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Manejo Rx

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Manejo Rx. Estudios no invasivos: valoración inicial ante sospecha, control post.tto TC RM AngioTC/AngioRM Ayuda valoración macroscópica del flujo, establecer el aporte vascular y el drenaje venoso, postembolización/RDT Estudios 3D con C’ mejoran definición. ANGIOGRAFÍA

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Presentation Transcript
manejo rx
Manejo Rx
  • Estudios no invasivos: valoración inicial ante sospecha, control post.tto
    • TC
    • RM
    • AngioTC/AngioRM
      • Ayuda valoración macroscópica del flujo, establecer el aporte vascular y el drenaje venoso, postembolización/RDT
      • Estudios 3D con C’ mejoran definición.
  • ANGIOGRAFÍA
    • Elección para delimitar con

detalle la angioarquitectura

    • Planificación tto adecuado
mcv con comunicaci n av
MCV con comunicación av
  • Comunicación directa vaso arterial y otro venoso
  • Tipos: Cerebral / Dural / Mixta
    • Plexiformes: MAV
      • Colección de vasos displásicos plexiformes con una o más arts. aferentes y drenadas por una o varias venas.
      • Nido plexiforme o nido mixto plexiforme-fistuloso.
    • Fistulosas: FAV
      • Resulta cuando una art. aferente drena directamente en un canal venoso sin intervenir una red vascular.
      • Únicas o múlt., e irrigadas por un vaso aferente (monopeduculada) o más (multipediculada)
corto circuitos arteriovenosos cerebrales cavc
Corto-circuitos arteriovenosos Cerebrales (CAVc)
  • MAVc
    • Pial (parenquimatosa)
    • Difusa(no nido compacto identificable sino colección difusa de múltiples vasos tortuosos)
    • Mixta(hemodinámicamente pia-dural / histopatológicamente con ADV o AV)
  • FAVc
    • Malformación aneurismática V. Galeno
    • Fístula cerebral arteriovenosa
slide4
Lesiones congénitas por disregulación angiogénesis con remodelación vasc. contínua

Prevalencia esporádica: 0.04-0.52%.

98% solitarias (múlt. Sdr. Wyburn-Mason y Rendu-Osler-Weber)

AP

Arts. y vs. dilatadas sin lecho capilar

Pueden contener cerebro gliósico, residuos hemorrágicos, Ca++

Aneurisma relacionados con el flujo 10-20% (intranidal o vasos nutricios)

Alts. vasculopáticas hab. arts. nutricias

piales

MAV

Masa de conductos vasculares anormales dilatados (arts. nutricias – colaterales art. - nidus – venas drenaje dilatadas) sin parénquima normal intercalado

  • Localización
    • 85% Supratentoriales, 15% fosa posterior
    • Extensión desde superf. subpial hasta corteza:cónica base en corteza y vértice dirigido hacia ventrículo lateral
    • Superficial (convexidad) > profunda
  • Edad presentación
    • Pico 20-40ª. No predilec. sexo.
    • 25% infancia/adolescencia
  • Síntomas (MVC + sintomát.)
    • Hemorr. 50%
    • Convulsiones 25%
    • Déficit neurológicos 20-25%
slide5
MAVp
  • Evolución natural
    • Riesgo acumulativo hemorragia 2-4%/a.
      • Sangrado anterior, drenaje v. profundo, reclutamiento venoso, aneurisma intranidal, alta P art. aferente
      • HTA único factor clínico
    • 30% riesgo muerte y 20% morbilidad significativa largo plazo
    • Obliteración espontánea rara (1-3%)
slide6
MAVp
  • Hallazgos radiológicos
    • TC
      • Sin C’:
        • Normal si muy pequeñas (a veces en grandes)
        • Vasos serpinginosos iso- ligeramente hiperdensos
        • 25-30% Ca++
        • Demostrar Hemorragias agudas (variable)
        • Alteraciones por efecto masa, edema periférico
      • Con C’: intenso realce
slide7
MAVp

MAV parietal izda.

Mujer 26a.

