；應重組織化並著重護理處置相關文獻之探討 • 避免文獻抄襲，若一句不漏或整段截錄下來則視同抄襲，煩請審查委員將出處具體寫出來，聯絡學會寄回

13. 文獻查證案例（一） • 一位支氣管擴張症病患急性呼吸衰竭護理經驗 • 文獻大綱 • 支氣管擴張症及護理 • 急性呼吸衰竭之護理 • 加護病房病患之壓力源及護理 • 護理問題 • 呼吸道清除功能失效/與分泌物增多無法有效咳出有關 • 活動無耐力/與攝氧量不足有關 • 睡眠型態系統/與環境改變有關； • 焦慮/與所處環境，生命受威脅有關。

14. 文獻查證實例案例（二） • 一位糖尿病截肢病人術後身體心像改變之護理經驗 • 文獻大綱 • 截肢與身體心像概念及護理措施 • 糖尿病截肢後之護理照護 • 歐倫自我照顧理論 • 護理問題 • 身體心像紊亂/無法接受截肢之事實 • 疼痛/ 因截肢後引起傷口疼痛及幻肢 • 身體功能活動障礙/因右肢肢體截肢造成身體活動受限制 • 自我照顧能力缺失(如廁沐浴)/因肢體截肢無法下床活動 • 知識不足/不了解出院後對殘肢及義肢照顧之注意之事項

15. 如何找資料？？

16. 中文期刊 • C.E.P.S中文電子期刊-購買點數 • http://www.ceps.com.tw/ec/ecjnlsearch.aspx • 博碩士論文 • http://etds.ncl.edu.tw/theabs/index.jsp • 附有線上教學

17. 中文期刊篇目索引影像系統http://readopac2.ncl.edu.tw/ncl3/index.jsp中文期刊篇目索引影像系統http://readopac2.ncl.edu.tw/ncl3/index.jsp

18. 國外期刊 • 萬芳醫院實證醫學中心 • EBM review • 電子資料庫： • Pubmed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez • Medline • CINAHL • EBM

19. National guideline clearinghouse • http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=8110 • Uptodate • http://www.uptodate.com/home/index.html

20. 布林查詢法 • AND（交集, &&） • 資料-A、B 及C同時出現 青少年 氣喘 身體心象

21. OR（聯集, || ） 擴大搜尋範圍 資料-A 或 B 都可以

22. NOT『!』（空集） • 縮小查詢的範圍 • 資料包含關鍵字A ，但是排除B關鍵字的資料 • 必須緊接著輸入關鍵字，中間不可空白。

23. 相關資料具主客觀性及時效性 能提供患者整體性及持續性的評估 無規定一定要家庭樹 不限評估工具-無須說明選擇原因 護理評估是重點（整體性） 次系統或總結說明 護理評估 護理學會評分重點

24. 護理評估 一、簡介 • 護理為導向個人史、疾病史、治療或用藥史、疾病或檢查過程、家族史等過程 • 簡化、避免重覆性

25. 個案簡介 • 梁先生，70歲，彰化人，務農，育有三女二男， 81年時大兒子血癌過世，成日喝酒不至外工作，95年時中風(如圖一)，主要照顧者為案妻，經濟來源為社會福利及案妻撿回收入，家中經濟狀況入不敷出。個案家族樹如下:

26. 70 57 服刑中 30 38 34 血癌 36 海星高中住校 13 憂鬱症 11 12 16 在台北 美崙國中 小六 小五 家族樹 圖一 梁先生家族樹

27. 61年 71年 82年 92年2月 膽結石(膽囊切除術) TIA及心臟病→置入心臟節律器 心臟病 腦中風 過去病史 時 間 疾 病

28. 過去病史

29. 護理評估一定要使用理論嗎？ • 可用 或 可不用 • 為麼使用護理理論？ • 有系統、有組織的方式來進行護理過程 • 選擇哪一項理論？ • 瞭解理論之內容 • 依據病人狀況選擇合宜理論

30. 護理評估 二、護理架構 • 整體性-選擇合宜工具進行評估 • 主、客觀資料 • 時效性及持續性 • 歸納演繹的思考模式 整體性、全面性、敘述簡化資料分析及評估資料的綜合彙整

