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Marco Antônio Soares Reis Hospital Universitário São José Hospital Madre Teresa / Belo Horizonte

AVANÇOS NO SUPORTE VENTILATÓRIO NA PNEUMONIA COMUNITÁRIA GRAVE. Marco Antônio Soares Reis Hospital Universitário São José Hospital Madre Teresa / Belo Horizonte. VNI na Pneumonia Comunitária Grave.  Multicêntrico, prospectivo, randomizado, controlado

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Marco Antônio Soares Reis Hospital Universitário São José Hospital Madre Teresa / Belo Horizonte

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Presentation Transcript

  1. AVANÇOS NO SUPORTE VENTILATÓRIO NA PNEUMONIA COMUNITÁRIA GRAVE Marco Antônio Soares Reis Hospital Universitário São José Hospital Madre Teresa / Belo Horizonte

  2. VNI na Pneumonia Comunitária Grave  Multicêntrico, prospectivo, randomizado, controlado  56 pacientes com PAC severa com Insuf. Respiratória  Taxa de Intubação  21% vs 50%  Mortalidade hospitalar semelhante - dispnéia severa - uso de musculatura acessória - frequência respiratória  35 irpm - PaO2/FiO2 < 250 - PaCO2 > 50 mmHg + pH < 7,33 Confalonieri M, ARRD 1999;160:1585-1591

  3. VNI na Pneumonia Comunitária Grave DESFAVORÁVEL Coorte, prospectivo e multicêntrico Causas de fracasso da VNI na Ins Resp Hipoxêmica 354 pacientes Pneumonia comunitária VNI falha 50% (OR 3.75, 95% CI 2.25-6.24) PaO2/FiO2 < 146 após 1 h de VNI (OR 2.51, 95% CI 1.45-4.35) Antonelli M. , Intensive Care Med 2001;27:1718 - 1728 FAVORÁVEL Prospectivo, randomizado, controlado 105 pacientes c/ Ins Resp Hipoxêmica 32,3% com pneumonia Taxa de intubação na pneumonia (VNI 26,3% vs Controle 73,3%) p=0.017 Taxa de mortalidade na pneumonia (VNI 15,8% vs Controle 53,3%) p=0.030 Ferrer M , AJRCCM 2003;168:1438-1444

  4. Diretrizes IDSA/ATS na Pneumonia Comunitária VNI deve ser realizada com cuidado na hipoxemia, porém intubação indicada de imediato se hipoxemia severa, PaO2/FiO2 < 150 e infiltrado bilateral Recomendação moderada Nível 1 de Evidência Clin Inf Dis 2007; 44:S27–72

  5. VNI na Pneumonia Comunitária Grave 01/02/2006 31/01/2006 03/02/2006 01/03/2006

  6. Pneumonia na SARA/IPA 1349/3160 pacientes ou 42,7%

  7. Ventilação Mecânica

  8. SARA – fase aguda Colapso Alveolar  Pressão superimposta  Aumento pressão abdominal  Alterações no surfactante  Consolidação  Alta FiO2 denitrogenação

  9. Volutrauma Atelectrauma

  10. Edema Biotrauma

  11. “Low mortality associated with low volume pressure limited ventilation with permissive hypercapnia in severe ARDS” Estudo prospectivo com 50 pacientes com SARA Baixo volume corrente e limite de pressão vias aéreas Controle com Apache II Redução significativa na mortalidade esperada 16% vs. 39.6%, p < 0.001 Hickling K, Int Care Med, 1990;16(6):372-7

  12. PROTETORA SOBREVIDA % p<0,001 CONVENCIONAL 0 10 20 30 DIAS APÓS RANDOMIZAÇÃO Ventilação Protetora na SARA 53 pacientes SOBREVIDA Amato MBP, NEJM 1998;338:347-54

  13. Baixos Volumes Correntes na SARA Estudos Controlados  Estudo Brasileiro 1998  Estudo Canadense 1998  Estudo Francês 1998  Estudo Americano 1999  Estudo Multicêntrico Americano 2000 do NIH

  14. Estudo Multicêntrico Americano 2000 do NIH Variável Volume Corrente Volume Corrente Tradicional Reduzido Modo ventilatório VCV VCV Volume corrente (ml/kg) 12 6 Pressão de platô (cmH2O) 50  30 Oxigenação PaO2=55-80 mmHg PaO2=55-80 mmHg PEEP Tabela PEEP/FiO2 Tabela PEEP/FiO2 NEJM 2000;342:1301-1308

  15. Estudo Multicêntrico Americano 2000 do NIH 861 pacientes TM 28 dias = 39,8% altos volumes 31% baixos volumes p < 0,007 NEJM 2000;342:1301-1308

  16. Diretrizes IDSA/ATS na Pneumonia Comunitária Ventilação com baixo volume corrente = 6 ml/kg na pneumonia difusa bilateral ou SARA Recomendação forte Nível 1 de Evidência Clin Inf Dis 2007; 44:S27–72

  17. Qual a PEEP Ideal na SARA ?

  18. Instabilidade Alveolar na SARA inspiração expiração colapso Pavone L, Crit Care Med 2007;11;1-10

  19. RECRUTAMENTO ALVEOLAR É INSPIRATÓRIO Gattinoni L AJRCCM 2001;164:1701–1711

  20. Pulmão de rato ex-vivo ventilado com Vol Cor = 7 ml/Kg PEEP = 0 PEEP = 15 Slutsky AS and Hudson LD, NEJM 2006; 354;17