Cefalea

crisis epiléptica

MAV tálamo izdo.

Mujer 15a.

Cefalea, rigidez nuca

y vómitos

slide8

MAV occipitoparietal izda.

Primera crisis epiléptica, hombre 40a.

TC sin/con C’

MAVp
slide9
MAVp

Hombre 44a.

TCE ºII

Incidental

slide10
MAVp

T2

  • Hallazgos radiológicos
    • RM. Varía con el ritmo del flujo sanguíneo, la dirección, la presencia/edad de la hemorragia, alteraciones secundarias encefálicas.
      • Típica: Panal de “vacíos de señal” (NIDO) muy compactos, debido a la pérdida de señal de alta velocidad, con efecto masa mínimo o ausente, realzantras adm. C’
      • Pueden verse áreas de señal aumentada en vasos trombosados o con flujo lento o turbulento.
      • Hemorragia.
      • Hipoperfusión encéfalo adyacente (secuestro): hiperIS en T2 dentro del encéfalo atrófico y retraído
slide11

T2

MAVp

T1

T1

C’

Dif

slide12

MAVp

AX T1

AX T2

RM

AX

GRA T2

Cor

FLAIR

slide13

MAVp

AX T2

RM

Sag T1

AX T1 C’

slide14

MAVp

ARM

slide15

T1C’

T1

T2

slide16
MAVp
  • Hallazgos radiológicos
    • Angiografía
      • Masas compactas de arterias nutricias ensanchadas y venas de drenaje tortuosas y dilatadas con poco o ningún parénquima encefálico intercalado en el nido de la MAV.
slide17
MAVp
  • Hallazgos radiológicos
    • Angiografía
      • Fase arterial

Precoz.

Ramas arteriales ensanchadas

que alimentan el nido.

Media.

Nido.

Masa cuneiforme con ancha base cortical se vasos entrelazados y anudados que se extiende hacia la superficie subependimaria

Tardía.

Drenaje venoso precoz. Venas de drenaje dilatadas.

slide18
MAVp
  • Hallazgos radiológicos
    • Angiografía
      • Fase arterial

Precoz.

Ramas arteriales ensanchadas

que alimentan el nido.

Media.

Nido.

Masa cuneiforme con ancha base cortical se vasos entrelazados y anudados que se extiende hacia la superficie subependimaria

Tardía.

Drenaje venoso precoz.

Venas de drenaje dilatadas.

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MAVp
  • Hallazgos radiológicos
    • Angiografía
      • MAV completamente trombosada puede ser normal, con mínimo efecto masa o mostrar un cortocircuito muy sutil ( una vena de drenaje precoz sin vasos nutricios dilatados o un nido vascular identificable)
  • DD: Neoplasias muy vascularizadas o hemorrágicas

(+ tejido intercalado)

    • MAV permeable vs glioblastoma con CAV
    • MAV trombosada (“críptica”) vs
      • AC, Neoplasia calcificada, Oligodendroglioma,

Astrocitoma bajo grado

corto circuitos arteriovenosos cerebrales cavc1
Corto-circuitos arteriovenosos Cerebrales (CAVc)
  • MAVc
    • Pial (parenquimatosa)
    • Difusa(no nido compacto identificable sino colección difusa de múltiples vasos tortuosos)
    • Mixta(hemodinámicamente pia-dural / histopatológicamente con ADV o AV)
  • FAVc
    • Malformación aneurismática V. Galeno
    • Fístula cerebral arteriovenosa
malformaci n aneurism tica vena de galeno

FAVc

AP

Dilatación aneurismática de la vena cerebral magna, cuyo aporte art. proviene de arts. coroideas y pericallosa en 70%, directamente por una FAV o mediante una MAV

Clínica

Por lo gral. en r.n. con ICC (FAV coroidea directa sin nido)

Niños mayores en MAV talámica con nido

TC

Malformación iso- hiperdensa respecto al parénquima cerebral sin contraste iv. Densidad mixta si trombosis parcial de la malformación. Realce intenso y uniforme.