31. 護理評估與問題確立之關連 一、護理評估：資料收集 主觀：病人主訴（身體不適、感受） 客觀：護理之觀察、會談、檢查 二、資料處理： 由主、客觀資料→定義特徵 三、病人健康問題的確立

32. 護理過程 護理評估

33. 問題確立 • 問題確立來自護理評估，若無說明問題確立是如何出來，則可扣份 • 依照個案狀況設立目標，並非一定要有短、長期目標。瀕臨死亡→設立長期目標 • 問題確立明確寫出訂定護理問題之時間，及依護理評估後產生之問題

34. 護理診斷 NANDA • 問題（health problem) • 相關因素（related factors) • 定義特徵(defining characteristics) 不知道收集的資料如何成立護理問題？ 請參閱藝軒出版實用護理過程—P257-289

35. 不適症狀或癥象 不適治療方式或診斷檢查 不是一個醫學診斷 是運用概念作推理判斷而獲得的病人問題 是護理人員秉持知識或經驗能夠處理的病人問題 護理問題

36. 護理問題 一、xxx（護理診斷名稱），與xxx（相關因素）有關 • 例如：呼吸道清除功能失效與不正確咳嗽方式有關 二、將護理診斷名稱與相關因素，以『/』分隔，可分辨出健康問題及導致健康問題的相關因素 • 例如：呼吸道清除功能失效/不正確咳嗽方式（目前較常見）

37. 導因特性 引起健康問題的因素 • 一個健康問題可能與數個導因有關係 • 每一個導因可作為護理措施之依據 • 是護理人員可以掌握處理之因素 • 導因不是疾病或醫學診斷 • 導因不是學理機轉或人口變項 • 導因是具體可被觀察確認的因素

38. 護理問題先後次序（一） • 人類基本需要理論（Maslow’s Hierarchy of needs) • 優先次序一：威脅生命及妨害生理需求的問題 • 優先次序二：相關個人安全之問題 • 優先次序三：愛及所屬之問題 • 優先次序四：自尊的問題 • 優先次序五：個人能力無法達成個人目標

39. 護理問題先後次序（二） • 決定問題處理之先後次序 • 異於正常--→與正常標準相比 • 影響功能--→臨床意義 • 造成不適--→個案感受 • 威脅生命--→嚴重性 與個案及家屬擬定相關護理問題

40. 護理目標擬定 • 降低問題嚴重性為依據 • 異於正常--→回復正常程度 • 影響功能--→功能回復程度 • 造成不適--→不適減低程度 • 威脅生命--→生命穩定程度

41. 護理目標 • 短期護理目標（short-term goal) • 訂立的成果在數小時或數天內可以達成的通常小於一週 • 個案立即需求滿足 • 長期目標(long-term goal) • 較長時間照護才能達到成效，通需要一週或一週以上 • 個案在問題解決後恢復到正常功能或最大程度的功能 • 慢性健康問題

42. 護理目標 • 構成元素 一、主詞 • 個案 • 個案的任何部位 • 個案屬性或特性 • 例如： 個案 肺部呼吸音、臀部傷口 黏液、痰量

43. 護理目標 二、動詞 • 表達期望個案行動表現為何 • 每一個成果陳述僅能有一個行動動詞 • 例如：

44. 護理目標

45. 護理目標 三、執行準則 • 用以評值個案執行狀況『質』的標準 • 指引護理計畫擬定及評值方式 • 例如：

46. 護理目標 四、標的時間 • 確實呈現所期望個案狀況改變時間 • 依靠護理知識及經驗—文獻資料支持

47. 護理措施 由護理人員所執行的護理活動，可以解決個案健康問題，並且達到個案的成果目標 • 護理措施-請參考護理措施分類系統NIC

48. 護理措施 • 降低問題的嚴重度 • 去除造成問題的原因 • 依據文獻擬定護理措施←→符合文獻查證 • 追蹤問題的進展 • 監測不正常資料 • 知會相關人員（醫療團對協調一致） 以病人為中心， 考量個別、可行性 符合安全與倫理

49. 護理評值 • 評值指標、解釋與分析 • 評值目標達成-問題改善 • 分析影響目標達成因素 • 說明原因 • 調整護理計畫

50. 動動腦 • 排列護理問題（說明設定原因） • 找出最重要之問題進行解決