  21. RECRUTAMENTO & DESRECRUTAMENTO ALVEOLAR Richard JC Crit Care 2003;7:1186

  22. “ Higher versus Lower PEEP in Patients with ARDS ” ALVEOLI • 549 pacientes com SARA • Modo VCV • VC = 6 ml/Kg e • pressão de platô ≤ 30 cmH2O •  PEEP baixa = 8.3 ± 3.2 cmH2O • PEEP alta = 13.2 ± 3.5 cmH2O (p<0.001) NEJM 2004;351:327-36

  23. “Volume Corrente Baixo Associado a Manobras de Recrutamento + PEEP Alta na IPA-SARA” LOV Estudo multicêntrico Randomizado e controlado 983 ptes com ALI/SARA PaO2/FiO2 < 250 36,4% 40,4% Controle VCV VC < 6 ml/Kg Pplatô  30 cmH2O Sem recrutamento PEEP = 10,1 cmH2O Experimental PCV VC < 6 ml/Kg Pplatô  40 cmH2O Recrutamento CPAP PEEP = 15,6 cmH2O Meade MO, JAMA. 2008;299(6):637-645

  24. “PEEP Setting in Adults with ALI and ARDS” EXPRESS Estudo multicêntrico Randomizado e controlado 767 ptes com ALI/SARA PaO2/FiO2 < 250 31,2% 27,8% Controle VCV VC < 6 ml/Kg Pplatô  30 cmH2O Sem recrutamento PEEP = 5 a 9 cmH2O . Experimental VCV VC < 6 ml/Kg Pplatô  30 cmH2O Sem recrutamento PEEP para Pplatô 28 a 30 cmH2O Mercat A, JAMA. 2008;299(6):646-655.

  25. “Titulação da PEEP na ALI - ARDS” ALVEOLI LOV EXPRESS Total Pacientes (no) 549 983 767 2299 PEEP alta (cmH2O) 14,7  3,5 15,6  3,9 15,8  2,9 Pplatô 27,0  6,0 30,2  6,3 27,5  2,4 PEEP baixa (cmH2O) 8,9  3,5 10,1  3,0 8,4  1,9 Pplatô 24,0  7,0 24,9  5,1 21,1  4,7

  26. “Titulação da PEEP na ALI - ARDS” Barotrauma

  27. “Titulação da PEEP na ALI - ARDS” Taxa de Mortalidade Hospitalar

  28. “Titulação da PEEP na ALI - ARDS” Resgate de Hipoxemia Refratária

  29. RECRUTAMENTO E HIPERDISTENSÃO ALVEOLAR Hiperdistendido Bem aerado Pouco aerado Não aerado

  30. TC com opacidades difusas recrutamento adequado TC com opacidade focal risco de hiperdistensão alveolar ZEEP `PEEP1 `PEEP2 ZEEP `PEEP1 `PEEP2 PEEP = 12 PEEP = 17 PEEP = 15 PEEP = 10 Vieira SSR, AJRCCM 1999;159:1612-1623

  31. Titulação da PEEP pelo Stress Index hiperinsuflado hipoaerado adequado Grasso S, AJRCCM 2007;176:761–767

  32. POSIÇÃO PRONA NA SARA

  33. “Effect Of Prone Positioning On The Survival Of Patients With Acute Respiratory Failure” multicêntrico, randomizado, controlado 304 pacientes com SARA 152 supina 152 prona  6-7 horas por 10 dias TM = 23.0% em 10 dias TM = 49.3% alta CTI TM = 60.5% em 6 meses Análise Post Hoc TM 10 dias menor em prona PaO2/FiO2 < 88 SAPS II > 49 Gattinoni L, NEJM 2001;345:568-73

  34. “A Multicenter Trial of Prolonged Prone Ventilation in Severe ARDS” TM CTI = 58% supina x 43% prona (p=0,12) Análise multivariada TM maior: . SAPS II inclusão (OR 1,07 ; p< 0,001) . Dias entre diagnóstico e inclusão (OR 2,83 ; p< 0,001) . Posicão supina (OR 2,53 ; p< 0,03) 136 pacientes SARA severa 60 supina 76 prona  20 horas/dia Pacientes em Prona . < FiO2 (p<0,001) . > PaO2/FiO2 (p<0,001) . < Pplatô (p=0,01) . < PEEP (p=0,048) Mancebo J, AJRCCM 2006;173:1233-1239

  35. “ Effect of prone positioning in patients with acute respiratory distress syndrome: A meta-analysis” Abdullah H, Crit Care Med 2008; 36:603–609

  36. Imbalances in Regional Lung Ventilation A Validation Study on Electrical Impedance Tomography Victorino JA, AJRCCM 2004;169:791–800

  37. “Best Compliance during a Decremental, But Not Incremental, Positive End-Expiratory Pressure Trial Is Related to Open-Lung Positive End-Expiratory Pressure” Modelo de pulmão experimental Vol corrente = 140 ml Hickling KG, AJRCCM 2001;163:69–78

  38. “Best Compliance during a Decremental, But Not Incremental, Positive End-Expiratory Pressure Trial Is Related to Open-Lung Positive End-Expiratory Pressure” Modelo de pulmão experimental Vol corrente = 140 ml Hickling KG, AJRCCM 2001;163:69–78

  39. Compliance and Dead Space Fraction Indicate na Optimal Level of PEEP After Recruitment in Anesthetized Patients 20 pacientes em cirurgia maxilo-facial Modo PCV Recrutamento e titulação da PEEP Análise de CRF, VD/VT, PaO2 e Complacência na ins e exalação Melhor complacência Menor fração VD/VT Maisch S, Anesth Analg 2008;106:175–81

  40. Ventilação Mecânica na PAC Grave Conclusões VNI ainda tem indicação controversa Utilizar baixa pressão transpulmonar volume corrente baixo  6 ml/Kg pressão platô < 30 cmH2O Manobras de recrutamento  precoce Individualizar o nível de PEEP

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