کهیر

1. کهیر Medical Student Core Curriculum In Dermatology Last updated August 5, 2011

2. دستورالعمل مدل • مدل زیر شامل تعدادی از کلمات به رنگ آبی و زیر خط دار می باشد که به واژه نامه پوست و مو لینک شده است.این واژه نامه یک راهنمای مصور و تعاملی جهت درماتولوژی و درماتوپاتولوژی می باشد. • ما فراگیران را به خواندن تمام اطلاعات لینک دار تشویق می کنیم.

3. اهداف و مقاصد • هدف از این مدل کمک به دانشجویان پزشکی جهت گسترش رویکرد بالینی و ارزیابی و مدیریت اولیه بیمارانی می باشد که با کهیر مراجعه می کنند. • پس از اتمام این مدل کارآموز باید قادر باشد تا: • مورفولوژی کهیر را شرح دهد. • کهیر حاد و مزمن را از یکدیگر افتراق دهد. • نقشه درمانی اولیه جهت درمان بیماران با کهیر حاد یا مزمن را ترسیم کند. • علائم و نشانه های آنافیلاکسی را بشناسد

4. کهیر : اصول • کهیر یک واکنش عروقی در پوست است که مشخصه آن احاطه شدن کهیر با هاله ای آتشین یا قرمز رنگ(نواحی از اریتم) است • نشانه اصلی آن خارش است. • کهیر درنتیجه تورم درم فوقانی بوجود می آید • بیش از 20% افراد در مقطعی از زندگی خود کهیر را تجربه می کنند.

5. آنژیوادم: اصول • مکانیسم ایجاد آنژیوادم مشابه کهیر است اما از لحاظ پاتولوژی درم عمقی و بافت زیر جلدی را درگیر میکند و مهمترین تظاهر آن تورم است. • آنژیوادم معمولا صورت و بخشی از اندامها را درگیر می کند. • لب ها،گونه ها واطراف چشم ها از مناطق شایع درگیری هستند اما ممکن است زبان،حلق،حنجره و روده ها نیز درگیر شود. • ممکن است دردناک یا سوزش دار باشد اما خارش ندارد. • ممکن است چندین روز طول بکشد.

6. مثال هایی از کهیر

7. مثالی از آنژیوادم

8. کهیر و آنژیوادم • ممکن است کهیر و آنژیو ادم در هر جایی باهم یا جداگانه ایجاد شود. • آنژیوادم و / یا کهیر ممکن است تظاهر پوستی آنافیلاکسی باشند، پس ارزیابی سیستم تنفسی و قلبی عروقی بسیار حیاتی است.

9. کهیر: یافته های بالینی • ضایعات به طور معمول طی چند دقیقه ظاهر شده و بزرگ می شوند،سپس در عرض چند ساعت ناپدید می شوند. • کهیر های مجزا به ندرت بیش از 12 ساعت طول می کشند. • اریتم اطراف کهیر بر اثر فشار تغییر رنگ می دهد. • کهیر ممکن است حاد یامزمن باشد • حاد:کهیر به تازگی ایجاد شده و کمتر از 6 هفته طول می کشد. • مزمن:کهیر راجعه که بیش از 6 هفته طول می کشد. • اغلب کهیر ها به صورتحاد هستند و بهبود می یابند.

10. شایعترین علل کهیر حاد • ایدئوپاتیک • عفونت • عفونت های سیستم فوقانی،عفونت اسرپتوکوکی،کرمی • واکنش های غذایی • صدف خوراکی، آجیل، میوه، و غیره • واکنش دارویی • تزریق وریدی • فرآورده های خونی،موادحاجب

11. اتیولوژی کهیر مزمن • ایدئوپاتیک: بیش از 50% موارد • کهیر فیزیکی: بسیاری از مبتلایان به کهیر مزمن دارای عوامل فیزیکی هستندکه منجیر به کهیر می شود. • این عوامل شامل فشار، سرما، گرما، آب (aquagenic)، نور خورشید (خورشیدی)، ارتعاش و ورزش است. • کهیر کولینرژیک توسط گرما و مسایل روحی ایجاد می شود. • کهیر فیزیکی خالص زمانی تشخیص داده می شودکه تنها علت بیمار مبتلا به کهیر عوامل فیزیکی باشد. • اتوایمیون مزمن: احتمالا یک سوم و یا بیشتر از بیماران مبتلا به کهیر مزمن • سایر موارد: عفونت ها،مواد خوراکی و داروها

12. درماتوگرافیسم • رایج ترین شکل کهیر فیزیکی • ادم موضعی شدید یا کهیر در عرض چند ثانیه تا چند دقیقه پس از آن که پوست مالیده می شود. • 5-2% افراد را درگیر می کند.

