Psychiatrie Vor 2

1. PsychiatrieVor 2

2. Affektive Störungen Definition:Affektive Störungen sind hauptsächlich durch eine krankhafte Veränderung der Stimmung (Affektivität) meist zur Depression oder gehobenen Stimmung (Manie) hin charakterisiert. Historisches:Im Corpus hippocraticum (5. Jh. v. Chr.) wird im Rahmen der Vier-Säfte-Lehre mit Melancholie ein mutlos-trauriger Geistes­und Gemütszustand beschrieben. Maniebezeichnete ursprünglich einen Zustand des „Außer-sich-Seins". Im Mittelalter hielt man Melancholie und Manie für gegensätzliche Gemütszustände, die durch körperliche Erkrankungen verursacht werden. Kraepelin(1913) ordnete depressive Zustände in die Rubrik des „manisch-depressiven Irreseins" ein. Tellenbach (1961) beschrieb eine für die Entwicklung einer Melancholie prädisponierende Persönlichkeitsstruktur (Typus melancholicus). Depressionbezeichnete ursprünglich einen unspezifischen Zustand (allgemeiner Abbau und Beeinträchtigung psychischer Funktionen).Im 20. Jahrhundert setzte sich zunehmend die Bezeichnung manisch-depressive Psychosedurch. Synonym wurde der Begriff Zyklothymieverwendet (K. Schneider). In jüngerer Zeit wird der Begriff affektive Psychosenverwendet, mit Einteilung in bipolare (zyklische) versus uni/monopolare Verlaufsformen.

4. Klassifikation: Nach herkömmlicher Terminologie zählen zu den affektiven Störungen affektive Psychosen und psychogene Depressionen. Depressionen werden traditionell nach ihrer Ursache unterschieden (psychogen, endogen, somatogen). Unterschiedliche Modellvorstellungen legten lange Zeit kontroverse Therapiekonzepte für affektive Störungen nahe. Heute geht man von einer multifaktoriellen Bedingtheitpsychischer Störungen aus. Die Einteilung erfolgt deshalb heute primär nach klinischen und psychosozialen Kriterien (Schweregrad, Verlauf, Auslöser). So sind Antidepressiva oft auch bei schwereren psychogenen Depressionen wirksam. In jüngerer Zeit werden zum Teil auch Angsterkrankungen zu den affektiven Störungen gezählt.

6. Epidemiologie: Die Häufigkeitsrate von Depressionen beträgt 5-10% (Punktprävalenz), das Lebenszeitrisiko an einer Depression zu erkranken ca. 15-17%. 10% der Patienten einer Allgemeinarztpraxis leiden an einer behandlungsbedürftigen Depression. Etwa 50% der Depressiven konsultieren keinen Arzt, etwa 50% werden nicht als depressiv erkannt. Das Morbiditätsrisikobipolarer affektiver Psychosen(Bipolar I) wird auf ca. 1 % geschätzt. 2/3der affektiven Psychosen verlaufen unipolar, 1/3 bipolar (depressive und manische Phasen). Frauen erkranken etwa zweimal häufiger an Depressionen. Durchschnittliches Ersterkrankungsalter: unipolare Depression 30-45 Jahre, bipolare Erkrankung 20-35 Jahre. Die Häufigkeit der Dysthymiabeträgt ca. 2-10%. Die Altersdepression ist die häufigste psychische Erkrankung bei über 65-Jährigen.

