slide1 n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Нариманян Михаил Захарович доктор медицинских наук, профессор PowerPoint Presentation
Download Presentation
Нариманян Михаил Захарович доктор медицинских наук, профессор

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 33

Нариманян Михаил Захарович доктор медицинских наук, профессор - PowerPoint PPT Presentation


  • 357 Views
  • Uploaded on

Внебольничная пневмония : с овременные методы диагностики и лечения. Нариманян Михаил Захарович доктор медицинских наук, профессор Зав. кафедрой семейной медицины ЕрГМУ. КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИИ.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'Нариманян Михаил Захарович доктор медицинских наук, профессор' - dexter-dejesus


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
slide1

Внебольничная пневмония:

современные методы

диагностики и лечения.

Нариманян Михаил Захарович

доктор медицинских наук, профессор

Зав. кафедрой семейной медицины ЕрГМУ

slide2

КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИИ

  • Внебольничная (“домашняя”, амбулаторная”): - Пневмония у пациентов без выраженных нарушений иммунитета - Пневмония у пациентов с выраженными наруше- ниями иммунитета (ВИЧ-инфекция и т.д.) - Аспирационная пневмония
  • Нозокомиальная (“внутрибольничная”, “госпитальная”)
  • Пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи (healthcare-associated pneumonia)
slide3

КЛЮЧЕВЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ ВП У ВЗРОСЛЫХ

1. Streptococcus pneumoniae- 20-60%

2. Атипичные микроорганизмы - 20-30%

- Mycoplasma pneumoniae - Chlamydophila pneumoniae

+H.influenzae

+ Грам(-) энтеробактерии (Klebsiella spp. и др.)

+ Legionella spp.

+ S.aureus

slide4

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА СТРУКТУРУ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ВП

  • Характер исследуемой популяции (возраст,тяжесть состояния, сопутствующая патология, иммуно-дефицит, пребывание в изолированных коллективах и т.д.)
  • Региональные особенности и эпидемиологическая обстановка во время проведения исследования
  • Методы, используемые для этиологической диагностики, критерии интерпретации полученных результатов
slide5

ЭТИОЛОГИЯ ВП У РАЗНЫХ ГРУПП ПАЦИЕНТОВ

Эпидемиологические факторы Возбудитель

ХОБЛ, курение H.influenzae S.pneumoniae

Алкоголизм S.pneumoniae K.pneumoniaeS.aureus анаэробы

Бронхоэктазы, муковисцидоз P.aeruginosaB.cepaciaS.aureus

slide6

ЭТИОЛОГИЯ ВП У РАЗНЫХ ГРУПП ПАЦИЕНТОВ

Эпидемиологические факторы Возбудитель

Системы кондиционирования L.pneumophilaи охлаждения воздуха, недавнеепроживание в гостинице

Вспышка заболевания S.pneumoniaeв воинской части C.pneumoniae

Эпидемия гриппа Вирус гриппаS.aureusS.pneumoniae

slide7

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ВП

Когда и кому показана?

Какой клинический материал исследовать?

slide8

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ЭТИОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ВП

  • Амбулаторные пациенты– не показана, проводится только при неэффективности стартовой терапии или по эпидемиологическим показаниям (атипичные микроорганизмы)
  • Госпитализированные пациенты –бактериологическое исследование мокроты, крови(2 образца из разных вен), плевральной жидкости (если показана плевральная пункция)

Серологические исследования, ПЦР - не являются рутинными методами диагностики

Экспресс-диагностика малодоступна (практически нет отечественных тест-систем, не зарегистрированы зарубежные)

slide9

ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКА ЛЕГИОНЕЛЛЕЗНОЙ ПНЕВМОНИИ

Иммунохроматографический тест «Binaxnow” для выявления в моче растворимого антигенаLegionella pneumophila, 1 серогруппа

Чувствительность - >95%Специфичность - 80%

slide10

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ВП

Амбулаторное

Место лечение

Стационар (общ. палата)

ОРИТ

АБ препарат(-ы)

Доза и кратность введения

Тактика АБ терапии

Путь введения

Длительность лечения

slide11

ПОЧЕМУ ВАЖЕН РАЦИОНАЛЬНЫЙ ВЫБОР МЕСТА ЛЕЧЕНИЯ

  • Существенное влияние на:
    • объем лабораторных исследований
    • тактику антимикробной терапии
  • Преимущества лечения на дому:
    • сокращение затрат
    • исключение нозокомиальной суперинфекции
    • благоприятное психологическое влияние на пациента
    • предпочтения пациента

Alikhan et al., 2004;Coley et al., 1996

slide12

ВЫБОР МЕСТА ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ВП

  • 80% пациентов могут лечиться амбулаторно
  • 20% пациентов нуждаются в стационарном лечении

