HYPERTONIÁK DIFFERENCIÁL DIAGNOSZTIKÁJA

1. HYPERTONIÁK DIFFERENCIÁL DIAGNOSZTIKÁJA Kapocsi Judit I. sz. Belgyógyászati Klinika

2. HIPERTÓNIA DEFINÍCIÓ • Átlagvérnyomás=PTFxTPR • Számadat 120/70+-20 Hgmm • Szindróma

3. A hypertonia betegség meghatározása Magyar Hypertonia Társaság Szakmai Irányelvek, 2009

4. A vérnyomásérték és a kardiovaszkuláris események kockázatának összefüggése KOCKÁZA T Szisztolés vérnyomás, Hgmm

5. ESH ESC Guideline 2007 • A „normális vérnyomás” kategória rugalmasan kezelendő, mivel a lehetséges kardiovaszkuláris szövődmények bekövetkezésének kockázata azonos vérnyomás mellett különböző lehet attól függően, hogy vannak-e egyéb rizikófaktorai a vizsgált betegnek. • Ez az alapja a flexibilis kezelési stratégiának

7. A HIPERTÓNIA—SZINDRÓMA ez több, mint csak a vérnyomás Csökkent artériás Compliance Elhízás Endotél Diszfunkció Zsíranyagcsere zavara Szénhidrát anyagcsere zavara Felgyorsultérelmeszese-dés Neuro-hormonális diszfunkció Hypertension Bal kamrai hipertrófia Vese funkció változás Inzulin metabolizmus zavara Fokozott trombózis készség Kannel WB. JAMA. 1996;275:1571-1576. Weber MA et al. J Hum Hypertens. 1991;5:417-423. Dzau VJ et al. J Cardiovasc Pharmacol. 1993;21(suppl 1):S1-S5.

8. Kardiometabolikus kockázat • Szív-érrendszeri elváltozásokhoz vezető kockázati tényezők sora, amelyek az anyagcsere állapot kóros állapotával állnak összefüggésben. (cukoranyagcsere, zsíranyagcsere, hormonális elváltozások, kóros húgysav anyagcsere, homocisztein felszaporodása, abdominális hasi zsírszövet által termelt citokinek szerepe)

9. A fő rizikó faktoroknak tulajdonítható halálozás Global Burden of Disease Tanulmány %-os előfordulás Murray and Lopez, 1996

10. A hipertónia mint rizikófaktorAz életbiztosító társaságok szerepe a felfedezésben • „If it is true that certain statisticians know little about medicine, it is unfortunately even more true that most physicians know little or no about statistics. This is one of the great lessons to be learnt from insurance companies” Loéper M.: 2nd Internat. Congress of Life Insurance Physicians, Paris 1939)

11. A hipertónia mint rizikófaktorAz életbiztosító társaságok szerepe a felfedezésben 1905 Dr Fisher (Northwestern Mutual Life Insurance Company orvos igazgatója) bevezettette a vérnyomásmérést a biztosítandó személyeknél, mivel igazolták a kapcsolatot a vérnyomás és a mortalitás között. A későbbiekben bevezették a biztosítottak körében a vizelet fehérje vizsgálatot, amit a hipertóniával összefüggő vesebetegség jelzőjének tartottak

12. A biztosító társaságok által végeztetett statisztikai vizsgálatok eredményei • A hipertónia fokozott mortalitáshoz vezet, minél magasabb a vérnyomás, annál nagyobb a mortalitás • Látszólag egészséges embernek is lehet hipertóniája, ami hosszabb időn át fennállhat anélkül, hogy kiderülne. A hipertónia kezdetben nem okoz tüneteket. Ezért fontos a rutinszerűen mért vérnyomás bevezetése, hogy kiderüljön a tünet és panaszmentes hipertónia, és lehetőség legyen a mielőbbi kezelés megkezdésére.

