病案报告

1. 病案报告 实习医生：邓莉俐 指导老师：赵世杰

2. 患者：赵亮 女 30岁 干部 • 主诉：声嘶4月余

3. 现病史：患者于4月前无明显诱因下出现声音嘶哑，以用嗓过度时症状加重，无发热及咳嗽，时有咽痛，无吞咽及呼吸困难。曾多次到当地县医院就诊，给于抗炎，对症等治疗（具体不详），用药后症状稍缓解，但未痊愈，声嘶持续存在，并以用声过度及进食刺激性食物后症状加重。今为进一步诊治而入我院就诊，门诊拟“声带小结”收入院。发病以来，患者精神、食欲及睡眠正常，体重无明显变化。现病史：患者于4月前无明显诱因下出现声音嘶哑，以用嗓过度时症状加重，无发热及咳嗽，时有咽痛，无吞咽及呼吸困难。曾多次到当地县医院就诊，给于抗炎，对症等治疗（具体不详），用药后症状稍缓解，但未痊愈，声嘶持续存在，并以用声过度及进食刺激性食物后症状加重。今为进一步诊治而入我院就诊，门诊拟“声带小结”收入院。发病以来，患者精神、食欲及睡眠正常，体重无明显变化。

4. 既往史：既往体健 • 个人史，家族史无特殊。

5. 体格检查 • T：37℃ P78次/分 R20次/分 Bp92/68mmHg，皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，两肺呼吸音清，未闻干，湿性罗音。心界不大，Hr78次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻杂音。腹平，软，无压痛，肝，脾肋下未及。生理反射正常，病理反射未引出。

6. 专科检查 • 双侧声带前中1/3交界处对称性隆起，直径约2mm，双侧声带活动自如，对称。声门闭和欠佳，声门下未见异常。

7. 辅助检查 • 电子喉镜：双侧声带前中1/3交界处对称性隆起，直径约2mm。

8. 初步诊断： • 声带小结

9. 诊断依据： • 病史：声音嘶哑4月余 • 查体：双侧声带前中1/3交界处对称性隆起，直径约2mm，双侧声带活动自如，对称。声门闭和欠佳，声门下未见异常。 • 辅助检查：电子喉镜示双侧声带前中1/3交界处对称性隆起，直径约2mm。

10. 鉴别诊断 • 1.上颌窦后息孔息肉 多见于青少年。前鼻镜或鼻纤维内窥镜检查可见灰白色光滑茎蒂自中鼻道前端向后伸展至后鼻孔。后鼻镜可见息肉位于后鼻孔，大者可突入鼻咽腔甚至口咽部。 • 2.鼻中隔出血性息肉 多见于青年人。肿物多发生于中隔，暗红色，单发且体积不大，触之易出血，患者常有鼻衄史。一般认为是胚胎过程中造血细胞残留所致。 • 3.内翻性乳头状瘤 常有鼻衄或血涕史。肿瘤呈红色或灰红色，表面不光滑。体积小者酷似息肉，但息肉摘除时出血较多。触查时也易出血。最后诊断须行病理检查。 • 4.鼻内恶性肿瘤 肿物暗红，触之易出血，表面不平，鼻气息臭味明显，病人多在中年以上。

11. 治疗： • 入院后完善相关检查，于2008-1-23在全麻下行直达喉镜下声带小结摘除术。术后予抗炎，止血，支持对症治疗。患者痊愈出院。