برخورد اورژانسی با تشنج

2. برخورد اورژانسی با تشنج تهیه شده توسط: حمید آزادی وبسایت فوریت های پزشکی دانشگاه علوم پزشکی تربت حیدریه www.th-ems.ir

3. تعاریف • تشنج(seizure): حالتی ناشی از فعالیت فراوان غیر طبیعی نرونها در کورتکس مغز یا سیستم لیمبیک عمقی • اپی لپسی(Epilepsy): تکرار تشنج بدون علت زمینه‌ای www.th-ems.ir

4. انواع • پارشیال(Partial) یا فوکال: • درگیری یک نیمکره • انواع: • ساده(Simple) که بدون تغییر هوشیاری است. • پیچیده(Complex) که همراه با تغییر هوشیاری است. • ژنرالیزه ثانویه • شایعترین شکل آن نوع تغییر یابنده به ژنرالیزه ثانویه • ژنرالیزه(Generalized): • درگیری هر 2 نیمکره • انواع: • تونیک کلونیک • میوکلونیک • ابسنس(Absence) • شایعترین شکل تونیک کلونیک www.th-ems.ir

5. تب و تشنج • تشنج ناشی از تب(Febrile seizure) در محدوده سنی 6 ماه تا 5 سال بروز میکند. • 20 تا 30 درصد کودکان مبتلا به اولین حمله، حمله دیگری را تجربه میکنند. • در کودکان زیر 6 ماه لازم است که پاتولوژی زمینه‌ای به دقت بررسی شود. • باید مابین تشنج ناشی از تب، و تب و تشنج تفریق قائل شد. www.th-ems.ir

6. داروها و تشنج داروهای ضد تشنج با سطح خونی بالا و پائین میتوانند تشنج‌زا باشند. www.th-ems.ir

7. تشخیصهای افتراقی مهم www.th-ems.ir

8. سنکوپ(Syncope): • حرکات twiching قبل و بعد از حمله ممکن است دیده شود. • بروز حرکات میوکلونیک، چرخس سر، نگاه به سمت بالا، اتوماتیسم دهانی • فقدان مرحله پس از تشنج(Postictal) • Prolonged breath holding: • دارای حرکات تونیک کلونیک است. • بی اختیاری ادرار • عمدتا در کودکان • سقوط ناگهانی • نارکولپسی • حساسیت پذیری بیش از حد سینوس کاروتید • حملات پانیک • تشنج کاذب • ممکن است بیمار هم تشنج و هم تشنج کاذب داشته باشد. www.th-ems.ir

9. تفریق از جهت Ictal بودن • فراموشی نسبت به قبل از حادثه(Retrograde) • بی اختیاری • گاز گرفتگی زبان www.th-ems.ir

10. تفریق تشنج از حملات تشنج مانند • بی اختیاری ادرار/ مدفوع • استفراغ • گازگرفتگی زبان • اختلال در راه هوایی www.th-ems.ir

11. اقدامات اورژانسی • ABC • رگ گیری • یافتن علل برگشت پذیر: • سنجش قند بر بالین بیمار(Bed side Glucometry) • هیپوکسی • بلع ایزونیازید • مانیتورینگ قلبی • درمان دارویی • بررسی علت www.th-ems.ir

12. ABC • تشنج در مقابل چشم: • چک نبض • حمایت راه هوایی • ساکشن جهت استفراغ • پالس اکسیمتری • اکسیژن • چرخش بیمار www.th-ems.ir

13. بالغین • اطفال www.th-ems.ir

14. داروها • دیازپام: • داروی انتخابی در بیماری که رگ ندارد. • قابل استفاده به روش داخل مقعدی و داخل تراشه • میدازولام: • قابلیت جذب مناسب عضلانی • لورازپام: • شکل قابل تجویز وریدی در ایران ندارد. • مفید برای تشنج ناشی از قطع الکل • بیمارانی که پاسخی به بنزودیازپین‌ها نمیدهند باید از نظر مسمومیت با ایزونیازید بررسی شوند. www.th-ems.ir

15. دیازپام • بالغین: • 0.2 mg/Kg at 2mg/min up to 20mg • اطفال: • 0.2-0.5 mg/Kg as IV/IO/ET • 0.5-1 mg/Kg as PR up to 20mg www.th-ems.ir

16. میدازولام • وریدی: • بالغین: • 0.1 mg/Kg at 1mg/min up to 10mg(IV) • اطفال: • 0.15mg/Kg then 2-10microgr/Kg/min(IV) • عضلانی: • 0.2 mg/Kg IM www.th-ems.ir

17. فنی توئین • در صورت عدم پاسخ به بنزودیازپین‌ها • فوس فنی توئین کمتر از فنی توئین افت فشارخون میدهد. • فوس فنی توئین را سریعتر از فنی توئین میتوان تجویز کرد. • در طی تجویز فنی توئین باید مانیتورینگ مداوم قلب و فشارخون انجام شود. www.th-ems.ir

18. فنوباربیتال بشکل وریدی و عضلانی قابل تجویز است. 20-30mg/Kg at 60-100 mg/min www.th-ems.ir

19. موارد خاص • اکلامپسی: • بنزودیازپین‌ها +/- فنی توئین • عدم پاسخ به بنزودیازپین‌ها: • رد مسمومیت با پیریدوکسین • هیپوناترمی: • سدیم هیپرتونیک www.th-ems.ir