Areas de baja atenuación (gral secundarias a isquemia) y de alta atenuación (hemorragia) frecuentes.

Malformación aneurismática vena de Galeno

Varón de 10 meses con aumento de perímetro cefálico e ingurgitación venosa epicraneal.

Tipo directa

malformaci n aneurism tica vena de galeno1

FAVc

RM

Malformación hipointensa.

Identificación de los vasos que nutren la malformación (finos, hipointensos, en conexión con la malformación), estado de la anatomía venosa y arteria l(drenaje y aporte)

Trombosis aguda, isointensa al parénquima cerebral en T1 e hipointensas en T2. Trombosis subaguda, hiperintensa en T1 y T2.

Malformación aneurismática vena de Galeno
malformaci n aneurism tica vena de galeno2

FAVc

ASD

Fase arterial precoz: arterias de drenaje ensanchadas con una comunicación, fistulosa directa o por MAV, a vena cerebral magna masivamente dilatada

Senos de drenaje ensanchados

Malformación aneurismática vena de Galeno

Arterial precoz

Arterial media

Arterial tardía

Embolización

cortocircuitos arterio venosos durales cavd afectan a la dura y espacio epidural
Cortocircuitos arterio-venosos duralesCAVd(afectan a la dura y espacio epidural)
  • Malformaciones arteriovenosas durales tipo adulto (FAVd, MAVd)
  • Malformaciones del seno dural con comunicación arteriovenosa
  • Comunicaciones arteriovenosas infantiles
slide25
10-15%

Mayoría adquiridos.

Idiopáticos/ tras traumatismos, oclusión venosa o hipertensión venosa

Solitarios (cavernosos bilaterales)

AP

Red de microfístulas con arterias durales engrosadas y venas de drenaje dilatadas en pared de seno dural: como grietas

No hay nidus ni lecho capilar

Etiología

Trombosis y recanalización del seno

Localización

Fosa posterior, base cráneo

Edad presentación

40-60ª.

Síntomas

Edad, localización, patrón drenaje venoso

Soplos y cefaleas (ST, SS), proptosis y quemosis (SC), parálisis n. craneales frec.

Hemorragia

Infrec., excepto con varices venosas intracraneales

CAVdurales

Shunts av anormales: arteria dural de aporte y vena dural de drenaje. El lugar del shunt arteriovenoso está localizado exclusivamente en la paquimeninge

slide26

CAVd

  • Hallazgos radiológicos

Pral. Signo dx:red de vasos finos “como grietas” dentro de un seno venoso trombosado

  • TC
    • Sin C’: frecuentemente normal, a veces ensanchamiento seno dural/v. drenaje
    • Con C’: puede ser Normal con pequeños cortocircuitos; +/- nutrientes serpinginosas, senos venosos ensanchados; vena oftálmica superior dilatada (Fístula carótido-cavernosa (FCC)).

Varón 53a.Cefalea hemicraneal izda. y edema ojo izdo.

FCC

slide27

CAVd

  • Hallazgos radiológicos
  • RM
    • Puede ser normal, o mostrar complicaciones (infarto, hemorragia)
    • Vacíos de señal en los senos transverso/sigmoide trombosados por “micro”fístulas
    • FAVd: venas corticales dilatadas sin nido intraparenquimatoso
    • FCC: venas oftálmicas superiores ensanchadas.
    • Estasis dural en estudios postcontraste.
    • ARM
      • Puede ser negativa en cortocircuitos pequeños o de flujo lento
      • Detección macroscópica de los vasos nutricios arteriales, dirección del flujo en las venas de drenaje y los senos de la dura.
slide28

CAVd

RM-AngioRM

FCC

slide29

CAVd

RM-AngioRM

FAVd

Varón 50a. Cefalea brusca, náuseas y vómitos. HSA.