13. کهیر: پاتوفیزیولوژی • ماست سل ها سلولهای اصلی موثر در کهیر هستند. • کهیر ایمونولوژیک:آنتی ژن به Ig E روی سطح ماست سل ها متصل شده و موجب تخلیه آنها و آزاد شدن هیستامین می شود. • هیستامین بااتصال به گیرنده های H1 وH2 موجب اتساع شریانها،انقباض وریدها و افزایش نفوذپزیری مویرگی می شود.

14. پاتوفیزیولوژی(ادامه) • کهیر غیر ایمونولوژیک:وابسته به اتصال به Ig E نیست. • به عنوان مثال، آسپیرین ممکن است موجب رها شدن هیستامین از طریق یک مکانیسم دارویی که اثر خود را بر روی متابولیسم اسید آراشیدونیک می گذارد باعث آزاد شدن هیستامین از ماست سل ها شود. • محرک های فیزیکی ممکن است به صورت مستقیم موجب تخلیه و آزاد شدن هیستامین از ماست سل ها شود.

15. بیمار شماره1

16. بیمارشماره1: شرح حال • سابقه بیماری فعلی:یک زن 46 ساله که با بثورات گسترده خارش دار از 3 روز پیش مراجعه کرده است. ضایعات مجزا تقریبا 8 ساعت طول می کشند. او به لباس ها را با مواد شوینده شسته است. • سابقه بیماری قبلی: تعویض مفصل هیپ 6 هفته پیش • حساسیت : ندارد • مصرف دارو:اکسی کدون(برای درد ناشی از تعویض مفصل هیپ)،آسپرین • سابقه خانوادگی: سابقه ای از درماتیت آتوپیک و حساسیت ندارد • سابقه اجتماعی: زندگی با همسرش در شهر • ROS: منفی

17. بیمار شماره 1: معاینه • علائم حیاتی: فاقد تب،HR 74, BP 120/70, RR 16, O2 sat 98% on RA • پوست: پاپول های اریتماتو منتشر که با یکدیگر ادغام شده و تشکیل پلاک داده اند. • کبودی وجود ندارد

18. بیمار شماره 1: سوال 1 • کدام قسمت(ها) از معاینه ضروی است؟ • اسکلتی عضلانی • نورولوژیک • سایکولوژی • تنفسی • تمام موارد

19. بیمار شماره 1: سوال 1 جواب: d • کدام قسمت(ها) از معاینه ضروی است؟ • اسکلتی عضلانی • نورولوژیک • سایکولوژی • تنفسی • تمام موارد

20. ارزیابی بالینی • در مورد علائم آنافیلاکسی از جمله: احساس فشارروی قفسه سینه یا مشکل تنفسی، خشن شدن صدا و یا گرفتگی گلو، تهوع، استفراغ، درد شکم، احساس سبکی سر از بیمار سوال شود. • علاوه بر معاینه پوست، پزشک باید مجموعه ای از علائم حیاتی دیسترس تنفسی (تنگی نفس، خس خس، اسپاسم برونش، stridor) و افت فشار خون را در بیمارمورد ارزیابی قرار دهد. • برای کهیر حاد نیاز به تست های آزمایشگاهی نیست. • تست آزمایشگاهی به طور کلی مرتبط با علائم و نشانه ها (مثلا کمبود1C استراز تنها موجب آنژیوادم میشود نه کهیر) هستند

21. بیمار شماره 1: سوال 2 • چه ویژگی(هایی) در شرح حال نشان داده شده است؟ • او به تازگی با مواد شوینده سر وکار داشته است. • او اخیرا داروی جدیدی مصرف کرده است • ضایعات 8 ساعت طول کشیده اند. • سابقه سه روزه بثورات

22. بیمار شماره 1: سوال 2 جواب: b,c,d • چه ویژگی(هایی) در شرح حال نشان داده شده است؟ • او به تازگی با مواد شوینده سر وکار داشته است.(مرتبط نیست) • او اخیرا داروی جدیدی مصرف کرده است(به احتمال زیاد علت اصلی است) • ضایعات 8 ساعت طول کشیده اند.(کهیر به ندرت بیش از 12 ساعت طول می کشد) • سابقه سه روزه بثورات(کهیر حاد)

