Урогенитальные расстройства у женщин

1. Урогенитальные расстройствау женщин Пролапсы Недержание мочи

2. Когда и почему? После 45 – 50 лет уровень гормонов (эстроген, прогестерон) значительно снижается, а именно эти гормоны ответственны за тургор тканей. Поэтому особенно с наступлением менопаузы развиваются такие состояния как пролапс гениталий и недержание мочи.

3. Частота пролапса: - 10% женщин до 30 лет; - 40 % женщин от 30 до 45 лет; - 50% женщин старше 50 лет. Классификация: Опущение передней стенки влагалища; - опущение задней стенки влагалища; - неполное выпадение матки; - полное выпадение матки.

4. Этиология Тяжелые, затяжные или стремительные роды; Роды крупным плодом; Многоплодная беременность; Вакуум или щипцы; Необоснованная эпизиотомия; Тяжелый физический труд; Длительное стояние на ногах; Ожирение; Гиподинамия; Хронические заболевания легких (кашель!); 11. Дисплазия соединительной ткани; 12. Гипоэстрогения.

5. Диагностика: анамнез, жалобы. Жалобы: вагинальные звуки; - зияние половой щели; снижение либидо; - сухость во влагалище, отсюда - рецидивирующие дисбиозы, вагинозы, кандидозы; - зуд и жжение; - ощущение инородного тела; - урогенитальные расстройства. Психо – сексуальные проблемы: - снижение чувстствительности при половом контакте; - аноргазмия или олигооргазмия; - боли при коитусе; - заниженная самооценка.

6. Диагностика: осмотр. При осмотре: попросить потужиться! ассиметрия наружных половых органов; - рубцовая деформация вульвы и промежности; - истончение стенок влагалища, сглаженность складок; - опущение стенок влагалища и матки; - дистопия наружного отверстия уретры ( пациентки жалуются на посткоитальный цистит).

7. Профилактика пролапса Езда на велосипеде; - йога, пилатес; - водные виды спорта; - отказ от курения; - лечение хронического кашля; - профилактика запоров; - избегать поднятия тяжестей; - поддержание нормального веса; - специальные физические упражнения.

8. Специальные физические упражнения Вумбилдинг (вагино – управляемые мышцы). Издревле используется в Японии и на Востоке. В качестве тренажеров применялись нефритовые яйца ( Камасутра, Тантра). Долгое время это искусство было недоступно. Разница между восточными и западными женщинами ( отношение к родам и к занятиям любовью). На Западе это было табуировано много веков, а на Востоке – это продолжение духовности народов. Роды у западных женщин всегда мучительные, а оргазм происходит в основном через психику. На Востоке же первостепенны физиологические аспекты, усиленные сознательной работой мышц.

9. Муравинский В.Л.(1933 – 2006)Кегель Арнольд (1894 – 1981) Инженер – механик. Автор 4 книг: «Развитие забытых мышц», « Интимные мышцы», «Счастье и брак». 9 патентов. Подготовил 30 инструкторов по вумбилдингу. Американский гинеколог в 1947 году запатентовал перинеометр Кегеля, с помощью которого можно измерить силу мышц промежности; В 1952 г разработал «упражнения Кегеля».

10. Современные влагалищные тренажеры Вагинальные конусы. Имеют вес от 20 до 80 г. Занятия проводятся по 15 мин 2 раза в день. Эффект через 2 месяца. Magic Kegel master – приложение для Android, интеллектуальный тренажер укрепления мышц тазового дна, беспроводное устройство с вибрацией и датчиком давления. Женщина управляет датчиком при помощи смартфона, выполняя голосовые подсказки тренера

11. Пессарии доктора Арабин Изготовлены из гибкого медицинского силикона. Применяются при пролапсах любой степени. Размер 50 – 100 мм с шагом в 5 мм (подбираются индивидуально). Самостоятельно вводятся и удаляются пациентками. - Легко обрабатываются после использования ( моются под проточной водой с мылом).

12. Пессарии поддерживающие – при начальной степени пролапса и при незначительной степени недержания мочи Кольцевые пессарии различной толщины. Чашечные пессарии с дополнительной мембраной, вводится чашечкой вверх и работает как мышцы тазового дна, выполняя функцию гамака. Чашечно – уретральный пессарий с односторонним уплотнением, которое устанавливается над уретрой, оказывая давление и предотвращая утечку мочи.

13. Пессарии заполняющие – имеют кубическую или грибовидную форму. Кубический пессарий эффективен при 3 – 4степени пролапса. Плотно присасывается и хорошо удерживается внутри. Пессарий тандемный кубический состоит из двух кубических. Полностью заполняет и формирует влагалище и свод. Грибовидный пессарий самый жесткий. Показан при выраженном пролапсе 3 – 4 степени. Широкая часть фиксируется на своде, ножка расположена во влагалище. Только для лежачих пациентов!

14. Подбор пессария Подбор поддерживающего пессария: при помощи многоразовых адаптационных колец с шаговым размером 5 мм. После введения кольца пациентка в течение 10 – 15 минут должна походить , потужиться, нет ли затруднения при мочеиспускании. Могут удаляться через 3 недели. Подбор кубического пессария : расстояние от уретры до края гимена (соответствует стороне кубического пессария). Всего 5 размеров – от 25 мм до 45 мм. Удаляются ежедневно.

