Cas clinique: Pancréatite aiguë bénigne

1. Cas clinique:Pancréatite aiguë bénigne

2. Un homme de 42 ans se présente aux urgences pour des douleurs épigastriques évoluant depuis 7 jours, sans fièvre ni ictère. • Ses douleurs sont aggravées par la prise alimentaire et il s’est lui-même mis à jeun depuis 3 jours. • Depuis 48 heures, il a des nausées et a vomi deux fois. • Son transit est arrêté. • L’interrogatoire révèle qu’il a eu les mêmes douleurs 6 mois avant pendant 3 jours et 2 ans avant pendant une semaine. Il n’avait pas consulté. • Rappelez les caractères sémiologiques d’une douleur pancréatique.

3. Caractéristiques des douleurs • Epigastriques et transfixiantes • Début rapidement progressif • Intenses et permanentes • Position en chien de fusil • Aggravées par la prise alimentaire • +/- signes d’iléus réflexe • Diagnostic différentiel: • Ulcère gastrique ou duodénal • Occlusion • Infarctus du mésentère

4. Quel est votre diagnostic et quel est l’examen biologique nécessaire au diagnostic (une réponse)

5. Pancréatite aiguë • Lipasémie > 3 N • Si celle-ci était < 3 N, cela remet-il formellement en question le diagnostic ? • Si oui ou si non, quel examen radiologique pour avancer (une réponse)

6. 7 jours après le début des symptômes, les enzymes pancréatiques peuvent s’être normalisées. Le diagnostic n’est donc pas exclu. • En cas de doute devant un tableau abdominal aiguë, LE SEUL examen radiologique à faire et une TDM sans et avec injection de produit de contraste (si la fonction rénale le permet)

7. Quel est votre diagnostic et quelle est sa gravité ?

8. Glande pancréatique (corps, queue) viable * Infiltration de la graisse péripancréatique (flèche et têtes de flèche) se traduisant par une densification par rapport à la graisse normale (*) Scanographie avec injection de produit de contraste: Pancréatite aiguë avec un index de gravité tomodensitométrique égal à 2 (densification de la graisse péripancréatique sans coulée de nécrose ni nécrose de la glande elle-même).

9. Le diagnostic de pancréatite aiguë étant affirmé, comment apprécier sa gravité actuelle ?

10. Gravité actuelle • Existe t'il des signes de défaillances viscérales ? Comment les rechercher ? • Cardio-vasculaire ? • Rénale ? • Foie ? • Poumon ? • Cérébrale ? etc… Créatinine >170, TA < 90 PaO2 < 60mmHg, Glasgow <13, Plq < 80G/l

11. Gravité potentielle • Pourquoi et comment prédire sa gravité potentielle ?

12. Prédire et apprécier la gravité… • Pour: • Hospitaliser le malade dans une unité adaptée • Médecine • Chirurgie • Réanimation • Mettre en route les thérapeutiques adaptées.

13. Pour prédire la gravité… • Score clinico-biologique • Score de Ranson • Dédiée à la pancréatite aiguë • Calculé une seul fois au bout de 48 heures seulement • Mais simple et connu

14. Score de Ranson A l’admission : Age > 55 ans Leucocytes > 16 000/ mm3 LDH > 1,5xN ASAT > 6xN Entre l’admission et la 48ème heure Chute hématocrite > 10 points Elévation urée sanguine > 1,8 mmol/l Calcémie < 2 mmol/l PaO2 < 60 mm Hg Chute des Bicarbonates > 4 meq/l Séquestration liquidienne > 6 l

15. Score de Ranson Au seuil de 3: Sensibilité = 76% Spécificité= 70% VPP = 38% VPN= 92%

16. Pour prédire la gravité… • CRP (C réactive protéine) • Protéine de l’inflammation • Valeur diagnostique maximale à la 48ème heure • Si < 150mg/L: VPN = 94% • Si elle croit : ATTENTION • Si elle décroît: tout va bien

17. Eléments morphologique de gravité: la scanographie+++ • Rappel: pas de TDM en urgence si on n’a pas de doute diagnostique • TDM (avec injection) à la 48ème heure pour évaluer la gravité • Score de Balthazar