13. A biztosító társaságok által végeztetett statisztikai vizsgálatok eredményei • A magas vérmyomással együtt járó orvosi esetek több mint 75 %-a kardiovaszkuláris megbetegedés (40 éves kor alatt és felett is) • Az idősebb kor nem jelent szükségszerűen magasabb vérnyomást • Azokban az egyénekben akiknek a testsúlya 20 %-al meghaladja az átlagot (ami a magasságának megfelel), a vérnyomás átlagosan 4 Hgmm-rel magasabb, mint a normál súlyúakban. Fischer:Proc. Assoc. Life Ins. Medical Directors of America, 1917

14. Framingham Study • Rizikó faktorok identifikálása • A vérnyomás érték normál eloszlást mutat a populációban • 1960-as évek dohányzás • 1970-es évek hipertónia • 1980-as évek hiperkoleszterinémia • Szívizom hipertrófia prognosztikus értékének felismerése

15. A diasztolés vérnyomás összefüggése a stroke és a koszorúér betegség relatív rizikójával Relatív rizikó Hgmm

18. A hipertónia előfordulása 15-35 %

19. EPIDEMIOLÓGIA50 évvel ezelőtt „Hozzávetőleges számítás szerint a lakosság 50 év feletti részének mintegy felében áll fenn –javarészt tünetmentes- hypertonia és egynegyedében a hypertonia a halál oka.”

20. EPIDEMIOLÓGIAI ADATOK MA 21,3% 50 budapesti körzet 25 évnél idősebb lakosságában (1995-1998) [Effective control of hypertension] 17% Gyenesdiás összlakosságában (1996) (Dr. Marosvári Miklós) 12% Borsod-Aba-Újzemplén megye 13% Hajdú-Bihar megye 10% Szabolcs-Szatmár-Bereg megye (Hypertonia kézikönyv 2000, Dr. Szegedi János) 9-39% Magyarország [Effective control of hypertension] 15-35% Európa-Amerika [Hypertonia kézikönyv 2000, Dr. Lam György]

21. Honnan tudjuk, hogy a beteg magasvérnyomás betegségben szenved?

22. Vérnyomásmérés Higanyos mérő Oszcillometriás mérő Ambulans vérnyomásmonitorozás: ABPM ABPM és EKG együtt: Cardiotens Szívütésenkénti vérnyomásmérés: ABBM (Portapres)

23. Higanyos vérnyomásmérő A mérés előtt legalább 5 percig legyen a beteg nyugodt, hőmérséklet, zaj és egyéb stresszhatás szempontjából semleges környezetben. Mindkét karon, fekve is és állva is mérjük meg a vérnyomást Korotkov I. fázis: az első koppanó hang megjelenése II. fázis: a hang szélesebbé, zörejesebbé válása III. fázis: a hang felerősödése IV. fázis: a hang elhalkulása, fojtottá válása V. fázis: a hang eltűnése

24. Az ajánlottmandzsetta-méret: 12.0-14.0 cm széles és 50.0-60.0 cm hosszú megjegyezve, hogy a felfújható résznek át kell érnie a kar körfogatának 2/3-át.

25. A mért diastolés vérnyomás korrekciója vastag felkar esetén A számok azt mutatják, hogy a felkar átmérőjétől függően hány Hgmm-t kell levonni a mért diastolés értékből ahhoz, hogy a valós értéket kapjuk meg: karkörfogat diastolés értékből levonandó (cm) (Hgmm) 21 - 26 5 27 - 31 10 32 - 37 15 38 - 43 20 44 - 47 25

26. ABPM

27. Vérnyomás kategóriák ambuláns monitorozással Normális vérnyomásátlagok Nappal <135/85 Hgmm Éjjel <120/70 Hgmm 24 óra <130/80 Hgmm Hypertoniára jellemző vérnyomásátlagok Nappal >140/90 Hgmm Éjjel >125/75 Hgmm 24 óra >135/85 Hgmm

