RIsk management

1. RIsk management ระบบบริหารความเสี่ยง

2. นโยบาย • ให้การบริหารความเสี่ยงเป็นส่วนหนึ่งในการวางแผนกลยุทธ์ • เจ้าหน้าที่ทุกระดับมีส่วนร่วมในการบริหารความเสี่ยงทั้งองค์กร • พัฒนากระบวนการจัดการความเสี่ยงในองค์กรอย่างต่อเนื่อง • ให้มีการติดตามและประเมินผลการบริหารความเสี่ยง

3. เป้าหมาย • จัดระบบบริหารความเสี่ยงที่มีประสิทธิภาพให้เกิดคุณภาพบริการ • สื่อสารไปยังเจ้าหน้าที่ทุกคนทราบและปฏิบัติตามอย่างเคร่งครัด • ผู้รับบริการและผู้ปฎิบัติงานมีความปลอดภัย

4. นิยาม • ความเสี่ยง หมายถึง โอกาสที่จะประสบกับความเสียหายหรือสิ่งไม่พึงประสงค์ • อุบัติการณ์ หมายถึง เหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ที่เกิดขึ้นแล้วนอกเหนือความคาดหมายจาก ก่อให้เกิดความสูญเสีย • Near miss(เกือบพลาด) หมายถึง ความเสี่ยงระดับ A/B คือมีโอกาสเกิดอุบัติการณ์/ความเสี่ยงได้แต่ยังไม่เกิด หรือ เกิดความคลาดเคลื่อน แต่ตรวจพบได้ก่อนจะเกิดอุบัติการณ์หรือตรวจพบก่อนโดยยังไม่ถึงผู้ป่วย/ผู้รับผลงาน

5. Sentinel Event เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นโดยไม่คาดการณ์มาก่อน และมีผลทำให้เกิดความเสียหายจนถึงแก่ชีวิตหรือส่งผลร้ายแรง ทางด้านจิตใจ และอาจทำให้เสื่อมเสียชื่อเสียงของรพ. ต้องรายงานผอ.ทันที และบันทึกอุบัติการณ์ภายใน 24 ชม. **ต้องทบทวนระบบ ( RCA) แม้ว่าระดับความรุนแรงไม่ถึงระดับ E ก็ตาม

6. Sentinel Event Sentinel Event 10 ข้อ 1.ผู้ป่วยฆ่าตัวตายหรือถูกฆาตกรรมในรพ. 2.ผ่าตัดผิดข้าง / ผิดคน / ผิดชนิด 3. ลืมเครื่องมือหรือวัสดุการแพทย์ไว้ในตัวผู้ป่วยจากการผ่าตัด 4. ให้เลือดผิดกรุ๊ปจนทำให้เกิดHemolytic Blood Tranfusion Reaction 5. การให้ยาผิด / แพ้ยาซ้ำ จนทำให้ผู้ป่วยเกิดอันตรายถาวร/ต้องทำการช่วยชีวิต/เสียชีวิต

7. Sentinel Event 6. มารดาเสียชีวิตหรือเกิดภาวะแทรกซ้อนรุนแรงเนื่องจากการเจ็บครรภ์และการคลอดบุตร 7.ส่งมอบทารกแก่มารดาผิดคน 8.ผู้ป่วย / ทารก / ถูกลักพาตัว / สูญหาย 9.อัคคีภัย / วินาศภัย 10.กรณีฟ้องร้องหรือเผยแพร่ต่อสื่อมวลชน

8. โครงสร้างทีมบริหารความเสี่ยงโครงสร้างทีมบริหารความเสี่ยง คณะกรรมการอำนวยการ(ทีมนำ) ทีมศูนย์คุณภาพ คณะกรรมการบริหารความเสี่ยง (ทีมกลาง ทีมเจรจาไกล่เกลี่ย Rescue team) คณะกรรมการบริหารความเสี่ยง (ทีมระดับหน่วยงาน) เจ้าหน้าที่ทุกหน่วยงาน

9. โปรแกรมความเสี่ยง ความเสี่ยงทางคลินิก (Clinical risk) ความเสี่ยงที่ไม่ใช่ทางคลินิก (non Clinical risk) Sentinel event Medication error

10. ความเสี่ยงทางคลินิก • ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ/เอกซ์เรย์ผิดพลาด • การให้เลือดผิดพลาด • การให้ยาผิดพลาด • การให้สารน้ำผิดพลาด • การติดเชื้อในโรงพยาบาล • แผลกดทับ • ตกเตียง

11. ความเสี่ยงที่ไม่ใช่ทางคลินิกความเสี่ยงที่ไม่ใช่ทางคลินิก ความเสี่ยงทั่วไป สิ่งแวดล้อม เครื่องมือ ระบบข้อมูล จริยธรรม การเงิน

