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個案報告撰寫 - PowerPoint PPT Presentation
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個案報告撰寫. 秦毛漁 慈濟技術學院. That knowing is better than wondering. 啟航三部曲. 首曲-高興啟航 序曲-享受啟航 尾曲-順利終點. 如何啟航. 想想看小時候您如何學寫字 、 寫作文 ?? 3 超原則 模擬 文章 避免抄襲 :A 元素＋ B 元素＝創新 超越 前者 超越 自己 -- 寫出自己風格. 題目 摘要 前言 文獻查證 護理評估. 問題確立 護理措施 結果評值 討論與結論 參考資料 (APA 格式第 5 版 ). 建構個案報告基本要素. 讀書報告與個案報告. 摘要.
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PowerPoint Slideshow about '個案報告撰寫' - diallo
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Presentation Transcript
啟航三部曲
- 首曲-高興啟航
- 序曲-享受啟航
- 尾曲-順利終點
如何啟航
- 想想看小時候您如何學寫字、寫作文??
- 3超原則
- 模擬文章
- 避免抄襲:A元素＋ B元素＝創新
- 超越前者
- 超越自己--寫出自己風格
摘要實例
本文探討一位支氣管擴張症病患因疾病需要使用高濃度氧氣治療，因急性呼吸衰竭症狀，瀕臨插上氣管內管來維持呼吸系統功能入加護病房照護過程（背景）。筆者自2003年6月5日至6月10日護理期間，運用Gordon十一項功能性健康護理評估，藉直接會談、傾聽、觀察方法收集資料作整體性評估(資料收集方式)，發現個案主要護理問題為呼吸道清除功能失效、活動無耐力、睡眠型態紊亂、焦慮(確定個案護理問題)。因有感一旦插上氣管內管為侵入性醫療行為，致病患身、心、靈諸多影響，也增加醫療成本耗費，故護理過程透過信任感及良好治療性關係建立，專業知識及技巧運用，讓個案免於插上氣管內管，改善個案危急生命問題及疾病帶來之困擾，使其獲得更多疾病資訊，進而改善生活品質(護理過程及預期結果)。
(志為護理, 2006; 5:4, 126-136.)
摘要實例
- 本文描述一位因糖尿病足部傷口潰瘍癒合差而導致膝下截肢患者，面對身體功能受損及心理衝擊過程之護理經驗。在照護個案期間，以觀察、會談、身體評估等方式收集資料，並運用歐倫自我照顧需求概念，來進行整體性評估，確立病患有疼痛、身體功能活動障礙、自我照顧能力缺失、身體心像紊亂及知識不足等健康問題。護理過程中筆者以傾聽、主動關懷來接納患者心中感受，並與個案建立良好護病關係，取得家屬配合下，協助患者面對截肢的事實進而學習使用助行器及義肢步行技巧，使病患更快適應截肢後生活。希望藉此護理經驗的分享，能提供護理人員重視截肢患者身體、心理調適狀態以及照護方法，用以參考。
。(志為護理, 2007; 6:3, 117-127.)