7. Aetiopathogenese: Die Entstehung ist im Sinne des Vulnerabilitätskonzepts (anlagebedingte Verletzlichkeit) multifaktoriellbedingt. Genetische Faktoren: Eine genetische Disposition konnte vor allem bei der bipolaren Form der affektiven Psychosen nachgewiesen werden. Die Konkordanzrate affektiver Psychosen liegt für eineiige Zwillinge bei ca. 65%, für zweieiige Zwillinge bei ca. 20%. Neurobiologische Faktoren: Neurochemische Korrelate: Die Amindefizit-Hypothese stellt einen Zusammenhang zwischen depressiver Erkrankung und einer Verminderung der Neurotransmitter Noradrenalin und Serotonin her. Diese Hypothese wird durch den Wirkungsmechanismus der Antidepressiva (Steigerung der Aminkonzentration im synaptischen Spalt) erhärtet. Heute steht das Konzept der Dysbalance verschiedener Neurotransmitter imVordergrund. Wichtig sind wohl auch Veränderungen der Dichte und Empfindlichkeit von Rezeptoren. Bei Manien findet sich ein gesteigerter Katecholaminstoffwechsel.

10. Neuroendokrinologische Befunde: weisen auf eine Störung der Regulation der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden- bzw. Schilddrüsen-Achse hin (Hyperkortisolismus, erniedrigte TSH-Freisetzung). Hirnmorphologische Untersuchungenund bildgebende Verfahren: zeigen eine Reduktion der grauen Substanz im präfrontalen Cortex und im Hippocampus. In der funktionellen Bildgebung zeigen sich bei unbehandelten Depressiven u.a. Minderungen der zerebralen Durchblutung und Glukoseverwertung. Chronobiologische Faktoren: Es besteht teilweise eine saisonale Rhythmik, insbesondere bei sog. „saisonaler (Herbst-Winter-) Depression". Tagesschwankungen bei Depressiven sowie die typischen Durchschlafstörungen mit morgendlichem Früherwachen bei „endogener" Depression sind Ausdruck einer zirkadianen Rhythmusstörung.DieREM-Latenzist verkürzt. Psychophysiologische Untersuchungenkonnten zeigen, dass bei Depressiven ein mangelhaftes Ansprechen auf Umweltreize besteht. Somatische Erkrankungenund Pharmakakönnen Ursachen, Kofaktorenoder Auslöser von Depressionen undManien sein.

11. Psychologische Faktoren: Kritische (negative) Lebensereignisse:(„Life events") finden sich gehäuft imVorfeld von Depressionen (psychoreaktive Auslösung, Stressreaktion). Es handelt sich wohl um eine unspezifische Stressreaktion.In Krisenzeiten steigt die Prävalenz affektiver Psychosen bzw. „endogener" Depressionen nicht an. Psychodynamisch-psychoanalytische Modellvorstellungen: Eine Störung der Mutter-Kind-Beziehung bzw. eine Ich-Schwäche kann entscheidend für die Entwicklung einer depressiven Persönlichkeitsstruktur sein. Kognitions- und lerntheoretische Modellvorstellungen: Der Depressive ist durch negative Wahrnehmung dereigenen Person, der Umwelt und der Zukunft gekennzeichnet (sog. „kognitive Triade").Stress führt zur Aktivierung dieser depressionstypischen Kognitionen (Denkmuster). Konzept der „gelernten Hilflosigkeit":Ein nicht veränderbarer, negativer Stimulus führt zu Hilflosigkeitsverhalten. Depression kann als Störung der Selbstwahmehmung, Selbstbewertung und Selbstverstärkung aufgefasst werden. Persönlichkeitsfaktoren:Der „Typus melancholicus" ist charakterisiert als Primärpersönlichkeit, die sich durch Ordentlichkeit, „pathologische Normalität" mit Überkorrektheit und Aufopferungsbereitschaft auszeichnet.