M.J. Fine e.a. JAMA, 1996; 275: 134-41

slide13

РУКОВОДСТВА, РЕГЛАМЕНТИРУЮЩИЕ ЛЕЧЕНИЕ ВП У ВЗРОСЛЫХ

  • Российские
slide14

РУКОВОДСТВА, РЕГЛАМЕНТИРУЮЩИЕ ЛЕЧЕНИЕ ВП У ВЗРОСЛЫХ

  • Международные
  • Британского торакального общества 2004 г.
  • Американского общества инфекционных болезней/Американского торакального общества 2007 г.
  • Европейского респираторного общества 2006 г.
slide15

СТРАТИФИКАЦИЯ АМБУЛАТОРНЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВП

Пациенты

Возраст >60 лет c клиническими* и/или микробиологическими** факторами риска

Возраст <60 лет без клинических и микробиологических факторов риска

*ХОБЛ, Сахарный диабет, ХСН, хронические заболевания печени и почек, алкоголизм, дефицит массы тела;** Предшествующая (3 мес) АБ терапия

Чучалин А.Г. и соавт. Практические рекомендации по лечению, диагностике и профилактике ВП у взрослых, 2006 г.

slide16

ВЫБОР АБ ПРИ ВП У АМБУЛАТОРНЫХ ПАЦИЕНТОВ

I группа. Молодые пациенты без клинических и/или микробиологических факторов риска

Препараты выбора: - Амоксициллин или “современные” макролиды

Альтернативные препараты: - Респираторные хинолоны1

1Доксициклин может назначаться при подозрении на атипичную этиологию ВП

Чучалин А.Г. и соавт. Практические рекомендации по лечению, диагностике и профилактике ВП у взрослых, 2006 г.

slide17

ВЫБОР АБ ПРИ ВП У АМБУЛАТОРНЫХ ПАЦИЕНТОВ

II группа. Пожилые пациенты (>60 лет) с клиническими и/или микробиологическими факторами риска

Препараты выбора: - Амоксициллин/клавуланат или амоксициллин/сульбактам + макролид

Альтернативные препараты: - Респираторные хинолоны

Чучалин А.Г. и соавт. Практические рекомендации по лечению, диагностике и профилактике ВП у взрослых, 2006 г.

slide18

ВЫБОР АНТИБИОТИКОВ ПРИ ВП В СТАЦИОНАРЕ

АМП внутримышечно или внутривенно*

АМП I ряда АМП II ряда

Бензилпенициллин Респираторные Ампициллин фторхинолоны Амоксициллин/клавуланат Цефалоспорины II-III**+ Макролид Азитромицин***

* При госпитализации по немедицинским показаниям возможен пероральный прием АМП; ** Цефуроксим, Цефотаксим, Цефтриаксон; ***Без факторов риска

Чучалин А.Г. и соавт. Практические рекомендации по лечению, диагностике и профилактике ВП у взрослых, 2006 г.

slide19

ЛЕЧЕНИЕ ВП В СТАЦИОНАРЕ:ВИДЫ СТУПЕНЧАТОЙ ТЕРАПИИ

Характеристика перорального антибиотика

Тот же, что и Другой антибиоти парентеральный со схожим спектром антибиотик, высокая активности, высокая биодоступность биодоступность Амокси/клавуланат Цефтриаксон  Амокси/клавуланат Цефуроксим Ампициллин  Амоксициллин Левофлоксацин Эритромицин  Джозамицин

slide20

УСЛОВИЯ ПЕРЕВОДА НА ПЕРОРАЛЬНУЮ АБ ТЕРАПИЮ ПРИ ВП

  • Клиническое улучшение
  • Стабильность гемодинамики
  • Возможность самостоятельного приема пищи
  • Отсутствие нарушения всасывания в ЖКТ

В большинстве случаев перевод на пероральнуютерапию возможен на 3 сутки от начала терапии!

slide21

РУКОВОДСТВА, РЕГЛАМЕНТИРУЮЩИЕ ЛЕЧЕНИЕ ВП У ДЕТЕЙ

  • Российские
slide22

СТРУКТУРА ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ВП У ДЕТЕЙ

Возраст Возбудители

1-3 мес Респираторные вирусы, S.pneumoniae, Enterobacteriaceae, C.trachomatis3 мес-5 лет Респираторные вирусы,S.pneumoniae,M.pneumoniae, S.aureus

>5 лет Респираторные вирусы,M.pneumoniae,C.pneumoniae, S.pneumoniae

E.Wang, S.Long In: Pediatric Infectious Diseases Ed. S.Long e.a. 1997

slide23

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЫБОРУ АМП ПРИ ВП У ДЕТЕЙ

Возраст Рекомендуемые препараты

Нетяжелое течение

6 мес.- 6 лет Препараты выбора

Амоксициллин

Макролиды

Альтернативные препаратыАмоксициллин/клавуланат Цефуроксим аксетилСтарше 7 лет Амоксициллин

“Современные” макролиды

Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под ред. Страчунского Л.С. и др. , М., 2007

slide24

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЫБОРУ АМП ПРИ ВП У ДЕТЕЙ

Возраст Рекомендуемые препараты

1-6 мес. Обязательно госпитализация!