找誰來當個案？？
- 對象：
- 個案-病人
- 主要照顧者為主，個案為輔
- 勿太複雜或太簡單
- 有興趣
- 常見又困擾的護理問題
- 特殊不常見
- 寫個案時無法面面俱到，寫最精彩的部份，未完成的部份作為後續計畫的部份。
題目
- 因素
- 一般10∼15字，勿超過20字
- 簡明扼要含蓋全文
- 文字清楚，辭能達意
- 要創新，能引起興趣
一位支氣管擴張症病患急性呼吸衰竭護理經驗
一位急性呼吸衰竭患者脫離呼吸器之照護經驗
- 避免
- 贅字概念多而繁雜
- 沒有重點－－＞點出特殊要點
- 縮寫字，避免用問號
前言
- 個案護理主題之重要性
- 強調疾病的狀態及對病人的影響
- 個案報告的動機
主題:一位支氣管擴張症病患急性呼吸衰竭護理經驗
(您的前言包括哪些)
- 避免
- 缺乏說明個案問題之重要性。
- 缺乏說明做此個案之動機、目的。
- 寫太多流行率、發生率
- 常把後面護理的結果呈現出來
文獻查證(一）
- 關鍵字查詢
- 閱讀相關研究或文章摘要
- 每讀完一篇文章以小卡做摘要
- 用自己的話敘述內容
- 組織邏輯的條理順暢，勿用條例式來敘述。
- 文獻能充分應用於病人照顧中
- 文獻查證應在護理過程開始之前
- 引用文章時應註明出處
文獻查證(二）
- 避免頭重腳輕
- 避免過長或無相關護理文獻，習以為常的疾病文獻書寫過多，會浪費篇幅而易扣分數；應重組織化並著重護理處置相關文獻之探討
- 避免文獻抄襲，若一句不漏或整段截錄下來則視同抄襲，煩請審查委員將出處具體寫出來，聯絡學會寄回
文獻查證案例（一）
- 一位支氣管擴張症病患急性呼吸衰竭護理經驗
- 文獻大綱
- 支氣管擴張症及護理
- 急性呼吸衰竭之護理
- 加護病房病患之壓力源及護理
- 護理問題
- 呼吸道清除功能失效/與分泌物增多無法有效咳出有關
- 活動無耐力/與攝氧量不足有關
- 睡眠型態系統/與環境改變有關；
- 焦慮/與所處環境，生命受威脅有關。
文獻查證實例案例（二）
- 一位糖尿病截肢病人術後身體心像改變之護理經驗
- 文獻大綱
- 截肢與身體心像概念及護理措施
- 糖尿病截肢後之護理照護
- 歐倫自我照顧理論
- 護理問題
- 身體心像紊亂/無法接受截肢之事實
- 疼痛/ 因截肢後引起傷口疼痛及幻肢
- 身體功能活動障礙/因右肢肢體截肢造成身體活動受限制
- 自我照顧能力缺失(如廁沐浴)/因肢體截肢無法下床活動
- 知識不足/不了解出院後對殘肢及義肢照顧之注意之事項
中文期刊
- C.E.P.S中文電子期刊-購買點數
- http://www.ceps.com.tw/ec/ecjnlsearch.aspx
- 博碩士論文
- http://etds.ncl.edu.tw/theabs/index.jsp
- 附有線上教學
中文期刊篇目索引影像系統http://readopac2.ncl.edu.tw/ncl3/index.jsp中文期刊篇目索引影像系統http://readopac2.ncl.edu.tw/ncl3/index.jsp
國外期刊
- 萬芳醫院實證醫學中心
- EBM review
- 電子資料庫：
- Pubmed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez
- Medline
- CINAHL
- EBM
National guideline clearinghouse
- http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=8110
- Uptodate
- http://www.uptodate.com/home/index.html
NOT『!』（空集）
- 縮小查詢的範圍
- 資料包含關鍵字A ，但是排除B關鍵字的資料
- 必須緊接著輸入關鍵字，中間不可空白。
