EMORRAGIA COAGULAZIONE TROMBOSI L’EMERGENZA ED OLTRE MANTOVA- 17 APRILE 2010

1. UNITA’ OPERATIVA COMPLESSA DI CHIRURGIA VASCOLAREAZIENDA OSPEDALIERA “CARLO POMA”- MANTOVADIRIGENTE RESPONSABILE DOTT. R. PACCHIONI EMORRAGIA COAGULAZIONE TROMBOSI L’EMERGENZA ED OLTRE MANTOVA- 17 APRILE 2010 LA TROMBOSI ARTERIOSA : COSA DEVE SAPERE IL MEDICO NON SPECIALISTA IL CHIRURGO VASCOLARE ROBERTO PACCHIONI

2. LA TROMBOSI ARTERIOSA La frequenza dell’ ischemia acuta degli arti è in costante aumento Rappresenta circa il 10% dell’attivita’ di ricovero chirurgico L’incidenza di ischemia da embolia è stabile L’incidenza di ischemia da trombosi e ‘ in aumento parallelamente all’invecchiamento della popolazione.

3. TROMBOSI ARTERIOSA Classificazione clinica dell‘ischemia acuta degli arti • Segnali DopplerRiempim. Debolezza Perdita Categoria Descrizione capillare muscolare sensibilità Arterioso Venoso • VitaleRischio non IntattoNessuna Nessuna Udibile Udibile immediato (AP> 30 mmHg)A rischio Salvabile intatto, lento Lieve, parziale Lieve, incompleta Non percepibile UdibileIrreversibile Amputazione Assente Profonda, Profonda, anestesia Non percepibile Non percepibile • (cadaverico) paralisi

4. LA TROMBOSI ARTERIOSA TROMBOEMBOLIA ARTERIOSA Esperienza del Massachusetts General Hospital 1937-53 1954-63 1964~80 Età media dei pazienti 52 63 70 Fonte dell' embolo Patologia cardiaca non reumatica 38% 51% 66% Cardiopatia reumatica 46% 36% 20 % Non cardiaca 3% 6% 9% Sconosciuta 13% 7% 5% 773 pazienti 974 episodi embolici; embolie cerebrali escluse.

5. LA TROMBOSI ARTERIOSA TROMBOEMBOLIE: CAUSE • CARDIACHE 80% -aritmie (2/3) -IMA (1/3) • ARTERIOSE 10% -aneurismi -placche ulcerate -iatrogene • IDIOPATICHE 10%

6. TROMBOSI ARTERIOSA TROMBOEMBOLIE : SEDI • Distretto femoropopliteotibiale 50% • Distretto iliaco 22% • Distretto viscerale 7% -mesenteriche (5%) -renali (2%) • Distretto TSA 15% -carotidi (< 5%) -arto sup. (10%) • Altre 6%

7. TROMBOSI ARTERIOSA TROMBOEMBOLIE DEGLI ARTI • Clinica : dolore pallore impotenza funzionale • Fattore tempo : no circoli collaterali • Diagnostica essenziale : esame clinico, ecodoppler, angio TC solo in casi dubbi • Trattamento piu’ comune ed efficace : tromboembolectomia con catetere a palloncino di Fogarty piu’ Angiografia per operatoria • Tromboaspirazione • Trombodisgregazione con cateteri aspiranti-disgreganti • Trombodigregazione con cateteri aspiranti –idrolizzanti • Trombolisi farmacologica con eventuale tromboaspirazione

8. LA TROMBOSI ARTERIOSA DIAGNOSTICA

9. LA TROMBOSI ARTERIOSA DOPPLER C.W.

10. Arterie sane -Amputazioni 6% -Mortalità 18% Arterie patologiche -Amputazioni 10-20% -Mortalità 10-25% TROMBOSI ARTERIOSA RISULTATI risulta evidente la gravita`della patologia ischemica acuta importanti il riconoscimento e trattamento ENTRO LE 24 ORE

11. TROMBOSI ARTERIOSA LA TERAPIA RITARDATA DELL EMBOLIA DEGLI ARTI Rabdomiolisi, edema muscolare, sindromi compartimentali Sofferenza irreversibile Insufficienza renale Iperpotassiemia Complicanze cardiorespiratorie

12. TROMBOSI ARTERIOSA ATEROTROMBOSI • In aumento costante • Clinica talvolta piu’ subdola • Paziente spesso noto quale arteriopatico • Diagnostica : anche angio TC o angio RM • Fattore tempo importante • Mortalita’ 10 % circa • Amputazioni 10 % circa

13. FATTORI DI RISCHIO • Diabete • ipertensione • ipercolesterolemia • fumo di sigaretta • alterati livelli plasmatici di fibrinogeno • ridotta tolleranza al glucosio • iperomocisteinemia • fattori genetici.

