v.m.svistushkin

1. Острый риносинусит у больных ОРЗ и гриппом Свистушкин Валерий Михайлович Директор клиники болезней уха, горла и носа Первого Московского мед.университета им. И.М.Сеченова Главный оториноларинголог Центральной России профессор

2. Острый риносинусит при гриппе и ОРЗ: варианты течения и осложнения 1. Развитие патологии нижних отделов дыхательных путей: • Выключение защитной функции носа • Ринобронхиальный рефлекс, проявляющийся бронхоконстрикцией при раздражении слизистой оболочки носа медиаторами воспаления и ирритантами • Поступление микроорганизмов, медиаторов воспаления из полости носа в нижние отделы дыхательных путей путем аспирации и/или через кровь • Переход в хроническую форму риносинусита • Развитие орбитальных (дети) и внутричерепных осложнений (дети и взрослые)

3. Орбитальные и внутричерепные осложнения риносинусита Хемоз при орбитальных и внутричерепных осложнениях Абсцесс и флегмона орбиты • Менингит • Экстра- и субдуральный абсцессы • Абсцесс лобной доли • Тромбоз венозных синусов (кавернозный) Абсцесс лобной доли

4. Острый синусит – проявление ОРЗ ОРЗ Насморк Синусит По данным компьютерной томографии околоносовых пазух у больных с симптомами простуды продолжительностью более 48 ч, в 87% случаев подтверждается наличие синусита Bartlett J.G. 2007 Brook I., Gooch W.M., Reiner S.A. et al. 2008

5. Новое в классификации острого риносинусита ОРЗ (острый вирусный риносинусит) Поствирусный риносинусит Острый бактериальный риносинусит – 0,5-2 % взрослых, 5% - дети Fokkens W et al. EPOS 2012, Клинические рекомендации оториноларингологов, Москва-Санкт-Петербург, 2014

6. Этиологическая структура ОРВИу детей и подростков в 2014-2015 г.г. Обобщенные данные по 5 регионам России 1,3 1,3 2,6 11,5 1,3 6,4 2,6 3,8 5,1 5,1 26,9 20,5 1,3 10,3 Грипп A (без указания подтипа) Грипп B Аденовирус Парагрипп (без определения типа) Парагрипп 2 типа Парагрипп 4 типа Аденовирус+метапневмовирус Грипп A/H3N2 Риновирус Метапневмовирус Парагрипп 1 типа Парагрипп 3 типа Аденовирус+риновирус Парагрипп 3 типа+ метапневмовирус Коронавирус РС-вирус аденовирус+коронавирус парагрипп 3 типа + риновирус

7. Анализ клинической картины у больных лабораторно подтвержденным гриппом А(вирус H1N1) pdm за 2009-2012 г.г. Температура Кашель Боль в горле Ринорея Головная боль Vincent C. C. Cheng,a,b,*Kelvin K. W. To,a,c,*Herman Tse,a,c,*Ivan F. N. Hung,c,d,* and Kwok-Yung Yuen, ClinMicrobiol Rev. 2012 April; 25(2): 223–263.

8. Клиническая картина гриппа А(вирус H1N1)swlу пациентов, госпитализированных в 1-ую ИКБ г.Москвы Колобухина Л.В., 2011

9. Этиология острого гнойного синусита • Streptococcus pneumoniae19-47% • Haemophilusinfluenzae(26-47%) • ассоциация этих возбудителей (около 7%) • β-гемолитические стрептококки не группы А (1,5-13%) • S. pyogenes(5-9%) • не β-гемолитические стрептококки (5%) • S. aureus (2-15%) • M. сatarrhalis (1%) • грамотрицательные патогены – редко • атипичная флора- до 10% Клинические рекомендации оториноларингологов, Москва-Санкт-Петербург, 2014

10. Основной вопрос лечения при остром риносинусите Какой вид этиотропного лечения выбрать • Противовирусное • Антибактериальное • При любом остром процессе неизменно: • Патогенетическое лечение • Симптоматическое лечение

11. Усиление симптомовпосле 5 суток продолжающиеся симптомы после 10 дней Вирусная инфекция Острый риносинусит: вирусный или бактериальный Усиление симптомовпосле 5 суток ОРВИилипродолжающиеся симптомы после 10 днейс общей продолжительностью менее 12 недель Симптомы 0 5 10 15 12 Недели Дни EPOS 2012., Клинические рекомендации оториноларингологов, Москва-Санкт-Петербург, 2014