28. B.A. 2002.06.10. Vér.Stat. Összes időszak: 23 óra 40 perc 2002.06.10. 10:30 - 2002.06.11. 10:30 (70 adat - súlyozott átlag) Systole Diastole MAP PNY Pulzus Kettős szorzat Átlag 123.28 77.10 92.49 46.19 58.40 7211.9 Maximum 143.00 90.00 105.67 64.00 66.00 8710.0 Minimum 98.00 55.00 69.33 37.00 48.00 4848.0 Std Dev 9.06 8.62 8.31 5.96 4.03 818.84 Diurn.Idx 10.05 17.42 14.19 H.időindex 7.04 1.41 2.82 H.impact 15.55 3.38 4.51 Hypot.idx 0.00 7.04 0.00 Hypot.imp. 0.00 4.73 0.00 NORMOTENZIÓ

29. H.S. férfi 2002.07.15. Vér.Stat. Összes időszak: 22 óra 40 perc 2002.07.15. 11:00 - 2002.07.16. 11:00 (62 adat - súlyozott átlag) Systole Diastole MAP PNY Pulzus Kettős szorzt Átlag 175.52 82.96 113.81 92.55 72.19 12687 Maximum 219.00 107.00 141.67 117.00 82.00 16644 Minimum 125.00 52.00 76.33 65.00 65.00 9216.0 Std Dev 19.66 11.01 13.39 11.68 3.87 1736.8 Diurn.Idx 1.97 -2.12 -0.00 H.időindex 100.00 33.79 71.73 H.impact 1014.8 88.44 325.48 Hypot.idx 0.00 5.88 0.00 Hypot.imp. 0.00 6.53 0.00 HYPERTONIA

30. ABBM Ambuláns, folyamatos (Beat to Beat) vérnyomás-Monitor Portapres Model-2

31. Az ABBM előnyei • Az ujjplethysmographiás vérnyomás mérési módszerrel működő Portaprest (TNO) az intrarteriális méréssel validálták • Megbízhatóbban monitorozza az individuális vérnyomás-variabilitást („fehérköpeny hatás”, rövidtávú variabilitás és diurnális ritmus) mint az ABPM • Folyamatosan monitorozza a perctérfogatot az aorta impedanciát és a teljes perifériás vascularis rezisztenciát • Mérhető a baroreflex érzékenység és annak változása • Teljesen zajtalan, jól tolerálható • Extrém obesitas esetén is megbízható

33. Új kategóriák • Izolált „office” vagy „fehérköpeny hipertónia • Izolált ambuláns vagy „elfedett”(masked) hipertónia • Centrális vérnyomás

34. ÚJ • Mérjünk vérnyomást 1 és 5 perc állás után Idős betegekben Diabeteszes betegekben Minden esetben, ha felmerül orthosztázis gyanúja Pulzus számolás legalább 30 másodpercig

35. MIÉRT HYPERTONIÁS A BETEG? ?

36. HYPERTONIA ETIOLOGIÁJA Hypertonia okai és %-os előfordulásuk Primer (esszenciális) 90-95% Oka: ismeretlen Másodlagos(secunder) 5-10% Oka: ismertek

37. Hypertoniás betegek vizsgálata Anamnesis Vérnyomás mérés Fizikális vizsgálat

38. Hypertoniás betegek panaszai A hypertoniára egyedül jellemző tünet, panasz nincs. Gyakran előfordul, hogy a beteg panasz és tünetmentes, és „véletlen” vérnyomásmérés során derül fény a magasvérnyomásra („csendes gyilkos”).

39. Hypertoniás betegek anamnesisében fontos tényezők Családi anamnézis Családban halmozódó HT Van-e adat szívbetegség, stroke, ezekből adódó haláleset, pheochromocytoma, vesebetegség, polycystás vese, diabetes mellitus, köszvény, zsíranyagcsere zavar előfordulására.

