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TRAUMATOLOGIE Généralités. Dr François GIRAUD PH d’orthopédie traumatologie CH de Roubaix. I. INTRODUCTION. Distinction (virtuelle) Traumatologie / Orthopédie La traumatologie est une spécialité fonctionnelle (non vitale)

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Presentation Transcript
traumatologie g n ralit s

TRAUMATOLOGIEGénéralités

Dr François GIRAUD

PH d’orthopédie traumatologie

CH de Roubaix

i introduction
I. INTRODUCTION
  • Distinction (virtuelle) Traumatologie / Orthopédie
  • La traumatologie est une spécialité fonctionnelle (non vitale)

BUT : récupérer une fonction normale avec le moins de séquelle possible

i introduction1
I. INTRODUCTION

Quelques définitions

  • Contusion: choc avec atteinte des parties molles (enchymose, brûlure cutanée, plaie +/- délabrante,…)
  • Hématome: collection sanguine (svt consécutif d’une contusion)
  • Plaie: ouverture cutanée
  • Luxation: dislocation d’une articulation
  • Fracture: rupture de continuité osseuse

(possibilité de luxation / fracture)

clic

clic

i introduction2
I. INTRODUCTION
  • pour luxation / fracture, 2 grands principes :
      • REDUCTION
      • IMMOBILISATION
  • RÉDUCTION :
    • Soit déjà acquise (# non déplacées)
    • Soit réduction orthopédique (manœuvres externes)
    • Soit réduction sanglante
  • IMMOBILISATION :
    • Orthopédique (attelles, plâtre,…)
    • Chirurgicales ( ostéosynthèse)
  • De façon simplifiée, on oppose le ttt ortho & ttt chirurgical.
ii traitement orthopedique a les contentions souples
II. TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE:A. Les contentions souples:

1. Différents types :

  • DUJARIERS / MAYO-CLINIC: luxations, fractures non déplacées
  • ORTHESES:
    • MI: attelles de FAG / ZIMMER
    • Cheville: orthèse stabilisatrice (ex: AIRCAST)
  • Anneaux de DELBET (clavicule)
  • attelles souples de ZIMMER
ii traitement orthopedique a les contentions souples1
II. TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE:A. Les contentions souples:

2. Soins / Surveillance :

lutte contre la macération et vérifier la bonne utilisation (information au patient +++).

3. Mobilisation :

en fonction du traumatisme: - Fractures: NON - Entorses: 2 exemples (genou, cheville  KINE +++)

4. Complication :

-Pb de compliance au ttt (coopération)

-Compression (si inadapté: épaules)

ii traitement orthopedique b pl tres r sines
II. TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE:B. Plâtres & Résines

1. Différents types :

Øattelles: BAB

Øcirculaire:

BAB, manchette, AB

Cruro pédieux

Botte Plâtrée

pelvipédieux

rem: différence entre résine et plâtre:

rigidité Séchage

Plâtre qq min - 1h 48h

Résine 15 min 4h

résine + légère, + solide, + résistante … notamment à l'eau mais….bcp + chère

ii traitement orthopedique b pl tres r sines1
II. TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE:B. Plâtres & Résines

2. Soins / Surveillance:

Øplâtre: attention à l’eau

Øsurveillance des complications (éducation patient +++)

Øsurélévation du membre

Øttt préventif de la phlébite (HBPM) .

3. Mobilisation:

ØAppuis interdit

Ørem sur plâtre de marche (talonnette)

ØBéquillage

ii traitement orthopedique b pl tres r sines2

Sdr de Loge (Annexe 1)

Diagnostic:mesure des pression dans les loges musculaires

TTT:aponévrotomies de décharge

Csq:nécrose nerveuse, musculaire avec rétraction tendineuse … sdr de Volkman ……. IRREVERSIBLE

Prévention +++++surveillance ….. Haut risque médico égal.

II. TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE:B. Plâtres & Résines

Sdr de Loge (Annexe 1)

Définition:augmentation de pression dans 1 ou plusieurs loges musculaires provoquant une ischémie musculaire et nerveuse

Physiopathologie:Pression dans loge > Pression de perfusion (arrêt échange vasculaire au sein des capillaire)

Attention: P. perfusion est << PA

Signe cliniques et Csq:

  • attention pouls périph. Mauvais témoin
  • douleur, tension musculaire
  • douleur à la mobilisation passive
  • dysesthésie, perte mobilité
  • paralysie sentivo-motrice (trop tard)

4. Complications

a)Vasculaires:

ØCompression veineuse

ØSdr de loge

ØSdr de Volkman

b)Escarres / compression par l’oedeme

Points de compression sous plâtre  rembourrage +++

c)Complications thrombo-emboliques:

Øphlébite

ØEP

DOGME:

Toute douleur sous plâtre

nécessite son ablation

pour examen

ii traitement orthopedique b pl tres r sines3
II. TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE:B. Plâtres & Résines

4. Complications (suite)

d)Déplacements secondaires

  • D’où la nécessité d’un suivi régulier.

e)Complications musculaires et articulaires

Øamyotrophie

ØEnraidissement

ØSdr algoneurodystrophique (possible qq soit le ttt)

ii traitement orthopedique c les tractions suspensions
II. TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE:C. Les Tractions / Suspensions

1. Indications:

ØTraction méthode thérapeutique (cotyle, humérus, enfant,…)

ØTraction d’attente au ttt chir (chir différée car semi-urgence, ou Pb cutané)

2. Les différentes tractions:

ØT. trans osseuses :

· trans-olécraniennes

· trans-condylienne

· trans-tibiale

· trans-calcanéenne

ØT. collée : enfant, moins agressif, …

ii traitement orthopedique c les tractions suspensions1
II. TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE:C. Les Tractions / Suspensions

Un exemple : la fracture du col fémoral

Dans quel cas met-on une traction ?

Pourquoi met-on une traction ?

  • - si attente avant intervention
  • - Pour les pertrochanteriennes

-pour soulager

-pour ménager le sciatique

ii traitement orthopedique c les tractions suspensions2
II. TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE:C. Les Tractions / Suspensions

3. Mise en place, Matériel nécessaire:

a) Matériel :

  • Lit à cadre orthopédique avec poulies, barres réglables, ficelle
  • Attelle en U, Jersey
  • Etrier de Kirchner ou de Decoulx, poids
  • Matelas anti escarres

b) Mise en place :

  • Anesthésie locale
  • Moteur ou vilbrequin
  • Broche (diamètre différent selon le type de traction)
  • Principe de la traction-suspension
ii traitement orthopedique c les tractions suspensions3
II. TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE:C. Les Tractions / Suspensions

3. Soins / Surveillance:

a) Protéger les extrémités des broches

b) Vérifier que la traction soit bien efficace :

  • Mbre dans l’axe, Poids dans le vide
  • Fils coulissant ds poulies et ne frottant pas sur les bords du lit.

c) Surveillance et soins de broches +++(lutte contre les infections locales)

  • Pansement quotidien avec désinfectant
  • Propreté de l’appareil
  • Rechercher signes inflammatoires : douleur, rougeur, chaleur, écoulement,…
ii traitement orthopedique c les tractions suspensions4
II. TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE:C. Les Tractions / Suspensions

3. Soins / Surveillance (suite):

d) Lutte contre les escarres +++ NURSING +++

  • D’autant plus que patient à mobilité réduite et durée de traction parfois longue.
  • Zônes habituelles
  • Attention aux contacts contre l’attelle ou l’étrier.
  • Attention au tendon d’Achille (pied dans le vide)

4. Mobilisation KINE +++ (différents segments de mbre)

5. Complication

        • infections sur broche
        • escarres (ttt long)
ii traitement chirurgical a ost osynth se
II. TRAITEMENT CHIRURGICAL:A. Ostéosynthèse

définition: "synthèse de l'os" cad techniques permettant de fixer et de stabiliser les différents fragments d'une fracture à l'aide de différents matériaux (métalliques le plus svt).