18. Score de Balthazar • Inflammation pancréatique Nécrose pancréatique • et péri-pancréatique • Grade A : Pancréas normal (0pt) Pas de nécrose (0pt) • Grade B : Elargissement focal • ou diffus du pancréas (1pt) • Grade C : Pancréas hétérogène Nécrose < 30 % (2pts) • + densification de la graisse • péri-pancréatique (2 pts) Nécrose 30-50 % (4pts) • Grade D : Coulée péri pancréatique • unique (3 pts) • Nécrose > 50 % (6pts) • Grade E : Coulées multiples ou présence • de bulles de gaz au sein d'une coulée (4 pts)

19. Deux formes de gravité différentes • Pancréatite oedémateuse • Sans gravité • Guérison en moins de 10 jours • Pancréatite nécrosante • Grave • Risque de défaillance viscérale • Risque d’infection • Potentiellement létale • Mortalité globale: 4-10%

20. Notre malade… • N’a pas de défaillance viscérale • N’a aucun critère de Ranson • A le scanner que nous avons vu (grade 2) • Donc… faible risque de complication ultérieure • Hospitalisation en médecine • Quelles mesures thérapeutiques prenez vous ?

21. Jeûne ? Nutrition artificielle ? • Hospitalisation +++ • Jeûne, OUI, tant qu’il a mal. • Nutrition artificielle, NON, car la reprise alimentaire sera possible rapidement et pas de besoin métabolique important • Simple perfusion pour maintenir un bon équilibre hydroélectrolytique

22. Qu’est ce qui est utile ? • Sonde gastrique ? • Antisécrétoire gastrique acide ? • Somatostatine ? • Antibiotiques ? • Anticoagulant à dose préventive ?

23. Qu’est ce qui est utile ? • Sonde gastrique ? NON sauf vomissements importants • Antisécrétoire gastrique acide ? NON, en l’absence de défaillance viscérale • Somatostatine ? NON • Antibiotiques ? NON • Anticoagulant à dose préventive ? OUI !

24. L’évolution est favorable. • Voyez vous encore quelque chose à faire chez ce malade ?

25. OUI !!! • Chercher la cause de la pancréatite !!! • Quelle la cause la plus probable chez ce malade ? • Citez les autres causes en précisant le terrain habituel.

26. PA alcoolique • Hommes : 80-90 % • Début clinique entre 35-40 ans après 15-20 ans d’alcoolisme chronique (moyenne 150 g/j) => 10-15 ans avant la cirrhose • Tabac: trés débattu • Rôle d’un régime riche en lipides et en protéines ? • Autres facteurs de risque +++

27. Alcoolisme chronique= 40% des causes de PA et 80% des causes de PC • Valeur du terrain: • Homme 40-45 ans • NE PAS OUBLIER D’EXPLIQUER AU MALADE LE RAPPORT DE CAUSE A EFFET ENTRE ALCOOL ET PA. • La pancréatite est une bonne occasion d’obtenir le sevrage précoce (60% des malades dans la première année) • Chercher les autres complication de l’alcoolo(tabagisme).

28. Lithiase biliaire • = 40% des causes de PA • Migration dans la VBP • Associée ou non à une angiocholite • Valeur diagnostique du terrain • Femme, 60aine • Valeur diagnostique des transaminases dosées précocement • Pic précoce et rapidement régressif

29. Lithiase biliaire • Diagnostic de la lithiase (QS) • Echographie • TDM • Echoendoscopie • NE PAS OUBLIER DE TRAITER LA LITHIASE EN PLUS DE LA PA • Chirurgie • Sphinctérotomie

30. Sinon… • Tumeur (bénigne ou maligne) • Age > 60 ans, AEG • Dilatation du canal de Wirsung • Post opératoire ou post CPRE • Génétique • Mucoviscidose • Trypsinogène cationique, SPINK 1 • Médicamentent • Métabolique • Ca++ > 3 mmoles, Triglycérides > 10 mmoles / L • Dysimmunitaire • Maladies systémiques • MICI • Radiothérapie • Infectieuse • Tropicale • Idiopathique

31. PA bénigne • Mesures simples • Pensez à chercher et traiter la cause +++