40. Hypertoniás betegek anamnesisében fontos tényezők Tisztázandók a hypertonia jellemzői: nhány éve ismert a hypertonia n   hány éves volt a beteg, amikor felfedezték, hogy hypertoniás n   (nőbeteg esetén) terhesség alatt milyen volt a vérnyomás (preeclampsia, terhességi hypertonia ?) n   mi volt a legmagasabb érték, amit mértek nhogyan alakult ki, fokozatosan vagy hirtelen ningadozó vagy stabilan magas a vérnyomás nrohamokban emelkedik-e a vérnyomás n   kezelésre jól reagál vagy „rezistens” n   korábban jól kezelhető vált hirtelen kezelhetetlenné n   előzőleg milyen antihypertenzív kezeléssel próbálkoztak

41. Hypertoniás betegek anamnesisében fontos tényezők n   szed-e a beteg olyan gyógyszert, ami hypertoniát okozhat, provokálhat, súlyosbíthat (oralis contraceptivumok, oestrogenek, sympathomimeticumok, steroidok, thyroxin, fludrocortison, triciklikus antidepressansok, MAO gátlók, ergotamin származékok, cyclosporin, indometacin) n   milyenek a beteg étkezési szokásai (alkohol, kávé, só, zsír fogyasztás) n   milyenek a beteg szociális körülményei (iskolázottság, család, lakás) n   panaszmentes-e a beteg sexuális működése

42. Hypertoniás betegek anamnesisében fontos tényezők Van-e adat egyéb rizikófaktorok meglétére? n   dohányzás n   diabetes n   dyslipidemia n   fizikai inaktivitás n   stresses életmód n   obesitas

43. Hypertoniás betegek anamnesisében fontos tényezők Van-e az előzményekben célszervkárosodásra (hypertonia szövődménye) utaló történés? n   szív (szívelégtelenség, angina pectoris, szívinfarktus) n   agy (TIA, trombózis, vérzés) n   vese (veseelégtelenség) n   szem (látási zavarok) n   erek (claudicatio),

44. Hypertoniás betegek anamnesisében fontos tényezők A betegnek a hypertóniával egyidejűleg milyen egyéb betegsége van(társbetegségek)? n   diabetes mellitus n   vesebetegségek (chr. glomerulonephritis, pyelonephritis, polycystás vese) n   hyperlipidemia n   köszvény n   obesitas n   metabolikus x syndroma n   szívbetegségek (cardiomyopathia, ritmuszavar, vitium) n   érbetegségek (obliterativ arteriosclerosis, arteriás aneurysma, Raynaud syndroma, thrombangiitis obliterans) 

45. Hypertoniás betegek anamnesisében fontos tényezők társbetegségek folyt. n   rheumás betegségek n   légzőszervi megbetegedések n   depressio n   prostata hyperplasia n   erectilis dysfunkcio

46. Hypertoniás betegek anamnesisében fontos tényezők Hypertonia esetén fontos speciális állapotok - gyermekkor, - idős kor, - terhesség, - szoptatás, - műtét előtti vagy utáni állapot

47. Hypertoniára utaló panaszok, tünetek, amelyek gyakran már a célszervkárosodás, vagy szekunder hypertonia jelzői: n   fejfájás n   mellkasi fájdalom n   tachycardia, izzadás, tremor n   szédülés, fülzúgás n   fulladás n   átmeneti gyengeség, fáradékonyság n   múló látászavar n   claudicatio n   ügyetlenség a végtagokban n   izomgyengeség n   polyuria , nycturia n   orrvérzés n   alvászavar

48. Hypertoniás betegek fizikális vizsgálatának legfontosabb szempontjai INSPECTIO Arc (holdvilág arc, acromegália), alkat, zsíreloszlás Szemek: exophtalmus Bőr: szőrzet (megritkult, hypertrychosis), szín (sápadt, plethorás), striák, xantelasmák, Nyak: megnagyobbodott pajzsmirigy Mellkas: deformitások, emphysema jelei Végtagok: anasarca

49. Hypertoniás betegek fizikális vizsgálatának legfontosabb szempontjai PALPATIO Bőr:hőmérséklet, nedvesség (hyperthyreosis) Artériák: pulzus (durus, altus) Szív:emelő szívcsúcslökés

50. Hypertoniás betegek fizikális vizsgálatának legfontosabb szempontjai AUSCULTATIO Ér:zörejek (carotis, a. renalis) Szív: hang- és ritmuseltérések (pl. Ao II ékelt) és zörejek Tüdő: pangásra utaló jelek, spasticus légzés jelei