“Типичная”Препараты выбора АмпициллинАмоксициллин/клавуланат Ампициллин/сульбактам ЦС II-III поколения

“Атипичная”“Современные” макролиды

Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под ред. Страчунского Л.С. и др. , М., 2007

slide25

НОВЫЕПРОБЛЕМЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ВП

  • Увеличение удельного веса пациентов с ВИЧ-инфекцией -  вероятности выявления Pneumocystis jiroveci
  • Распространение внебольничных штаммов MRSA – CA MRSA

Изменение режимов стартовой терапии?

slide26

ФЛЕМОКСИН СОЛЮТАБ ПРИ ИНФЕКЦИЯХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

  • Активность в отношении ключевых возбудителей-S.pneumoniae, в том числе пенициллинорезистентных -S.pyogenes- H.influenzae (штаммов, не продуцирующих -лактамазы)
  • Низкий уровень вторичной резистентности
  • Доказанная эффективность в контролируемых клинических исследованиях
  • Присутствие в большинстве рекомендаций как препарата первого ряда при неосложненных инфекциях
  • Хороший профиль безопасности, удобство приема
  • Оптимальное соотношение показателя стоимость/ эффективность
slide27

ФЛЕМОКЛАВ СОЛЮТАБ ПРИ ИНФЕКЦИЯХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

  • Активность в отношении ключевых возбудителей (S.pneumoniae, S.pyogenes, H.influenzae, M.catarrhalis), в том числе с механизмами вторичной резистентности
  • Более широкий спектр активности (включает ряд энтеробактерий и PRSA*)
  • Доказанная эффективность в контролируемых клинических исследованиях
  • Присутствие в большинстве рекомендаций как препарата первого ряда при острых осложненных/хронических инфекциях и как препарата второго ряда - при неосложненных

* PRSA – пенициллинорезистентный S.aureus

slide28
ВИЛЬПРАФЕН ПРИ ИНФЕКЦИЯХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
  • Высокая активность в отношении S.pneumoniae, S.pyogenes, S.aureus (метициллиночувствительных), M.catarrhalis
  • Действует на ряд штаммов S.pneumoniae и S.pyogenes, устойчивых к 14-и 15-членным макролидам
  • Обладает клинически значимой активностью в отношении атипичных возбудителей (хламидии, микоплазмы)
  • Высокие концентрации в бронхиальном секрете, миндалинах и т.д.
  • Благоприятный профиль безопасности, низкая частота лекарственных взаимодействий
  • Возможность применения у беременных
slide29
ЮНИДОКС СОЛЮТАБ ПРИ ИНФЕКЦИЯХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
  • Обладает клинически значимой активностью в отношении атипичных возбудителей (хламидии, микоплазмы, легионеллы)
  • Сохраняет активность в отношении большинства штаммов H.influenzae
slide30

СТРАТЕГИЯ ВЫБОРА ПРЕПАРАТОВ ПРИ РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЯХ

  • Внебольничная пневмония
  • Возраст < 60лет, нет хронических сопутствующих заболеваний (СД, ХОБЛ, ХСН, ХПН, цирроз печени и др.):- Препарат выбора – ФлемоксинСолютаб
  • Возраст > 60лет, хронические сопутствующие заболевания (СД, ХОБЛ, ХСН, ХПН, цирроз печени и др.):- Препарат выбора – Флемоклав Солютаб
slide31

СТРАТЕГИЯ ВЫБОРА ПРЕПАРАТОВ ПРИ РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЯХ

  • Внебольничная пневмония
  • Аллергия на пенициллины, подтвержденная или предполагаемая “атипичная” этиология ВП, неэффективность стартовой терапии -лактамами(в т.ч. Флемоксином и Флемоклавом):- Препарат выбора – Вильпрафен- Альтернатива – ЮнидоксСолютаб
  • Дополнительные возможности - комбинированная терапия у амбулаторных и госпитализированных пациентов - Флемоксин Солютаб или Флемоклав Солютаб + Вильпрафен или ЮнидоксСолютаб
slide32

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ДЛИТЕЛЬНОСТЬ АБ ТЕРАПИИ ПРИ РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЯХ

  • Внебольничная пневмония 7-14 дней- при подозрении на атипичные возбудители 14-21 день
  • Острый средний отит 5-7 дней - возраст < 5 лет или тяжелое течение 10 дней
  • Обострение ХОБЛ 7-10 дней
  • Острый бактериальный риносинусит 10 дней
  • Острый тонзиллофарингит 10 дней
  • Острый бронхит 5-7 дней