- 梁先生，70歲，彰化人，務農，育有三女二男， 81年時大兒子血癌過世，成日喝酒不至外工作，95年時中風(如圖一)，主要照顧者為案妻，經濟來源為社會福利及案妻撿回收入，家中經濟狀況入不敷出。個案家族樹如下:
護理評估
問題確立
- 問題確立來自護理評估，若無說明問題確立是如何出來，則可扣份
- 依照個案狀況設立目標，並非一定要有短、長期目標。瀕臨死亡→設立長期目標
- 問題確立明確寫出訂定護理問題之時間，及依護理評估後產生之問題
護理診斷
NANDA
- 問題（health problem)
- 相關因素（related factors)
- 定義特徵(defining characteristics)
不知道收集的資料如何成立護理問題？
請參閱藝軒出版實用護理過程—P257-289
護理問題
一、xxx（護理診斷名稱），與xxx（相關因素）有關
- 例如：呼吸道清除功能失效與不正確咳嗽方式有關
二、將護理診斷名稱與相關因素，以『/』分隔，可分辨出健康問題及導致健康問題的相關因素
- 例如：呼吸道清除功能失效/不正確咳嗽方式（目前較常見）
護理問題先後次序（一）
- 人類基本需要理論（Maslow’s Hierarchy of needs)
- 優先次序一：威脅生命及妨害生理需求的問題
- 優先次序二：相關個人安全之問題
- 優先次序三：愛及所屬之問題
- 優先次序四：自尊的問題
- 優先次序五：個人能力無法達成個人目標
護理目標擬定
- 降低問題嚴重性為依據
- 異於正常--→回復正常程度
- 影響功能--→功能回復程度
- 造成不適--→不適減低程度
- 威脅生命--→生命穩定程度
護理目標
- 短期護理目標（short-term goal)
- 訂立的成果在數小時或數天內可以達成的通常小於一週
- 個案立即需求滿足
- 長期目標(long-term goal)
- 較長時間照護才能達到成效，通需要一週或一週以上
- 個案在問題解決後恢復到正常功能或最大程度的功能
- 慢性健康問題
護理評值
- 評值指標、解釋與分析
- 評值目標達成-問題改善
- 分析影響目標達成因素
- 說明原因
- 調整護理計畫
動動腦
- 排列護理問題（說明設定原因）
- 找出最重要之問題進行解決
- 日常活動
- ADL 55 IADL12
- 肢體活動
- 平衡站走一點協助
- 步態不穩
- Mp ++ / +++
適應機轉
- 生理調節機轉
- 人對刺激所產生的正規生理反應。此反應來自生理上的化學及賀爾蒙等的傳遞機轉。
- 認知調節機轉
- 經複雜的思考、學習、判斷的過程所產生的反應機轉
- 生理功能（個人對刺激產生生理反應）
- 八項基本生理需要
- 活動與休息、營養、排泄、體液及電解質
- 氧與循環、體溫調節、感官、內分泌
- 自我概念（人在成長過程對自己看法）
- 身體自我：身體感覺（您身體的感覺如何）
身體心像（您對自己外表的感覺如何）
- 個人自我：自我恆定-人格特質（描述個人特色）
自我理想-期望自我（若是您，您要如何改善）
道德-理論-個人價值系統（描述您對生活標準信念）
適應方式
- 角色功能（社會團體之地位職責）
- 第一角色（主要或基本）：一個人年齡、性別與發展階段而
來的角色
- 第二角色（一般或次要）：發展階段及第一角色而來的任務
時，並需承擔的角色
- 第三角色（短暫）：個體可以自由選擇，是短暫性。
- 操作性行為：達角色熟悉的目標，實際呈現出來的身體行為？
- 情感行為：角色扮演所擁有感覺、態度、喜歡或厭惡？
- 相互依賴（人與人親密關係）
- 有意義的他人-在您生命中，誰是最重要的人？
您如何表達您的關懷？
- 支持系統- 誰和您最親近？
應用羅氏理論照顧一位慢性高血壓初產婦之護理經驗林軍廷 洪志秀
一、行為評估（第一層次評估）-主觀資料和客觀資料：
- (一)「我昨天晚上手術傷口好痛喔！」(二)「因為很痛我都不敢亂動」；(三)「我的腰部怎麼也會酸痛起來？」(四)「疼痛指數大約8分」；(五)「是傷口痛，不是子宮收縮的那種痛」。客觀資料：(一)表情皺眉；(二)手指向腰部表示不舒服；(三)請個案翻身時，個案不敢翻動。