T1

AngioRM

Gad

Gad

T2

slide30

CAVd

  • Hallazgos radiológicos
  • Angiografía
      • Mayoría con múltiples ramas nutricias dilatadas
        • Art. Occipital y Rs. Meníngeas de la ACE)
        • Rs. Tentoriales y durales pequeñas de la ACI o AV.
      • Venas corticales de drenaje ensanchadas y/o varicosas hacia un seno venoso
      • Oclusión senos durales frecuente
      • Ocasionalmente fístula entre una arteria dural aislada y el seno cavernoso: FCC
slide31

CAVd

ASD carótida interna izquierda

FCC

Arterial tardía

Venas de drenaje dilatadas: Vena oftálmica superior izquierda

Fase arterial precoz y media

Muestra comunicación directa de la ACI con seno cavernoso discretamente ensanchado

slide32

CAVd

FAVd

ASD carótidas y vertebral izquierda

Fístula dural vascularizada desde ramas dependientes de la arteria occipital, en menor medida de la meningea posterior, con drenaje a través de venas cerebelosas, venas perimedulares, seno recto y seno petroso

Varón 50a. Cefalea brusca, náuseas y vómitos. HSA.

Arterial precoz

Arterial media

Arterial tardía

slide33

CAVd

FAVd

ASD vertebral derecha

A. meníngeas posteriores derecha, y en menor medida izquierda, vascularizan la porción mas inferoposterior de la fístula.

Varón 50a. Cefalea brusca, náuseas y vómitos. HSA.

Arterial precoz

Arterial tardía

Arterial media

slide34
CAVd
  • DD
    • MAV pial-dural mixta (rara)
      • En CAVd grandes de fosa posterior.
    • Neoplasia vascular
      • CAVd trombosados agudamente pueden realzar, tener edema/efecto masa.
mcv sin comunicaci n av
MCV sin comunicación av
  • Surgen de canales vasculares postarteriolares
  • Tipos:
    • Malf. Venosas
      • Angiomas venosos o AVD
      • Varices venosas
    • Malf. Capilares (TeC)
    • Malf. Cavernosas
variantes anat micas del drenaje venoso normal elementos angiog nicos maduros
60%, la más común en autopsia

La mayoría son asintomáticos y solitarios (2,5-9% múlt.)

Pueden ser histológicamente mixtos 20% (malformación cavernosa)

AP

Tributarias medulares dilatadas, orientación radial, convergen a vena “colectora” ensanchada transcortical o subependimaria

Encéfalo normal interpuesto

Etiología

Probablemente anomalía venosa del desarrollo más que verdadera malformación vasc.

Localización

SB profunda cerebral/cerebelosa

Cerca del ángulo ventricular

Gralm. Solitaria (múltip. Sdr. Del nevo azul en tetina de goma)

Edad presentación

Cualquiera

Hallazgo incidental en Rx

Síntomas

Asintomáticos

Cefalea, crisis comiciales (displasia cortical), hemorragia con déficit neurológico focal (MC)

Riesgo hemorragia 0,15% /lesión/año, aumenta si estenosis/trombosis v. drenaje o MC coexistente.

Angioma venoso (AV)

Variantes anatómicas del drenaje venoso normal. Elementos angiogénicos maduros
slide37
AV
  • Hallazgos radiológicos

Pral. Signo dx: “cabeza de Medusa” (venas dilatadas en la SB)

    • Características generales
      • Colección en forma de paraguas de venas medulares

aumentadas de tamaño (sustancia blanca)

      • Cerca de los ventrículos (asta frontal, 4º V)
      • Una gran vena colectora drena en un seno dural o una vena subependimaria profunda
    • TC
      • Sin C’: habitualmente normal, +/- calcio/hemorragia de una MC coexistente
      • Con C’: numerosos focos lineales o puntiformes de realce que convergen en una única vena tubular de drenaje dilatada
    • RM: Señal variable que depende de su tamaño y flujo
      • Vacío de señal en T1, T2
      • Realce intenso
      • Vasos tubulares en estrella que convergen en una vena colectora
      • Venas colectoras drenan hacia un seno dural/vena ependimaria
      • +/- Hemorragia (de una MC coexistente)
slide38

Mujer 38 años

Angioma venoso parieto-occ izdo.