ii traitement chirurgical a ost osynth se1
II. TRAITEMENT CHIRURGICAL:A. Ostéosynthèse

1. Différents types:

a) à foyer fermé (:ttt percutané):

matériel introduit par une incision à distance du foyer de fracture.

exemples:

  • enclouage ou embrochage centromédullaire
  • Pouteau-Colles (KAPANDJI)
  • 5ème Méta (FOUCHER)

b) à foyer ouvert:incision en regard du foyer.

exemples: vis, plaques, cerclages, broches, vis ou clou-plaques

c) Aide à la consolidation:greffe osseuse

  • autogreffe: différents types (crête iliaque, tibia, radius)
  • allogreffe: tête de banque, os sec, substituts osseux.
ii traitement chirurgical a ost osynth se2
II. TRAITEMENT CHIRURGICAL:A. Ostéosynthèse

2. Soins et surveillances:

  • Température
  • Cicatrice:pansement quotidien, orifice de broche (issue)
  • Surveillance de la peau:nécrose secondaire par décollement chirurgical ou traumatisme (contusion traumatique)CSQ: ne jamais ouvrir une peau suspecte  surveillance qq jours
  • Redon:quantité & cumul /jour - retiré à 48-72 h
  • Escarre+++
  • Vascularisation : Pouls, TRC, Chaleur, Coloration cutanée
  • Rechercher une complication
ii traitement chirurgical a ost osynth se3
II. TRAITEMENT CHIRURGICAL:A. Ostéosynthèse

3. Mobilisation:

  • Différente en fct ostéosynthèse consignes du chirurgienEn pratique,pas de contraintes sur les ostéosynthèse sauf enclouage centromédullaire.(et encore !)
  • KINE: tjrs mobilisation passive des différents segments de mbre pour lutter contre l’amyotrophie.
  • Antalgie +++
  • Ne jamais forcer: Kine tjrs selon le principe du “ travail dans le secteur de mobilité indolore ”.
  • Après un temps de décharge +/- long, reprise de l’appui en fonction de la consolidation et par pallier de 10 kg
  • Notion de dynamisation (déverouillage)
ii traitement chirurgical a ost osynth se4
II. TRAITEMENT CHIRURGICAL:A. Ostéosynthèse

4. Complications

a)Vasculaires:

ØCompression veineuse

ØSdr de loge

ØSdr de Volkman

b)cutanées:

  • Escarres:Points de compression sous plâtre  rembourrage +++
  • Nécrose cutanée mettant à nu le matériel d’ostéosynthèse.

c)Complications thrombo-emboliques:

Øphlébite (attention si plâtre)

ØEP

ii traitement chirurgical a ost osynth se5
II. TRAITEMENT CHIRURGICAL:A. Ostéosynthèse

4. Complications:

d)Déplacements secondaires: D’où la nécessité d’un suivi régulier.

e)Complications musculaires et articulaires

Øamyotrophie

ØEnraidissement

ØSdr algoneurodystrophique (possible qq soit le ttt)

f) infections:

orifices de broches (sur ttt percutané, fixateur externe) ou péri cicatricielle (sur matériel nécessitant son ablation)

ii traitement chirurgical b fixateur externe
II. TRAITEMENT CHIRURGICAL:B. Fixateur Externe

1. Indications:

  • Fractures ouvertes CAUCHOIX >= 2
  • Certains cas de fractures très complexes.
  • En attendant un ttt plus "agressif" (fonction de l'état cutané).