二、影響因素評估（第二層次評估）
- 導因
- 主要刺激：93年11月24日下午進行剖腹產，下 腹部有一橫式約10公分的傷口。
- 相關刺激：身體移動導致牽扯痛。
- 剩餘刺激：個案對疼痛的忍受程度。
五、護理措施：
- (一)協助個案移動時用枕頭或束腹帶固定和保護傷口，減少牽扯痛；
- (二)在移動姿勢時能緩慢，減少牽扯痛；
- (三)教導產婦深呼吸，放鬆心情，減少疼痛；
- (四)教導個案傷口照護方法，例如：保持傷口及周圍皮膚的清潔乾燥以預防感染，美容膠的使用方法等；
- (五)教導個案評估傷口情形，例如：有紅、腫、熱、痛等情形必須返院檢查；
- (六)教導聽柔和的音樂、看報紙、看電視、和產婦說話轉移疼痛的注意力；
- (七)必要時依醫囑給予止痛劑；
- (八)鼓勵家屬給予個案關懷與支持；
- (九)鼓勵個案在疼痛緩解的情形下，下床活動；
- (十)給予個案佈置一個安靜且舒適的環境，增進個案的舒適。
中華民國期刊論文檢索共4篇
- 運用歐倫(Orem)理論照顧一位膝關節置換術病患之護理經驗
- 運用Orem理論於一位行洛斯手術病患之手術全期護理
- 一位肢障患者長期使用呼吸器之脫離經驗
- 運用Orem理論於一位有機磷中毒患者的護理經驗
歐倫理論
- 自我照顧理論-三部分自我照顧需求
- 自我照顧缺失理論
- 護理系統理論
自我照顧理論
- 一般性需求-維持生命所需要之要素
- 獲得充分空氣、攝取充分營養、水分攝取、排泄、活動休息、獨處與社交活動、預防影響生命與舒適之有害因素、增進人類正常功能及發展的潛能
- 成長性需求- 每個生長發育階段所需不同照顧（Erikson心裡社會發展論）
- 生理發展、行為發展、角色扮演
歐倫理論
- 健康偏差之需求
- 疾病傷害，治療過程中有關自我照顧需要
- 能夠尋求適當醫療協助
- 能夠處理疾病所產生的事項
- 遵循醫生處方並正確有效執行
- 能夠察覺醫囑所產生不適或不正確的結果
- 修正自我概念並接受自己需要的健康照料
- 改變生活型態以增進個人的成長、加速復原
健
康
認
知
及
處
理
自我照顧缺失理論
- 個人自我照顧能力無法達到自我照顧需要時，自我照顧缺失就產生
- 完全性自我照顧缺失
- 部分性自我照顧缺失
護理系統理論
- 護理系統理論分為三類
- 完全代償性
- 無自我照顧能力，需要由護理人員完全滿足其治療性自我照顧需求
- 部分代償性
- 部份自我照顧活動，但能需要護理人員協助部分的自我照顧活動
- 支持－教育性
- 有完整自我照顧的能力，但在知識、技能和動機能需護理人員協助補強或推動
結論與討論
- 摘錄重要結果並闡釋其中的意義
- 比較文獻與個案結果之差異
- 限制與困難
- 對日後護理工作的具體建議：有何幫助與具體貢獻
參考資料
- 參考資料依據APA格式第五版規定出寫
個案報告撰寫規定
- 近二年內直接護理經驗之著作，並請註明收案護理起迄時間:年月日。
- 篇幅：每篇限17頁(10,000字以內，含摘要以500字為限)，請用A4紙張打字（字型大小14），每頁600字格式(30字×20行)，行距採單行間距繕打，上下邊界2公分、左右邊界3.17公分。--word→版面設定→文件格線（指定每行字數及頁數）
- 方式：以個案護理過程呈現。
- 內容格式：題目、摘要 、前言、 文獻查證、護理評估、問題確立、護理措施、結果評值、討論與結論、參考資料(APA格式第5版)。
注意事項
- 請自首頁編排頁碼，首頁只需列題目及摘要（摘要需附加關鍵詞），勿列作者基本資料。
- 內文勿提及(1)作者姓名、單位、職稱（2）致謝對象(無需誌謝欄)。
- 圖、表、照片及參考資料均包含在17頁內。
- 請務必依本會投稿內容之規定撰寫送審; 不符者一律以退件處理,並酌收200元 處理費。
- 個案報告不得抄襲，被發現抄襲並經查證屬實將以退件處理；若已通過者將自動取消「通過」資格，並可溯及既往。