14. Symptomatik und klinische Subtypen Depressive Episode Leitsymptomesind depressive Verstimmung, Antriebshemmung, Denkhemmung, Schlafstörungen. Weitere Symptome:Interesse- und Initiativeverlust, HoffnungslosigkeitEntscheidungsunfähigkeit, Angst,innere Unruhe, Grübeln, Vitalstörungen Der Depressive sieht sich selbst und die ihn umgebende Welt negativ. Ein Teil der Depressiven kann auf Grund des äußeren Aspektes (prima vista) erkannt werden. In anderen Fällen werden (fast) ausschließlich körperliche Beschwerden geschildert (larvierte Depression).Bei Verdacht muss die Symptomatik gezielt exploriert werden. Aufgrund des Erscheinungsbildes werden unterschieden: -gehemmte Depression -agitierte Depression -larvierte (somatisierte) Depression:Sie ist durch diffuse/multiple körperliche Beschwerden und Missempfindungen wie Kopfdruck, Schwindel, Herzsensationen, Obstipation oder andere unspezifische funktionelle Störungen gekennzeichnet.

17. Leitsymptome der „endogenen„ (major) Depressionsind: ein „Gefühl der Gefühllosigkeit", Anhedonie, Tagesschwankungen, Vitalstörungen (Leibgefühlstörungen), Durchschlafstörungen/Früherwachen, Denkhemmung, „grundloses" Auftreten, Selbstanklage. Bei der psychotischen Depression: kommt es zum Auftreten von Wahnideen (z.B. Verarmungs-, Versündigungswahn). Es kann auch zu Halluzinationen kommen. Sonderformen der Depression: -lnvolutions-/Spätdepression(nach dem 45. Lebensjahr) -Altersdepression (nach dem 60. Lebensjahr) -Wochenbettdepression -Rapid Cycling(mehr als 4 Phasen projähr).

19. Manie Leitsymptome: -inadäquat gehobene Stimmung -Antriebssteigerung -beschleunigtes Denken -Selbstüberschätzung (Megalomanie) Weitere Symptome: Euphorie, Hyperaktivität, Rededrang, Ideenflucht. Fatale Folgen können sein:vermehrte Geldausgabe, Distanzlosigkeit,Enthemmung Weniger stark ausgeprägte Manien (Hypomanien)können mit ihrer mitreißenden Euphorie und Antriebssteigerung positive Züge aufweisen

21. Anhaltende affektive Störungen Dysthymia Bezeichnet eine chronische depressive Verstimmungleichteren Grades. Die Betroffenen fühlen sich müde, unzulänglich, beklagen sich und schlafen schlecht, sind aber meist fähig, mit den Anforderungen des täglichen Lebens fertig zu werden. Weitere, der Dysthymia nahe stehende Formen: rezidivierende kurze depressive Störung, minore Depression prämenstruelles dysphorisches Syndrom. Zyklothymia Bei der Zyklothymia handelt es sich um eine im frühen Erwachsenenleben einsetzende, chronisch verlaufende, andauernde Instabilität der Stimmungmit zahlreichen Perioden leichter Depression und leicht gehobener Stimmung. Andere Formen Stehen bei einer Depression oder Manie die psychotischen Symptome Wahn und Halluzination ganz im Vordergrund, kann das Mischbild einer schizoaffektiven Psychosevorliegen . Gelegentlich können depressive und manische Symptome simultan vorkommen (gemischte Episode).

22. Diagnostik und Differenzialdiagnose Die Diagnose wird primär klinisch gestellt (psychopathologischer Befund, gezielte Anamnese, ätiologische Faktoren). Depressive Episode Diagnostik: Zunächst muss differenziert werden, ob die depressive Verstimmung Krankheitswert hat. Diagnostische Kriterien der depressiven Episode nach ICD-10 und DSM-IV.Zur Abschätzung des Schweregrades dienen standardisierte Beurteilungsskalen, Fragebögen können als Diagnosehilfe für die Praxis dienen. Nach Erhebung der Anamnese und des psychopathologischen Befundes folgendes Basisprogramm: -internistische und neurologische Untersuchung -Laborparameter (z. B. BKS, Blutbild, Schilddrüsenwerte) -EEG, evtl. CT oder NMR.