Hipoestesia EEdchas.Sospecha AIT.

T2

AV

FLAIR

T1

GE T2

slide41
AV

Mujer 37 años

Crisis tónico-clónica genzda.

Con malformación cavernosa

TC

T1

T1 C’

T2

slide42
AV
  • Hallazgos radiológicos
    • ASD:
      • Fase arterial normal
      • Fase capilar: habitualmente normal,

rara vez teñido vascular prominente,

Corto-circuito Arterio-Venoso (CAV).

      • Fase venosa: “cabeza de medusa”

Arterial

Venosa

Capilar

slide43
AV
  • DD
    • Neoplasia Vascular (GBM): venas medulares aumentadas

de tamaño, con efecto masa, habitualmente realza

    • Oclusión crónica del seno venoso con estasis venoso: trombosis en seno, con las venas medulares que ingurgitan como drenaje colateral
    • Enfermedad desmielinizante (raro): desmielinización activa con venas medulares prominentes
numerosos y peque os vasos capilares dilatados separados por tej cerebral normal
15-20%

Descubrimiento incidental (autopsias, imagen)

Clínicamente benignas (excepto mixtas)

Frecuentemente múltiples

AP

Nidos de capilares dilatados con parénquima cerebral normal intercalado

Productos sanguíneos: mixtas

Localización

Lesiones múlt. en protuberancia, ME y cerebelo, pero puede aparecer en cualquier otro sitio

Sdr. Rendu-Osler-Weber asocia lesiones mucocutáneas

Edad presentación

Lo más frec. hallazgo incidental de autopsia

Síntomas

Raramente sintomática

Puede sangrar: AV, AC

Evolución natural quiescente a no ser que sean histológicamente mixta; no cambia en tamaño o configuración.

Telangiectasia capilar (TeC)

Numerosos y pequeños vasos capilares dilatados separados por tej. cerebral normal
slide45
TeC

Pral. Signo dx:lesión mal definida con tenue realce “en forma de cepillo”

  • Hallazgos radiológicos: Angiográficamente Negativas (excepto en mixta)
    • Ccas grales.
      • Pequeña, de márgenes mal definidos
      • No hemorragia macroscópica
      • Localizaciones más frecuentes: Mesencéfalo, Protuberancia, Bulbo, Médula espinal
    • TC. Habitualmente normal. A veces débil realce.
    • RM.
      • Solitaria.
        • T1 Normal habitualmente, 50% hiperintensas en T2 y FLAIR, puede hipointesnsa en T2*
        • realce tenue punteado o en forma de cepillo con pequeños vasos puntuales y lineales/ramificados.
        • Hasta 2/3 partes tiene una vena colectora dilatada (puede estar mezclada con una malf. venosa)
      • Múltiples: hipointensidades multifocales en T2, GRE (“puntos negros”)
slide46

T1 C’

Mujer 18a.

Sospecha de TeC de otro centro.

T1

T2

GR T2*

slide47

Mujer 35a.

Hallazgo incidental. Múltiples TeC.

T1 C’

T1

T2

GR T2*

slide48

Mujer 35a.

Hallazgo incidental. Múltiples TeC.

T2

GR T2*

T1 C’

T1 C’

slide49
TeC
  • Hallazgos radiológicos
  • ASD
    • Suelen quedar ocultas. A veces débil mancha vascular en las racemosas.
  • DD
    • Metástasis. Habitualmente realzan intensamente y se localizan en unión sustancias gris-blanca, siendo raras en protuberancia/cerebelo.
    • Malformación Cavernosa. La sangre se locula con niveles líquido-líquido, suele haber alteraciones en el cerebro adyacente (anillo de hemosiderina) así como coexistir con otra malformación vascular.
malformaci n cavernosa angioma cavernoso ac
Malformación cavernosa(angioma cavernoso: AC)

Malformación hamartomatosa vascular benigna. Grupo angiográficamente ocultas más frec.

    • 8-15%
    • Prevalencia 0.5-0.9% pobl. gral.
    • Comportamientos dinámicos
    • Familiar: alto riesgo hemorr., lesiones de novo
    • Mvenosas asociación frec.