12. การประเมินความเสี่ยง • บอกระดับความรุนแรงของผลกระทบที่ตามมาได้ • คาดการณ์แนวโน้ม โอกาสเกิดของความเสี่ยงได้ • สามารถประเมินระดับและจัดลำดับความสำคัญของความเสี่ยง เพื่อวางแนวทางป้องกัน แก้ไขให้เหมาะสมในแต่ละระดับ

13. ความเสี่ยงทางคลินิก

14. ความเสี่ยงที่ไม่ใช่ทางคลินิกความเสี่ยงที่ไม่ใช่ทางคลินิก

15. การแบ่งระดับความรุนแรงการแบ่งระดับความรุนแรง 1.ความเสี่ยงทางคลินิก 15

16. 2.ความเสี่ยงที่ไม่ใช่ทางคลินิก2.ความเสี่ยงที่ไม่ใช่ทางคลินิก 16

17. การแบ่งระดับความรุนแรงการแบ่งระดับความรุนแรง Sentinel Event สีดำ ความรุนแรง Sentinel Event 10 ข้อ 1.ผู้ป่วยฆ่าตัวตายหรือถูกฆาตกรรมในรพ. 2.ผ่าตัดผิดข้าง / ผิดคน / ผิดชนิด 3. ลืมเครื่องมือหรือวัสดุการแพทย์ไว้ในตัวผู้ป่วยจากการผ่าตัด 4. ให้เลือดผิดกรุ๊ปจนทำให้เกิดHemolytic Blood Tranfusion Reaction 5. การให้ยาผิด / แพ้ยาซ้ำ จนทำให้ผู้ป่วยเกิดอันตรายถาวร/ต้องทำการช่วยชีวิต/เสียชีวิต 6. มารดาเสียชีวิตหรือเกิดภาวะแทรกซ้อนรุนแรงเนื่องจากการเจ็บครรภ์และการคลอดบุตร 7.ส่งมอบทารกแก่มารดาผิดคน 8.ผู้ป่วย / ทารก / ถูกลักพาตัว / สูญหาย 9.อัคคีภัย / วินาศภัย 10.กรณีฟ้องร้องหรือเผยแพร่ต่อสื่อมวลชน 17

18. การจัดระดับความเสี่ยงตามความเร่งด่วนในการจัดการแก้ไขการจัดระดับความเสี่ยงตามความเร่งด่วนในการจัดการแก้ไข • 4. สีแดง • Missed • Non clinic ระดับ 4 • Clinic G, H, I • การจัดการ • แจ้งผอ./แพทย์เวรภายใน 24 ชม. • ทีมนำ ทำ RCA (Root cause analysis) ให้แล้วเสร็จภายใน 1 เดือน • สีดำ • Sentinel event 10 ข้อ • การจัดการ • แจ้งผอ.และทีมเจรจาไกล่เกลี่ยทันที • ทีมระดับกลางทำ RCAให้แล้วเสร็จภายใน 1 เดือน • 1. สีเขียว • Near missed ทั้งหมด • Non clinic ระดับ1 • Clinic A, B • การจัดการ • - เก็บรวบรวมความถี่ แจ้งที่ประชุมทุกเดือน • 2. สีเหลือง • Missed • Non clinic ระดับ 2 • Clinic C, D • การจัดการ • แจ้งหน่วยงานที่เกิดความเสี่ยงทุกเดือน • หาแนวทางปฏิบัติ หรือ ทบทวน, แก้ไข, เพิ่มเติมแนวทางปฏิบัติเดิม • 3. สีส้ม • Missed • Non clinic ระดับ3 • Clinic E, F • การจัดการ • - แจ้งหน่วยงานที่เกิดความเสี่ยงหรือทีมนำ ทำ RCAให้แล้วเสร็จภายใน 1 เดือน 18

19. ขั้นตอนการรายงาน และจัดการความเสี่ยงตามระดับความรุนแรง เหตุการณ์สำคัญ / ความเสี่ยง ผู้พบเหตุการณ์ บันทึกเหตุการณ์ความเสี่ยง หัวหน้างานคัดกรองเบื้องต้นวิเคราะห์ประเมินระดับความรุนแรงของความเสี่ยง ระดับ A-D ระดับ E-I ผู้ประสานงานความเสี่ยง / แพทย์เวร เกี่ยวข้องกับหน่วยงานอื่น ไม่เกี่ยวข้องกับหน่วยงานอื่น *ระดับ G-I รายงานผอ.(ในเวลา)/แพทย์เวร ภายใน 24 ชั่วโมง) ผู้ประสานงานความเสี่ยง - สืบสวนข้อเท็จจริง - จัดการแก้ไขปัญหา - ทบทวนระบบงาน - หา RCA - ปรับปรุงระบบงาน - สรุปผลการจัดการและรายงานผล(ภายใน30 วัน) ประสานงานหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง -จัดการแก้ไขปรับปรุง -หามาตรการป้องกันสรุปผลและรายงาน -จัดการแก้ไขปรับปรุง -หามาตรการป้องกันสรุปผลและรายงาน ผู้ประสานงานความเสี่ยง ผู้ประสานงานความเสี่ยง รายงานผู้อำนวยการ