2. Soins / surveillance:

  • Soins sur orifice de fiche: soins QUOTIDIENS +++
        • les 1er jours: pansement gras ou sec , lavage savon simple si propre ou antiseptique
        • puis: si propre:savon et à l’air si suspect: antiseptique + pansement de protection.
        • Les orifices doivent toujours être libre et non adhérentes
ii traitement chirurgical b fixateur externe1
II. TRAITEMENT CHIRURGICAL:B. Fixateur Externe

3. Mobilisation:

  • Kinésithérapie
  • Pas d'appuis +++

4. Complications:

Sepsis sur broche +++ car ttt long

ii traitement chirurgical c gestes sur les parties molles
II. TRAITEMENT CHIRURGICAL:C. Gestes sur les parties molles

1. Différents types:

  • Plaie cutanée: fermeture et surtout vérifier absence de lésion sous jacente
  • Hématome: évacuation si compressif ou souffrance cutanée (risque de nécrose)
  • suture nerf¸artère (microchirurgie)
  • suture tendineuse
  • Lambeau de couverture (pour les pertes de substances)
  • Sepsis localisé (panaris, phlegmon, abcès,..?)

2. Soins / surveillance:

  • Vascularisation +++: pouls, coloration, chaleur, tps de recoloration cutané

 lutte contre l'oedème (glace, mbre surélevé)

  • Récupération sensitive??: jamais immédiate lors d’une suture nerveuse (dégénérescence Wallérienne puis repousse 1 mm/jour)
  • Lambeau: coloration +++
iii traitement chirurgical c gestes sur les parties molles
III. TRAITEMENT CHIRURGICAL:C. Gestes sur les parties molles

3. Mobilisation:

  • svt contention par attelle / orthèse dynamique (Kleinert)
  • Mobilisation KINE+++
  • Education patient+++

4. Complications:

  • Nécrose (vasculaire)
  • Rupture secondaire
  • Enraidissement (main)
iv indications contre indications a indications
IV. Indications / Contre indications:A. Indications:

1. Fonction:

-fracture ouverte / fermée-du site -du type (transversale, spiroïde, comminutive) -du déplacement -du délai de prise en charge -de la peau

iv indications contre indications a indications1
IV. Indications / Contre indications:A. Indications:

2. De façon générale:

On discute:

  • fracture ouverte / fermée
  • ttt orthopédique / chirurgical
  • parfois intervention dans un 2ème temps (chir différée)*Métaphyse, Epiphyse: vis, plaque, broche, lame-plaque*Diaphyse: enclouage centromédullaire embrochage centromédullaire plaque*Fracture ouverte: pas d’ostéosynthèse  fixateur externe
iv indications contre indications b contre indications
IV. Indications / Contre indications:B. Contre indications:
  • pas de réelle contre-indication mais plutôt des non-indication
  • Pas d’ostéosynthèse si fracture ouverte: fixateur externe
  • Attention aux contusions cutanées:

risque de nécrose secondaire  attente

v complications g n rales en traumatologie a complications pr coces
V. Complications Générales en Traumatologie:A. Complications précoces:
  • Infection (fracture ouverte): gangrène gazeuse, ostéite, ostéoarthrite
  • Nécrose cutanée
  • Hémorragie
  • Ischémie:plaie vasculaire peropératoire, Sdr des loges (compression sous plâtre), Volkman
  • Thrombo-emboliques: phlébites, embolie pulmonaire
  • complications liées au décubitus:
      • escarres (par défaut de Nursing, compression sous plâtre)
      • infections broncho-pulmonaires
      • constipation
v complications g n rales en traumatologie b complications tardives
V. Complications Générales en Traumatologie:B. Complications tardives:
  • Infection:
      • ostéite, ostéoarthrite
      • pseudarthrose septique
  • Déplacement secondaire
  • Pseudarthrose (non consolidation)
  • Algoneurodystrophie
  • Complications musculaires et articulaires (amyotrophie, enraidissement)
vi conclusion
VI. CONCLUSION:

Pour ttt des fractures, il faut toujours avoir à l'esprit quelques dogmes:

  • fracture ouverte / fermée (état de la peau)
  • discuter ttt orthopédique / ttt chirurgical
  • nursing +++ (escarre)
  • HBPM (Phlébite)+++