Миома на матката

1. Миома на матката д-р П. Игнатов, Втора САГБАЛ “Шейново” ЕАД

2. ПАТОГЕНЕЗА • Генетични фактори • При 40-50% се доказват генетични аномалии в хромозоми 6, 7, 12, 14 и 15. • Известни са над 145 гена, които експресират различни растежни и супресивни фактори, детерминиращи развитието на миомата. • В преобладаващата част от миомните възли се наблюдава повишена експресия на гените CTGF и CYR61 (промотори на ангионеогенезата), докато нивото на COL4A2 е повишено (прекурсор на ангиогененния инхибитор canstatin). • Не се наблюдава промяна в експресията на гените, кодиращи хормонални рецептори и рецепторни кофактори.

3. Според водещите съвременни автори миомния фенотип не е директно свързан с хормонални фактори, а с нарушения в регулацията на гените, кодиращи продукцията на екстрацелуларния матрикс.

4. ПАТОГЕНЕЗА • Растежни фактори • Базален фибробластен РФ • Епидермален РФ • Съдов ендотелен РФ • Тромбоцитен РФ • Тумор некрозис фактор • Супресорен протеин р-53 • Други

5. ПАТОГЕНЕЗА • Хормонални фактори

6. ПАТОГЕНЕЗА • Хормонални фактори • Основна роля в пери- и постменопаузата игрят не циркулиращите естрогени (Е), а in loco синтезата на Е в миомните възли. • Това се дължи на високото съдържание в миомните клетки на ензима ароматаза, която катализира интерконверсията андростендион–тестостерон-естрон–естрадиол. • В менопаузата нивото на плазмения андростендион едостатъчно за да активира ароматазата, поради което локалната продукция е осигурена за дълъг период от време.

7. РИСКОВИ ФАКТОРИ • Ранно менархе (преди 11 години), както и брой години от менархе до менопауза • Възраст по време на първото раждане и години след последното раждане до менопаузата • Брой бременности и особено раждания (поради активното тъканно ремоделиране в пуерпералния период) • Дългогодишна употреба на орална контрацепция • ХЗТ • Жени с повишено тегло, хипертония, диабет • Жители на добре развити страни

8. КЛАСИФИКАЦИЯ • Интрамурални • Субсерозни • Интраабдоминални • Интралигаментарни • Педикулизирани • Субмукозни • Интракавитарни • Педикулизирани

9. ВТОРИЧНИ ПРОМЕНИ • Атрофични (регрес след бременност или в периода на менопаузата) • Хиалинна дистрофия • Кистична дистрофия (pseudocystoma oedematosum, myoma lymphagiectaticum, myoma teleangiectaticum и др.) • Калцификация (предимно при субсерозните възли) • Некроза (резултат от остри циркулаторни нарушения – торзия на педикулизиран възел, тромбоза на хранещи съдове) • Възпалителни промени (най-често при субмукозни възли, след вътрематочни манипулации) • Малигнена трансформация (риск от развитие на лейомиосарком – 21/1 000 000)

10. КЛИНИЧНА КАРТИНА По-малко от 25% се манифестират клинично, но маточната миома се характеризира със значими здравни, социално-психологически и икономически последици. Симптоми: • Менорагии(най-вече при интрамуралните възли. Основен проблем при тази локализация е наличието на широки съдови анастомози между съдовете в миомния възел и подлежащия ендометриум).

11. КЛИНИЧНА КАРТИНА • Дисменорея Често срещан симптом при интрамурални и субмукозни възли, поради необходимостта от по-силни и продължителни контракции за евакуиране на вътрематочното съдържимо. • Тазов дискомфорт, тежест, болка в кръста Характерен при миоми с размери ~ 12-14г.с., разтягащи утеринните лигаменти и при наличие на венозен тазов застой.