20. เป็นหน้าที่ของทุกคนจะต้องค้นหา ทบทวน แก้ไข ป้องกันและรายงานความเสี่ยงที่เกิดขึ้น ใครมีหน้าที่บริหารความเสี่ยง.......

21. การรายงานอุบัติการณ์มีความสำคัญอย่างไร ? • รวบรวมบันทึกเหตุการณ์ต่างๆที่เกิดขึ้น • รวบรวมเป็นบทเรียนเพื่อการแก้ไข • สร้างวัฒนธรรมในการเรียนรู้ร่วมกันโดยไม่กล่าวโทษกัน

22. รายงานอุบัติการณ์ • รายงานอุบัติการณ์ • เป็นการระบุเหตุการณ์ทั้งหมดซึ่งไม่ได้เป็นส่วนหนึ่งของการดูแลผู้ป่วยตามปกติ • เป็นการระบุปัญหาและผลที่ตามมา • ไม่แทรกความคิดเห็น • ไม่ได้เป็นการตำหนิหรือกล่าวโทษเพื่อนร่วมงาน • ไม่ได้เป็นการยอมรับว่าละเลย • นำไปสู่การตั้งคำถามต่อวิธีปฏิบัติที่ข้องใจ การรายงานอุบัติการณ์ - ไม่กล่าวโทษใคร ไม่มีต้องกลัวมีความผิด เราเน้นที่ความผิดพลาดของระบบ แก้ไขเชิงระบบ

23. สรุปการบริหารการความเสี่ยงระดับหน่วยงานสรุปการบริหารการความเสี่ยงระดับหน่วยงาน • ค้นหา,วิเคราะห์ความเสี่ยงในหน่วยงานจากกระบวนการหลักในการทำงาน ,สำรวจความเสี่ยงในหน่วยงาน ฯลฯ • มีการรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ (Hospital Occurrence Rate ) ในใบรายงานอุบัติการณ์ความเสี่ยง และส่งให้คณะกรรมการ RM • มีการทบทวนความเสี่ยงเพื่อหาแนวทางแก้ไข และพัฒนาคุณภาพอย่างต่อเนื่อง ( CQI ) ทุกเดือน • จัดทำบัญชีรายการความเสี่ยงในหน่วยงาน ( Risk Profile )และมาตรการควบคุมป้องกันความเสี่ยง

24. การจัดทำ Risk Profile เกิดจากทีมงานมีการพูดคุย สถิติที่ผ่านมา หรือคาดการณ์อนาคตว่า เราจะเผชิญกับอุบัติการณ์ความเสี่ยง ปัญหา ข้อติดขัดในการทำงานในประเด็นใดบ้าง และมีการวิเคราะห์หาสาเหตุและวางแนวทางแก้ไข ป้องกัน หลังจากนั้นควรมีการสื่อสาร ให้ผู้เกี่ยวข้องได้รับทราบ

25. การแก้ปัญหารากเหง้า(RCA)การแก้ปัญหารากเหง้า(RCA) การแก้ปัญหารากเหง้า (Root Cause Analysis : RCA) • หมายถึง การวิเคราะห์ ต้นเหตุหรือบ่อเกิด ที่ทำให้เกิดปัญหาขึ้น • มุ่งเน้นปรับปรุงระบบและกระบวนการนั้นๆ ไม่ใช่การทำงานของแต่ละบุคคลเพื่อหาโอกาสปรับปรุงระบบอันนำไปสู่การลดโอกาสที่จะเกิดเหตุการณ์ดังกล่าวซ้ำ • เริ่มจากสาเหตุพิเศษ ( Special cause ) ในกระบวนการ ไปสู่สาเหตุร่วมของระบบ ( Common cause ) • ต้องวิเคราะห์อย่างครอบคลุม เป็นที่น่าเชื่อถือ • ผลการวิเคราะห์จะต้องชัดเจน ถูกต้อง สอดคล้องกับระบบ • มีแนวทางการแก้ไข ป้องกัน ที่ชัดเจน เป็นรูปธรรม

26. Thank you