20. تشنج پایدار(status seizure) • تشنج بیمار ادامه دار است. • در حد فاصل حملات به هوش نمی آید. • عدم پاسخ به 3 سطح اولیه برخوردی. • درمان: • کومای تیوپنتال • بیهوشی با ایزوفلوران www.th-ems.ir

21. شرح حال • بیمار با سابقه تشنج: • عوامل محرک همچون : • تغییر در دوز دارو • مسمومیت(مصرف مزمن یا دوز بالای فنی توئین و کاربامازپین) • تداخل دارویی • تروما • سنجش سطح دارویی • بررسی از نظر تغییر در الگو حمله یا مشخصات www.th-ems.ir

22. تغییر در دوزاژ دارو • مصرف دوز پائین: • نصف لودینگ کامل تجویز شود. • قطع دارو: • تمام دوز لودینگ تجویز شود. www.th-ems.ir

23. شرح حال (ادامه...) • بیمار فاقد سابقه تشنج: • اطمینان از اینکه بیمار تشنج کرده است: • شروع ناگهانی(بدون اورا): تشنج ژنرالیزه اورا ندارد. • مدت کوتاه: حداکثر 2 دقیق • تغییر در سطح هوشیاری؛ مگر: Simple partial seizure • فعالیت فاقد هدف مانند اتوماتیسم یا حرکات تونیک و کلونیک • بدون محرک؛ مگر در تب و تشنج کودکان و یا عدم مصرف مواد • وجود post ictal بجز در صرع پارشیال ساده و ابسنس www.th-ems.ir

24. Post ictal • خواب آلودگی بعنوان کلینیک رایج در پست ایکتال شناخته میشود. • موارد غیر معمول: • ادم ریوی نروژنیک • Todd’s palsy • در هر بیماری که همراه ندارد باید بر روی Post ictal تمرکز کرد. • این مرحله باید به تدریج بهبود یابد وگرنه نشان از انسفالوپاتی زمینه ای دارد. www.th-ems.ir

25. اولین تشنج بررسی علل زیر در اولین تشنج الزامی است: • بیماری طبی زمینه‌ای • مسمومیت • علل نرولوژیک www.th-ems.ir

26. معاینه • تاکی پنه، تاکیکاردی و هیپرتانسیون در طی حمله رخ داده و با قطع تشنج بهبود می یابند. • تب خفیف پس از تشنج تونیک کلونیک ممکن است ددیده شود. • معاینه از نظر آسیبهای ناشی از تشنج: • آسیب به زبان • در رفتگی خلفی شانه • درد در ناحیه پشت و حتی شکستگی • تشنج طولانی میتواند به اسیدوز لاکتیک و بندرت به رابدومیولیز منجر شود. www.th-ems.ir

27. معاینه(ادامه...) • فلج تاد: • وجود کانونی بعنوان مرکز بروز تشنج • وجود سکته بعنوان علت زمینه‌ای • پاپیل ادما و افزایش در فشار داخل مغزی میتواند علت و یا ناشی از تشنج بروز کند. www.th-ems.ir

28. تستهای کمکی • تستهای ضروری: • BS • سطح داروهای ضد تشنج www.th-ems.ir

29. برای بیمار با اختلال تشنجی شناخته شده چه کنیم؟ www.th-ems.ir

30. بررسی آزمایشگاهی در موارد خاص • بیمار تب دار: • بررسی منشاء با انجام BC, U/A, LP, Cxray • وجود بیماری زمینه ای: • بیوشیمی ارسال گردد. • اولین تشنج: • بیوشیمی ارسال گردد. • شک به بارداری: • BhcG • اختلال در هوشیاری برای مدت طولانی: • Na • مننژیت یا خونریزی در زیر عنکبوتیه(SAH): • LP و یا Brain CT www.th-ems.ir

31. اندیکاسیون سی تی اسکن مغز(Brain CT) • HIV(+) • شک به تروما به سر • افزایش فشار درون جمجمه ای(ICP) • شک به توده مغزی • وضعیت هوشیاری غیرطبیعی برای مدت طولانی • اختلال نرولوژیک فوکال www.th-ems.ir

32. اندیکاسیون نوار مغز(EEG) • تشنج پایدار غیر حرکتی • بررسی تشنج در بیمار اینتوبه که بلوک کننده عضلانی دریافت میکند • تفریق تشنج از بیماریهای دیگر • بررسی سرپایی پس از بروز اولین تشنج در بیمار کاملا سالم www.th-ems.ir

33. آیا برای اولین تشنج باید دارو شروع کرد؟ مورد توافق همگان نیست مگر وجود علت پاتولوژیک مسبب پایدار که نتوان آنرا حذف کرد. www.th-ems.ir

34. بستری- ترخیص • اولین تشنج در صورت وجود یکی از موارد زیر بستری میشود: • سی تی اسکن غیرطبیعی • اختلال موضعی پایدار • شروع درمان برای بیمارانی که بستری در اورژانس شده اند در صورت امکان باید با صلاحدید نرولوژیست باشد. www.th-ems.ir

35. خسته نباشید www.th-ems.ir منتظر نظرات خوب شما هستیم