24. Differenzialdiagnose: -somatogener Depressionen -symptomatische Depression(Folge extrazerebraler Erkrankungen) -organische Depression(Folge zerebraler Erkrankungen) -pharmakogene Depression Bei Altersdepression mit ausgeprägten kognitiven Störungen kann die Abgrenzung zur beginnenden Demenzschwierig sein Beim Vorliegen psychotischer Symptome muss eine schizoaffektiveoder schizophrene Psychoseausgeschlossen werden. Häufig besteht eine Komorbidität zu Angsterkrankungen. Somatisierte Depressionen müssen von somatoformen Störungen, hypochondrischen Störungen und Neurasthenie abgegrenzt werden. Bei (chronischen, schweren) somatischen Erkrankungen und auch bei Essstörungen kann es zu (sekundären) „reaktiven depressiven Anpassungsstörungen" kommen. Auch Trauer- und Belastungsreaktionen fallen nicht unter die primär affektiven Störungen.

27. Manie Diagnostik. Entscheidend sind der psychopathologische Befund und die typische Fremd- und Eigenanamnese. Die diagnosischen Kriterien sind in Tab. 4.7 aufgeführt. Differenzialdiagnose:Ausschluss von somatogenen Ursachen Schizophrenien, schizoaffektiven Psychosen und Persönlichkeitsstörungen Anhaltende affektive Störungen Typisch für die Dysthymia ist die chronische, länger als 2 Jahre dauernde depressive Verstimmung. Anhaltende Stimmungsinstabilität mit Perioden leichter Depression und leicht gehobener Stimmung kennzeichnet die Zyklothymia.

28. Therapie Depressive Episode Grundlage ist das stützende ärztliche Gespräch (supportive Psychotherapie).Es stehen entweder die (alleinige) Therapie mit Antidepressiva, die Psychotherapie oder andere Therapieformen im Vordergrund. Behandlungsstrategie: Akutbehandlung Erhaltungstherapieevtl. Rezidivprophylaxe Initial steht die Abschätzung der Suizidalitätim Vordergrund. Leichte depressive Episoden werden durch supportive Psychotherapie behandelt. Ausgeprägte Depressionen erfordern spezifische Therapien. Im Zentrum der biologischen Behandlungsverfahrenstehen heute Antidepressiva (s.S. 483ff.).Bei Suizidalität muss immer die kleinste Packungsgröße eines Präparates verordnet werden.

29. Trizyklische Antidepressiva(z. B. Amitriptylin) haben sich bei der Behandlung von Depressionen bewährt. Die Dosierung erfolgt einschleichend. Nachteile dieser Substanzen sind anticholinerge Nebenwirkungen und Blutdrucksenkung. Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer(SSRI)(z.B. Paroxetin) weisen keine anticholinergen Effekte auf, allerdings kann es zu Unruhe und Übelkeit kommen. Der reversible Monoaminoxidase-A-HemmstoffMoclobemid bedarf keiner Diätrestriktionen. Als Nebenwirkungen können Unruhe und Schlafstörungen auftreten, weshalb kein Einsatz bei agitierten Depressionen erfolgen sollte. Auch selektiv serotonerg und/oder noradrenerg(z. B. Mirtazapin, Reboxetin) wirkende Antidepressiva sind verfügbar. Schlafstörungen erfordern oft die zusätzliche Gabe eines Hypnotikums. Ausgeprägte innere Unruhe kann auch tagsüber die Kombination mit einem Benzodiazepin oder niedrigpotenten Neuroleptikum erfordern. Bei leichtgradigen Depressionen: Therapieversuch mit Johanniskraut.

30. Spricht der Patient nach 3-4 Wochen nicht auf das ausreichend dosierte Antidepressivum an, sollte auf ein anderes Mittel gewechselt werden. Von zentraler Bedeutung ist die zuverlässige Einnahme der Medikamente (Compliance).Hierzu bedarf es einer umfassenden Information und Aufklärung des Patienten (Psychoedukation). Bei rezidivierendem Verlauf kommt die Rezidivprophylaxemit einem Antidepressivum oder lithium in Betracht. Weitere biologische Therapieverfahren:Schlafentzugsbehandlung (endogene Depression) Elektrokrampftherapie (z.B. wahnhafte Depression) Lichttherapie (bei Herbst-Winter-Depression). Bewegungs- und Sporttherapie sowie Physiotherapie haben sich als Begleittherapie ebenfalls bewährt.