12. КЛИНИЧНА КАРТИНА • Остра абдоминална болка Почти винаги е белег на сериозно усложнение. Най-често съпътства торзия на педикулизиран възел. Болката има два компонента: • Първичен (неврален) • Вторичен (съдов) – при торзия на 90-1200 от венозен застой, а при > 1800 от блокаж на артериален съд и некроза • Болка ниско в коремната област Може да наподобява маточни контракции и е свързана предимно с наличие на “израждащ” се педикулизиран субмукозен миомен възел

13. ДИАГНОЗА • Анамнеза и бимануална палпация • Ехография • Компютърна томография • Ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) • Пробно сепарирано абразио • Хистероскопия • Лапароскопия • Транскутанна и/или трансцервикална тънкоиглена биопсия

14. ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА

15. ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА

16. ЛЕЧЕНИЕ • Медикаментозно лечение • НСПВ средства • Неспецифични хемостатици и утеростоници • опасност от некротизиране на миомния възел • Орални контрацептиви • Андрогени • главно в исторически аспект (анти-Е ефект, с което се намалява менорагията, но водят до поява на акне, засилване на окосмяването, нарушения в липидния профил и хиперкоагулубилитет) • Прогестини • под формата на LNG-IUS се постига аменорея в 40% от случаите, редукция в размера на възлите. Алтернатива на хирургично лечение в перименопаузата при водещ симптом менометрорагия и анемия.

17. ЛЕЧЕНИЕ • Медикаментозно лечение– продължение • Антипрогестини (напр. Mifepristone) • в доза 5-50 мг./24ч., в продължение на 3 до 6 месеца, при симптомни пациенти: • обемът на матката намалява с до 27-49% • обемът на миомата намалява с до 26-74% • аменорея при 63-100% от пациентите • не нонижава костната плътност • ендометриална хиперплазия в до 28% • Селективни прогестерон-рецепторни модулатори (напр. Asoprisnil)

18. ЛЕЧЕНИЕ • Медикаментозно лечение– продължение • Селективни естроген-рецепторни модулатори - SERM (напр. Raloxifene) • в доза 60 мг/24ч.има мощен анти-Е ефект върху ендо- и миометриума. • обемът на миомата намалява с до 50-84% • не нонижава костната плътност • може да влоши вазомоторните симптоми • GnRGагонисти • най-добре проучени. Прилагат се при: • перименопаузални пациенти с контраиндикация за оперативна намеса, с FSH > 25mUI/ml в ранната пролиферативна фаза • предоперативно третиране с цел намаляване на времетраенето на манипулацията и редукция на кръвозагубата

19. ЛЕЧЕНИЕ • Медикаментозно лечение– продължение • GnRH антагонисти (напр. Cetrorelix) • директно блокират GnRH-рецепторите, имат бързо действие • Perfenidone • прилага се за блокиране на продукцията на фиброидна тъкан • Interferon • намалява серумните нива на фибробластния РФ, блокира ангионеогенезата, намалява размера на миомата и ограничава кървенето • Ароматазни инхибитори (напр. Fadrozole, Letrozole)

20. ЛЕЧЕНИЕ • Хирургично лечение • Според последните препоръки на ACOG от 2008г., критериите за оперативно лечение при миома са следните: • асимптомни М, палпиращи се през корема (дискусионен) • ексцесивни кръвотечения, водещи до вторична анемия • тазов дискомфорт и/или болка, каузално свързани с миома на матката • симптоми от притискане на съседни органи

21. ЛЕЧЕНИЕ • Минимално инвазивна хирургия • Екстирпация на “израждащ” се миомен възел • Оперативна хистероскопия • при субмукозни възли с размери < 6см. и/или тежки менорагии • бърз, ефективен, амбулаторен метод, икономически изгоден • усложненията са предимно локални термични травми (0.3%), перфорация (1.5%), значимо кървене (2.4%)

22. ЛЕЧЕНИЕ • Минимално инвазивна хирургия • Лапароскопия • Класическа лапароскопска миомектомия • показани са субсерозни или интрамурални възли с размери до 8-10 см. • Роботизирана миомектомия