23. تشخیص: کهیر ناشی از دارو • داروها از علل شایع کهیر و آنژیوادم هستند. • پنی سیلین وآنتی بیوتیک از علل شایع بئده و مکانیسم آن باواسطه Ig E است • آسپیرین یک عامل شایع و مکانیسم آن بدون دخالت Ig E است • 30% از موارد کهیر مزمن به علت مصرف زیاد آسپرین/NSAID است. • بسیاری از بیماران در مورد استفاده از مواد شوینده سوال می پرسند. با این حال این مواد بیشتر موجب درماتیت تماسی یا آلرژیک می شوند تاکهیر

24. بیمار شماره 2

25. بیمار شماره 2: شرح حال • سابقه بیماری فعلی:زن 55ساله که با سابقه 6 ماهه از تورم بدن به صورت دوره ای به درمانگاه پوست مراجعه کرده است.تورم هابا خارش موضعی شروع شده و به دنبال ضایعاتی ایجاد می شوند که در مدت چند دقیقه تا چند ساعت ناپدید می شوند. او تصور می کند این ضایعات شرم آور است و درمان یا مراقبت لازم دارد • سابقه بیماری قبلی: فاقد سابقه بیماری خاص یا بستری شدن • مصزف دارو: گاهاNSAID،روزانه روغن ماهی و ویتامین D • حساسیت : حساسیت دارویی مشخصی ندارد • سابقه خانوادگی: سابقه ای از بیماری های پوستی ندارد • سابقه اجتماعی: متاهل،پرستار • رفتارهای مرتبط با سلامت: مصرف دخانیات،الکل،مواد مخدر ندارد

26. ادامه بیمار شماره 2 • پرسش بیشتر نشان می دهد که کهیر های بیماربا ورزش، مالش پوست، فشار (به عنوان مثال ضایعات در محل بند کیف پول خود بر روی شانه اش بیشتر شده است) و خجالت بدتر می شود • او همچنین توضیح می دهد که در بیشتر اوغات به محرک ها ی بالقوه توجه نمی کند. • ضایعات وی هر 3-2 هفته و اغلب درمکان های عمومی ظاهر میشود.ضایعات بخصوص زمانی که خجالت می کشد و درحال مراقبت از بیماران است در صورت او ظاهر می شود.

27. بیمار شماره 2: معاینه پوست • علائم حیاتی در محدوده نرمال • معاینه کامل پوست نشان دهنده: • فاقد کهیر یا اریتم • خال های خوش خیم متعدد بر روی تنه

28. بیمار شماره 2: سوال 1 • کدامیک از دارو های زیر ممکن است در ایجاد کهیر نقش داشته باشد؟ • روغن ماهی • ایبوپروفن • ویتامینD • تمام موارد

29. بیمار شماره 2: سوال 1 جواب:b کدامیک از دارو های زیر ممکن است در ایجاد کهیر نقش داشته باشد؟ روغن ماهی ایبوپروفن ویتامینD تمام موارد

30. ارزیابی اولیه کهیر یک تشخیص بالینی است. باید یک معاینه و شرح حال دقیق گرفته شود. در بیشتر مواقع حین ویزیت در بیمران کهیر دیده نمی شود. میتوان عکس هایی از کهیر را به بیماران نشان داد و از آنان پرسید آیا ضایعاتی مشابه آن داشته اند. بیماران نیز می توانند از ضایعات خود عکس گرفته و هنگام مراجعه با خود بیاورند.

31. ارزیابی اولیه در بسیاری از موارد کهیر مزمن هیچ علت خارجی را پیدا نمی کنید. در مواردی که شک به کهیر فیزیکی وجود دارد ممکن است تست های چالش برانگیز با محرک های مربوط به آن انجام شود بیماران اغلب از حساسیت های غذایی می پرسند. حساسیت غذایی با واسطه IgE به مراتب با کهیر حاد خود را نشان می دهد. یک جزء از رژیم غذایی یا تغییری در آن (یا مواد افزودنی) میتواند موجب نسان در علائم کهیر مزمن شود.

32. تست آلرژی • تست آلرژی در مبتلایان به کهیر مزمن به طور معمول انجام نمی شود. • تست تحریک پوست با سوزن ممکن است حساسیت به آلرژن های مختلفی را نشان دهد که مربوط به کهیر بیمار نباشد. • تست های آزمایشگاهی ممکن است 1/3 از بیماران مبتلا به کهیر مزمن را که پاتوژنزهای خود ایمنی دارد را تشخیص دهد.این تست های هزینه های اضافی را تحمیل کرده و در تغییر مدیرت بیماری نقشی ندارند.