12. Когда можно заподозрить острый бактериальный синусит При наличии 2 и более симптомов: Выделения (больше с одной стороны), гнойный секрет в полости носа Выраженная боль в области лица (больше с одной стороны) Лихорадка (>38ºС) Повышение СОЭ / С-реактивного белка «Две волны» (т.е. ухудшение после исходно более легкой фазы заболевания) Fokkens W et al. EPOS 2012, Клинические рекомендации оториноларингологов, Москва-Санкт-Петербург, 2014

13. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКАВИРУСНОГО И БАКТЕРИАЛЬНОГО РИНОСИНУСИТА • EPOS предлагает оценку тяжести симптомов по ВАШ >3 – 7 – ср. тяжести 0 – 3 – легкий >7 – 10 тяжелый Нет симптомов Максимальные симптомы 10 см АБТ не показана АБТ + / – Назначение АБТ Fokkens WJ, et al. EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012.Rhinology. 2012;50(1):1-12.

14. Рентгенологическая диагностика (Rg, КТ, МРТ) не показана в случаях неосложненного острого синусита • Диагноз вирусного или гнойного синусита – на основе клинической картины ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКАВИРУСНОГО И БАКТЕРИАЛЬНОГО РИНОСИНУСИТА Rosenfeld RM, et al. 2007 Thomas M, et al. PrimCareRespir J. 2008;17(2):79-89. Chow AW, et al. IDSA Clin Infect Dis. 2012

15. Рентгенологическая диагностика • Рентгенологическое исследование не позволяет дифференцировать вирусное воспаление от бактериального • Совпадение данных R-графии и КТ ОНП - 34%, (для верхнечелюстной пазухи - 77%) • Классическая рентгенография, несмотря на низкую стоимость и общедоступность, имеет ограниченное значение для диагностики риносинуситов… и не рекомендуется EPOS 2012

16. Принципы лечения больного вирусным синуситом • Этиотропное лечение (противовирусные препараты) • НПВС – при необходимости • Интраназальные глюкокортикостероиды (мометазона фуроат) • Деконгестанты ( не более 7-8 дней) _____________________________________________ • Мукоактивная терапия – при вязком отделяемом (местно, системно) • Назальный душ (водно-солевые растворы) Методические рекомендации «Принципы этиопатогенетической терапии острых синуситов», Санкт- Петербург, 2014 г.

17. Принципы лечения больного бактериальным синуситом • Этиотропное лечение (системные антибиотики) • НПВС – при необходимости • Интраназальные глюкокортикостероиды (мометазона фуроат) • Деконгестанты ( не более 7-8 дней) _____________________________________________ • Мукоактивная терапия – при вязком отделяемом (местно, системно) • Назальный душ (водно-солевые растворы) • Дренирование пазух Методические рекомендации «Принципы этиопатогенетической терапии острых синуситов», Санкт- Петербург, 2014 г.

18. ТЕРАПИЯ ОСТРЫХ РИНОСИНУСИТОВ, взрослые (2015 г.) ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ заболевани й верхних дыхательных путей и уха: методические рекомендации. Дайхес Н.А., Янов Ю.К., под ред. Рязанцева С.В. – СПб, Полифорум Групп, 2015. – 44 с.

19. ТЕРАПИЯ ОСТРЫХ РИНОСИНУСИТОВ, дети ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ заболевани й верхних дыхательных путей и уха: методические рекомендации. Дайхес Н.А., Янов Ю.К., под ред. Рязанцева С.В. – СПб, Полифорум Групп, 2015. – 44 с.

20. Длительность использования топических стероидов при риносинусите Курс лечения не должен быть короче 2-х недель, как правило, продолжается до месяца и более

21. Медикаментозные средства, не рекомендованные к использованию при остром риносинусите Препараты, угнетающие работу мукоцилиарного транспорта полости носа • Местные масляные препараты • Оксолиновая мазь

22. Благодарю за внимание! ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Университетская клиническая больница №1 Клиника болезней уха, горла и носа Адрес: ул. Большая Пироговская, д. 6, стр. 1 Справочная информация: 8-499-248-55-388-499-248-55-118-985-270-05-208-915-061-16-378-915-061-14-788-915-061-16-57 LOR-klinika.1MGMU@yandex.ru