14. TROMBOSI ARTERIOSA Stati di ipercoagulazione • Trombocitopenia indotta dall’eparina • MTHFR omozigote • Iperomocisteinemia • Resistenza alla proteina C attivata • Deficienza di ATIII • LACs • Mutazione del fattore V Leiden • Deficit di proteina C e S

15. TROMBOSI ARTERIOSA ATEROTROMBOSI: la terapia • Trombolisi farmacologica • Trombectomia meccanica • Trombectomia con catetere di Fogarty • PTA (intraoperatoria o dopo trombolisi) • TEA • By-Pass • Nei quadri clinici lievi: eparina, prostanoidi antiaggreganti

16. LA TROMBOSI ARTERIOSA LA TROMBOEMBOLECTOMIA Catetere a palloncinodi Fogarty

17. TROMBOSI ARTERIOSA AGENTI TROMBOLITICI • UROCHINASI: -UK-1 da culture di cellule renali embrionali -UK-2: estratta dall’urina umana. • Rt-PA: da DNA ricombinante ( attivatore fisiologico tissutale del plasminogeno ).

18. TROMBOSI ARTERIOSA Terapia tromboliticalocoregionale il razionale • Infusione selettiva di farmaco ed attivazione dei substrati all’interno del trombo • Consente alte concentrazioni di farmaco • Ridotti effetti sistemici. • Somministrazione pulse spray -vaporizzazione del farmaco -disintegrazione meccanica del trombo

19. TROMBOSI ARTERIOSA

20. ASSOLUTE Ictus emorragico nei due mesi precedenti Diatesi emorragica Ipertensione mal controllabile RELATIVE Ischemia avanzata Ulcera peptica Gravidanza Retinopatia emorragica diabetica Recente intervento chir. o traumatismo (10-15 gg. ) TROMBOSI ARTERIOSA TROMBOLISI:controindicazioni

21. TROMBOSI ARTERIOSA TROMBOLISI: complicanze • Emorragia gastrointestinale ed urologica • Ematoma in sede di puntura • Ematoma spontaneo retroperitoneale

22. TROMBOSI ARTERIOSA TROMBOSI DI PROCEDURA VASCOLARE • Frequenza del 5-20 % nei primi 6-12 mesi • Gravita’ clinica molto variabile • Il 30% passano inosservate • Il reintervento precoce puo’ prolungare la durata nel tempo della rivascolarizzazione primaria

23. TROMBOSI ARTERIOSA

24. TROMBOSI ARTERIOSA RUOLO CENTRALE DEL CATETERE A PALLONCINO NELLE CHIRURGIA ENDOVASCOLARE

25. TROMBOSI ARTERIOSA

26. TROMBOSI ARTERIOSA ANEURISMA POPLITEO

27. Stent

29. TROMBOSI ARTERIOSA ANEURISMA POPLITEO CON ENDOPROTESI

31. TROMBOSI ARTERIOSA IL BY PASS • PARETE INTERNA COETRUSA AL CARBONIO • CUFFIA BREVETTATA ALL’ESTREMITA’ DISTALE • DIAMETRO INTERNO DIMINUITO DI 1 MM NEGLI ULTIMI 25 CM PERVIETA’ PRIMARIA: 50 - 70 % a un anno 30 - 50 % a due anni

32. TROMBOSI ARTERIOSA IL BY PASS

33. LA TROMBOSI ARTERIOSA IL BY PASS

34. LA TROMBOSI ARTERIOSA IL BY PASS

35. TROMBOSI ARTERIOSA TROMBECTOMIA IDROMECCANICA

36. Abolizione del fumo diabete mellito: -controllo glicemico appropriato Ipertensione arteriosa Dislipidemia Stati ipercoagulativi Follow up della rivascolarizzazione con esame clinico strumentale ogni 3 -6 mesi nel primo anno TROMBOSI ARTERIOSA CONTROLLO DEI FATTORI DI RISCHIO

37. TROMBOSI ARTERIOSA Terapia farmacologica Tutti i pazienti affetti da AOCP (sia sintomatici che asintomatici) devono essere sottoposti a trattamento con antiaggreganti piastrinici (salvo controindicazioni) per ridurre l’incidenza di mortalità e morbidità su base cardiovascolare. TAO NEI PAZIENTI CON ARITMIA raccomandazione grado A, livello Ib

38. TROMBOSI ARTERIOSA CONCLUSIONI • La pronta individuazione dell’ischemia • Una diagnostica clinica e strumentale che consenta una diagnosi rapida e precisa • Una scelta ponderata della tecnica terapeutica • Un’accurato follow up e una adeguata terapia farmacologica Sono gli elementi decisivi per ridurre morbilità , amputazioni e mortalità ancora elevate nei primi 90 giorni dopo trombosi ed embolie arteriose degli arti.

39. Grazie per l’attenzione