(10-30%)

  • AP
    • Masa de vasos dilatados con sangre en espacios sinusoidales tapizados por endotelio
    • No hay encéfalo normal en la lesión
    • Cicatrización fibrosa y hemorr. en diferentes estadíos dentro y alrededor de la lesión: anillo periférico de hemosiderina
    • +/- gliosis, +/-Ca++
  • Localización
    • Cualquier sitio
    • 80% supratentoriales (frontal)
    • 14-20% infra- (protuberancia)
  • Edad de presentación
    • 61% 20-60a, pico 40-60a.
    • 27% pediátrica
    • 75% esporádica solitaria
    • 10-30% Familiar, múltiples (HAD penetrancia incompleta)
  • Síntomas
    • 50% convulsiones, 25% déficit neurológico focal, 20% asint.
    • Riesgo hemorragia esporádica bajo 0.25-0.75%/a. (fam. 1%)
diagn stico por imagen

AC

Pral. signo diagnóstico: “bola de palomitas de maíz”

con un anillo de hemosiderina completo

Diagnóstico por imagen
  • TC
    • Baja S y E: negativo 30-50%
    • Sin C:
      • Lesiones focales

redonda/ovoidea,

Iso-moderadamente hiperdensos,

heterogéneas, calcificaciones frec.

Minoría hipodensas

      • Parénquima cerebral circundante

normal, sin efecto masa salvo

hemorragia reciente

    • Con C
      • Variable (desde nulo o mín.

hasta llamativo realce)

Mujer 37 años

Crisis tónico-clónica generalizada

(Angioma cavernoso calcificado + Angioma venoso)

Varón 44 años

Síncope con pérdida de conciencia

(varios Angiomas Cavernosos con sangrado + Angioma Venoso)

slide52

AC

RM
  • Hallazgos variable, dependiendo de hemorragia/estadío
  • Lesión “en palomitas de maíz” reticulada, más típica
    • márgenes relativamente precisos, anillo completo hipoIS
    • con núcleo de intensidad mixta heterogéneo
    • loculaciones de sangre con niveles líquido-líquido
  • HiperIS en perifería ocasional: gliosis perilesional
  • Realce mínimo o ausente. Vasos sanguíneos en relación: anomalías venosas asociadas (Angioma Venoso)
  • GRE: hematomas agudos y crónicos. Varias lesiones:”puntos negros”
  • Extraaxiales (múltiple familiar): pueden simular meningiomas (intensa captación)
slide53

Mujer 37 años

Crisis tónico-clónica generalizada.

GR

AC

T1

FLAIR

T1 C’

T2

T2

AV

AV

slide54

Varón 44 años

Síncope con pérdida de conciencia

GR

AC

FLAIR

T1

T1 C’

T2

T2

AV

AV

slide55

T1

T1

Mujer 17a.

Crisis convulsivas

RT por LLA

GE

T2

slide56

AC

ASD

Arterial

tardía

  • Mayoría angiográficamente ocultos,

Puede verse como un área avascular

con efecto masa por sangrado, o un débil

sombreado en fase capilar tardía-venosa precoz.

Arterial

precoz

Venosa

precoz

AV

ASD CARÓTIDA IZQUIERDA

Varón 44 años

Síncope con pérdida de conciencia

slide57
AC
  • DD
  • Lesión “pelota de palomitas de maíz”
    • MAV (edema, efecto masa, a menudo producto único sanguíneo)
    • Neoplasia hemorrágica (anillo hemosiderina incompleto, evolución desordenada de los productos sanguíneos, realce intenso)
    • Neoplasia calcificada (oligodendroglioma; algo de contraste)
  • Múltiples “puntos negros”
    • Traumatismo antiguo (LAD, contusiones)
    • Microhemorragias hipertensivas (Hª HTA larga evolución)
    • Angiopatía amiloide (edad avanzada, demencia, patología de sustancia blanca)
    • Telangiectasias capilares (tenue realce en forma de cepillo)