33. شرح حال طبیعی و پیش آگهی علائم کهیر مزمن می تواند شدید و بر کیفیت زندگی بیمارتاثیر بگذارد. در بیشتر بیماران، کهیر مزمن اختلالی گذرا و خود محدود شونده است. به طور میانگین طول مدت بیماری 5-2 سال است. در بیماران مبتلا به کهیر ایدیوپاتیک مزمن، میزان بهبودی خود به خودی در یک سال حدود 30 تا 50 درصد است. با این حال، نشانه ها در نزدیک به یک پنجم از بیماران بیش از 5 سال طول می کشد.

34. به بیمار شماره 2 بر می گردیم • به بیمار توصیه می شود تا از پوشیدن لباس ها تنگ خودداری کند،مصرف ایبوپروفن را قطع کند و شروع به مصرف آنی هیستامین ها ی نسل اول(به عنوان مثال هیدروکسی زین) کند. • در بازدیدهای بعدی بیمار بیان می کند که مصرف هیروکسی زین را به علت ایجاد خواب آلودگی شدید و ترس از اینکه بر روی کار وی تاثیر بگذارد قطع کرده است.او دچار اشک ریز شده و از این وضعیت سرخورده شده و ترس از آن دارد که درمان نشود.

35. بیمار شماره 2: پیگیری بیمار • بیماران مبتلا به کهیر مزمن اغلب ترسیده و نا امید هستند. اعتبار و اطمینان از اجزای مهم مدیریت موفق می باشد. • به اشراک گذاری اطلاعات زیر با بیمار می تواند کمک کننده باشد: • کهیر مزمن به ندرت دائمی می شود. تقریبا 50٪ از بیماران در عرض یک سال بهبود می یابند. • در حالی که کهیر حاد و آنژیوادم ممکن است تظاهراتی از واکنش های آلرژیک باشند که می توانند تهدید کننده زندگی فرد باشد، کهیر مزمن یک اختلال متاوت است که به ندرت بیمار را درمعرض خطر حاد قرار می دهد. • در بسیاری ازبیماران علائم کهیر مزمن با موفقیت اداره می شود

36. بیمار شماره 2: سوال 2 کدامیک از موارد زیر را به عنوان درمان برای بیمار توصیه می کنید؟ آنتی هیستامین نسل دوم خوراکی به صورت روزانه استعمال روزانه رتینوئید موضعی بر روی صورت نیاز به ادامه دادن به مصرف آنتی هیستامین ندارد با قطع NSAIDبهبود می یابد. استفاده از آنتی هیستامین های نسل دوم خوراکی در مواقع خارش

37. بیمار شماره 2: سوال 2 جواب:a کدامیک از موارد زیر را به عنوان درمان برای بیمار توصیه می کنید؟ آنتی هیستامین نسل دوم خوراکی به صورت استعمال روزانه رتینوئید موضعی بر روی روزانه(برای کهیر استفاده نمی شود) نیاز به ادامه دادن به مصرف آنتی هیستامین ندارد با قطع NSAIDبهبود می یابد. صورت(علاوه بر از بین بردن محرک ها بالقوه باید از درمانهای اولیه نیز استفاده کرد) استفاده از آنتی هیستامین های نسل دوم خوراکی در مواقع خارش(چندان کمک کننده نیست و از بروز ضایعات اولیه جلوگیری نمی کند)

38. درمان : آنتی هیستامین • آنتی هیستامین های نسل اول خوراکی درمان خط اول کهیر حاد و مزمن است • آنتی هیستامین های نسل H1 به علت اثرات آرامبخش و خواب آلودگی کمتر قابل تحمل هستند. • به عنوان مثال، 10-50 میلی گرم هیدروکسی زین 2-1ساعت قبل از خواب • می توان درمان را با دوزهای کمتر (10 میلی گرم) شروع کرد تا به بیمار اجازه داده شود اثر آرام بخشی آن را کنترل کند. • به یاد داشته باشید که بیماران در مورداجتناب از رانندگی و کار با دستگاههای خطرناک 6-4 ساعت پس از مصرف دارو هشدار دهید. • از دارو های آرامبخش دیگر استفاده نشود.