15. Профилактика пролапса в послеродовом периоде. Немецкие врачи назначают всем женщинам сразу после родов кольцевые пессарии для восстановления тонуса промежности и профилактики пролапса. После завершения лохий могут быть назначены кубические пессарии. Эта практика оказалась эффективной.

16. Хирургическое лечение пролапса Нет «идеальной» операции для всех женщин. Выбор должен быть индивидуальный с учетом анамнеза, репродуктивных планов, сексуальной активности.

17. Хирургическое лечение пролапса Типы хирургических операций: Укрепление тазового дна – традиционная передняя и задняя кольпоррафия с леваторопластикой; Манчестерская операция – чаще у молодых женщин с пролапсом 1 – 2 степени с элонгацией шейки матки; Влагалищная экстирпация матки – при пролапсе в пожилом возрасте; Облитерация влагалища – операция Лефора - крайне редко у женщин с тяжелой соматической патологией. Рецидив пролапса – использование сетчатых имплантов.

18. Интимная пластика Выполняется по эстетическим соображениям. Женщин не устраивает внешний вид половых органов, чаще всего – излишне большие малые половые губы, зияние влагалища. Чаще всего этот вопрос даже не обсуждается с партнером. Хотя по опросам мужчин достаточно много поклонников именно больших и удлиненных малых половых губ. Показания: Ассиметрия; - малые половые губы, значительно выступающие за большие; - дряблость; - зияние половой щели.

19. Недержание мочи (инконтиненция) Частота недержания мочи в менопаузе варьирует от 8 до 27%. Классификация: Ургентное недержание мочи – выраженный позыв к мочеиспусканию (гиперактивный мочевой пузырь); Стрессовое недержание мочи. Смешанное недержание мочи ( ургентное + стрессовое). С увеличением возраста снижается доля стрессового компонента и доминирует смешанный

20. Диффдиагностика Патогенез стрессового недержания мочи – это ослабление сфинктера мочеиспускательного канала, когда при повышении внутрибрюшного давления (кашель, чихание) происходит подтекание мочи. Актуально для молодых женщин, перенесших роды естественным путем. Патогенез ургентного недержания мочи до конца не ясен. Однако, предполагается нарушение нейрогенной активации и дефицит эстрогенов. Дефицит эстрогенов вызывает ишемию во всех структурах, уроганитального тракта, коллагеновые структуры становятся хрупкими, ригидными, мышечные структуры ослабевают.

21. Диффдиагностика Правильно собранный анамнез. Дрип – тест; Гинекологический осмотр с целью выявления дополнительной гинекологической патологии: пролапс, миома. УЗИ ( с целью выявления урологических заболеваний: полипы, новообразования, камни мочевого пузыря) Общий анализ мочи, посев мочи, консультация уролога. ВАЖНО! Иногда причиной недержания мочи может быть банальный цистит и после антибактериального лечения симптомы недержания уходят.

22. Лечение стрессового недержания мочи Лечение стрессовогоНМ - это слинговая операция. При сочетании пролапса и стрессового НМ – оперативное лечение пролапса + слинговая операция. Цель – устранение патологической подвижности шейки мочевого пузыря и увеличение сопротивления уретры. Типы операций: 1.Слинговые операции: TVT и TVT –O Являются наиболее эффективными. Эффективность 77 – 98%. 2. Пластика влагалища; 3. Парауретральное введение обЪемообразующих препаратов, гелей.

23. Лечение гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП) 1. Исключение крепкого чая и кофе. 2. Поведенческая терапия, тренировка мочевого пузыря: исключить мочеиспускание «на всякий случай»; - прерывистое мочеиспускание. 3. Тренировка мышц тазового дна ( упражнения Кегеля); 4. Физиотерапия ( электростимуляция мышц промежности); 5. Статическая тренировка (влагалищные конусы). 6. Использование урогенитальных пессариев доктора Арабин.

24. Медикаментозное лечение гиперактивного мочевого пузыря. 1. М – холинолитики (дриптан, везикар, спазмекс). Проблема – выраженные побочные эффекты (снижение саливации, сухость). Самый селективный – Везикар. Это симптоматическая терапия и она эффективна только на время лечения. 2. Селективный агонист бета адренорецепторов (Мирабегрон). 3. Антидепрессанты (дулоксетин) 4. Ботулотоксин. 5. Аналоги вазопрессина (Деспопрессин, минирин). 6. МГТ (эстрогены местно).

25. Схемы лечения ГАМП Первая линия фармакотерипии: М – холинолитики + локальные эстрогены. Везикар - назначается с 1 таб (5 мг) 1 раз в день, если в течение 10 дней нет эффекта, то дозу увеличавают до 2 таб в день. Курс лечения 3 месяца. Свечи с эстриолом (Овестин, Овипол Клио) – постоянно. Ввиду побочных эффектов иногда назначаются только антидепрессанты (эффект только через 2 недели!). Длительность курса 6 – 8 месяцев. ВАЖНО! Системная МГТ не предотвращает недержание мочи и не имеет преимуществ перед локальными эстрогенами!

26. Благодарю за внимание!