31. Spezielle Psychotherapieverfahren: -kognitive Verhaltenstherapie -interpersonelle Psychotherapie -tiefenpsychologisch fundierteoder psychoanalytische Therapie -Partnertherapie -Kombination von Pharmakotherapie und Psychotherapie -Für die stationäre Behandlung ist die Ergotherapie ein wichtiges Element.Zielsetzungen sind u.a. Tagesstrukturierung und Training von Konzentration und Ausdauer. Neben dem therapeutischen Basisverhalten (Ausstrahlung von Empathie, Verständnis) müssen allgemeine Regeln beachtet werden. Dem Patienten sollen Mut und Hoffnungvermittelt werden(häufige, bekannte, gut behandelbare, prognostisch günstige Krankheit). Der Patient sollte keine wichtigen Entscheidungen in der akuten Phase fällen. Entlastung und Entpflichtung sollte auch durch Krankschreibung erfolgen. Familieund Bezugspersonen sollten einbezogen werden. Das Wiedererlangen von Selbstverantwortung und Eigeninitiative muss zur Vermeidung von Chronifizierung angestrebt werden.

32. Manie Wegen des meist fehlenden Krankheitsgefühls ist die Akutbehandlung häufig schwierig. Bei ausgeprägter Symptomatik ist eine stationäre Behandlung erforderlich, wegen fehlender Krankheitseinsicht evtl. eine richterliche Einweisung notwendig Entscheidend ist die medikamentöse Therapie mit Carbamazepin u./o. einem Neuroleptikum. Gleichzeitig sollte darauf geachtet werden, dass der Patient sich psychomotorisch abreagieren kann. Langzeitbehandlung und Rezidivprophylaxe Nach der Akuttherapie mit Antidepressiva sollte eine Rückfallprophylaxe erfolgen. Mehr als 2 schwere oder 3 depressive Episoden sind eine Indikation für eine Langzeittherapie. Bei bipolaren affektiven Psychosen und rezidivierenden Manien wird eine Rezidivprophylaxe mit Lithium bzw. Carbamazepin durchgeführt. Anhaltende affektive Störungen DieDysthymiawird mit Antidepressiva (SSRI) und kognitiver oder Verhaltenstherapie behandelt. Bei der Zyklothymia erfolgt in der Regel keine Therapie.

33. Verlauf Nur 25% der Depressionen verlaufen einphasig, 75 % der Erkrankungen rezidivieren. Bipolare affektive Psychosen weisen eine höhere Phasenzahl auf. Nach jeder Krankheitsphase kommt es in der Regel zur Vollremission. 15-30 % der Depressionen verlaufen chronisch. DieDauer unbehandelter depressiver und manischer Episoden beträgt durchschnittlich sechs Monate. Manische Phasen sind im Durchschnitt kürzer.Im höherenLebensalter dauern depressive Phasen häufig länger (durch [him-organische Faktoren?) und weisen eine größere Tendenz zur Chronifizierung auf. Beim Rapid-Cyclingkommt es zum raschen Wechsel zwischen Manie und Depression. Diese besondere Form tritt vor allem bei Frauen auf. Der Verlauf von Dysthymien variiert; 50% beginnen vor dem 25. Lebensjahr, ein Teil geht später in „Major Depressionen" über. Zyklothymiengehen in 15-50% in eine bipolare Störung über. Komorbidität Verschiedene somatische und v. a. psychische Erkrankungen (z.B. Diabetes mellitus; Schlaf-, Angststörungen, Abhängigkeiten) sind bei Depressionen gehäuft.