23. ЛЕЧЕНИЕ • Минимално инвазивна хирургия • Лапароскопия • Миолиза – използват се различни видове енергия за деструкция на възела: • биполярна коагулация • лазерна миолиза • радиофреквентна аблация • криодеструкция Методът не се препоръчва при жени с репродуктивни намерения поради опасност от руптура на матката в областта на третирания локус Постига се в 60-70% пълна, в 20% частична редукция на симптомите; Миомните възли намаляват размера си с 50-57% до 6-я месец

24. ЛЕЧЕНИЕ • Минимално инвазивна хирургия • Лапароскопия • биполярна оклузия на утеринните съдове освен ствола на a. uterina се коагулират и овариал- но-утеринните анасто- мози. 6 месеца след ин- тервенцията обемът на матката е редуциран с 37%, на възела с 36% а субективните оплаквания с 50%

25. ЛЕЧЕНИЕ • Минимално инвазивна хирургия • Емболизация на утеринните артерии (UAE) • Индикации: • При желание за запазване на матката • Наличие на контраиндикация за оперативно лечение • Неефективни предшестващи оперативни интервенции • Абсолютни контраиндикации: • Тазова инфекция • Бременност • Относителни контраиндикации: • Педикулизирани миомни възли • Миоми с диаметър > 15 см • Репродуктивни намерения • Предшестваща лъчетерапия в областта на малкия таз • Активен васкулит • Бъбречна недостатъчност и др.

26. ЛЕЧЕНИЕ • Минимално инвазивна хирургия • Емболизация на утеринните артерии (UAE) Постига се пълна оклузия на кръвотока в a. uterina посредством емболни партикули, стаза и тромбоза в съдовете на миометриума с резултат мощна исхемия и вторична контрактура на миометриума. Няколко часа по-късно започва процес на тромболиза и възстановяване на маточната перфузия. Поради специфичната си ангиоархитектоника миомните възли изпадат в остра и трайна исхемия, водеща до необратими дегенеративни клетъчни изменения.

27. ЛЕЧЕНИЕ • Минимално инвазивна хирургия • Процедури изпълнявани под MRI контрол: • Лазерна термоаблация на миомен възел • перкутанно се аплицират 4 игли, през които се въвеждат оптични фибри за провеждане на лазерния лъч. С помощта на термично картографиране се следи за достигането на необходимата за деструкция температура от 550 • Криоаблация на миомен възел • същата техника с използване на сонда, охладена до температура -1800

28. ЛЕЧЕНИЕ • Инвазивна хирургия • Миомектомия • Абдоминална хистеректомия • тотална • супрацервикална • аднексектомия (?) • Вагинална хистеректомия • Лапароскопска хистеректомия • тотална лапароскопска хистеректомия • супрацервикална лапароскопска хистеректомия • вагинално-асистирана лапароскопска хистеректомия • роботизирана лапароскопска хистеректомия

29. ЛЕЧЕНИЕ • Неинвазивна хирургия • Аблация с високоинтензивен фокусиран ултразвук • Извънтелесно генериране на високочестотна ултразвукова вълна, която транскутанно преминава в тялото и се фокусира прецизно в таргетната зона, като предизвиква локално клетъчна смърт чрез тъканни вибрации. Извършва се под контрола на ЯМР, в реално време и амбулаторни условия. • В момента технологията се прилага в 16 центъра по света, в различен етап на клинично проучване. Според докладваните данни ~ 70% от пациентите съобщават за статистически значимо подобрение в свързаната с М симптоматика.

30. “Изкуството на прецизния оператор включва не само перфектни технически умения, но и правилен подбор на пациенти, точен избор на индикации и на най-подходящия за всеки конкретен случаи оперативен подход”.

31. Литература: • “Избрани глави от гинекологичната практика”, II-ри том, ИК “Фотон & АЯ”, 2007 • “Management of uterine fibroids”, Agency for Healthcare & Quality, Jan 2001 • “Clinical recommendations on the use of uterine artery embolisation in the management of fibroids”, Royal College of Radiologists & Royal college of Obstetricians and Gynecologists, 2000 • За подготовката на този материал са използвани и други литературни източници, които могат да бъдат предоставени при поискване.