39. درمان : آنتی هیستامین • آنتی هیستامین های نسل دوم(به عنوان مثال لوراتادین) به علت اثرات آرامبخشی و آنتی کولنرژیک کمتر، بهتر تحمل می شود و ممکن است دربیمارا نی که قادر به تحمل آنتی هیستامین های نسل اول نیستند یا به اندازه کافی کنترل نشده است استفاده شود. • در جمعیتهای خاص از جمله کودکان، سالمندان، و بیماران با نارسایی کلیوی یا کبدی هنگامی که از آنتی هیستامین استفاده می کنند ممکن است نیاز به تنظیم دوز با شد. • همچنین در بیماران مبتلا به گلوکوم، هیپرپلازی پروستات و بیماری های تنفسی با احتیاط استفاده می شود

40. آنتی هیستامین • مثال هایی از آنتی هیستامین ها: • نسل اول • دیفن هیدرامین(OTC) • هیروکسی زین(نام ژنریک) • کلرفنیرامین(OTC) • نسل دوم • ستیرزین(OTC) • لوراتادین(OTC) • فکسوفنادین(OTC)

41. ضایعات کهیری • همه بیمارانی که بثورات کهیری دارند مبتلا به کهیر نیستند.کدامیک از افراد زیر کهیر معمولی دارند؟ C D C

42. ضایعات کهیری واسکولیت کهیری کهیر معمولی بولوس پمفیگوئید C D C

43. فراتر از کهیرهای معمولی ظاهر کهیر بازگو کننده علت زمینه ای آن نیست. وجود علائم سیستمیک این احتمال را می دهد که کهیر معمولی نیست بلکه یک سندرم سیستمیک با ضایعات پوستی شبیه کهیر است.

44. ارجاع به متخصص پوست در بیمارانی که یک یا بیشتر از یکی از ویژگی های زیر را دارند باید جهت نمونه بردای و ارجاع به متخصص پوست معرفی شوند: ضایعات مجزایی که بیش از 48 ساعت باقی بمانند،دردناک و نسبتا خارش دار باشند یا همراه با علائم پتشی باشند. علائم سیستمیک به آنتی هیستامین ها پاسخ ندهد. ضایعاتی که به تغییرات رنگدانه ای واضح دارند.

45. بیمار شماره 3

46. بیمار شماره 3: شرح حال • سابقه بیماری فعلی:زنی 25 ساله که به علت احساس تنگی نفس و ایجاد بثورات جدید و گسترده پوستی توسط همسرش به اورژانس آورده شده است. • سابقه بیماری قبلی:آسم،فاقد سابقه لوله گذاری • حساسیت:آسپرین(بثورات پوستی) و صدف خوراکی(در جوانی موجب تورم صورت شده بود) • مصرف دارو: گاها آلبترول استفاده می کند • سابقه خانوادگی: کمک کننده نیست • سابقه اجتماعی: به تازگی در مدرسه به عنوان آشپز شروع به کار کرده است. • ROS : تنفس های کوتاه،اضطراب

47. بیمار شماره 3: معاینه • علائم حیاتی:T 98.6F, HR 110, BP 90/50, RR 34 • وضعیت عمومی:به نظر مضطرب است.تنگی نفس دارد و به طور منقطع صحبت می کند. • تنفسی:تاکی پنه،از عضلات فرعی برای تنفس استفاده می کند،رونکای دو طرفه دارد. • پوست:ادم اطراف چشم ها،کهیرهای اریتماتو پراکنده بر روی تنه

48. بیمار شماره 3: سوال 1 • اقدام بعدی برای این بیمار چیست؟ • تجویز متوپرولول تزریقی • ارزیابی ABC (راه هوایی، تنفس، گردش خون) • دادن کورتیکواستروئید سیستمیک • گرفتن برنامه غذایی روزانه

49. بیمار شماره 3: سوال 1 جواب:b • اقدام بعدی برای این بیمار چیست؟ • تجویز متوپرولول تزریقی • ارزیابی ABC (راه هوایی، تنفس، گردش خون) • دادن کورتیکواستروئید سیستمیک • گرفتن برنامه غذایی روزانه

50. آنافیلاکسی • آنافیلاکسی یک واکنش آلرژیک جدی است که شروع سریع داشته و می تواند موجب مرگ فرد شود. • بیماران با آنافیلاکسی ممکن است بدون ضایعات پوستی باشند، ضایعات آنژیوادم، و / ​​یا کهیر معمولی داشته باشند. • مورفولوژی ضایعات پوستی اهمیت ندارد. • بیماران با آنژیوادم در مقایسه افرادی که کهیر دارند به احتمال کمتری دچار آنافیلاکسی هستند. • در ابتدا ارزیابی ABC • کمک بگیرید. ممکن است نیاز به تریاژ به سطح بالاتری از مراقبت ها باشد (تماس با اورژانس)