การพยาบาลเด็กป่วยที่มีปัญหาทางโลหิตวิทยาและนีโอพลา สซึม ดร.มัณทนาวดี เมธาพัฒนะ

1. การพยาบาลเด็กป่วยที่มีปัญหาทางโลหิตวิทยาและนีโอพลาสซึมดร.มัณทนาวดี เมธาพัฒนะ

2. การพยาบาลเด็กที่มีปัญหาทางโลหิตวิทยาการพยาบาลเด็กที่มีปัญหาทางโลหิตวิทยา • Anemia • Thalassemia • Hemophilia • การพยาบาลเด็กที่มีปัญหาทางนีโอพลาสซึม • Leukemia • Lymphoma • Wilm’s tumor • Neuroblastoma Topics

3. Anemia Thalassemia Hemophilia การพยาบาลเด็กที่มีปัญหาทางโลหิตวิทยา

4. เลือด (blood) • ส่วนประกอบของเลือด • ของเหลว : plasma • เม็ดเลือด • เม็ดเลือดแดง (erythrocyte or red blood cell) • เม็ดเลือดขาว (leukocyte or white blood cell) • เกล็ดเลือด (thrombocyte or platelet) การพยาบาลเด็กที่มีปัญหาทางโลหิตวิทยา

5. ไขกระดูกฝ่อ (Aplastic Anemia) • สาเหตุ : ยาหรือสารเคมี, ติดเชื้อ, รับรังสี, ความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกัน • พยาธิสภาพ : เป็นโรคโลหิตจางที่เกิดจากไขกระดูกฝ่อ มีผลทำให้การสร้างเม็ดเลือดแดง(Red blood cell) เม็ดเลือดขาว(White blood cell) และเกล็ดเลือด(Platelet)ลดลง • อาการและอาการแสดง: เลือดจาง, เกล็ดเลือดต่ำ, ติดเชื้อ • การวินิจฉัย : เจาะ CBC, Bone morrow aspiration& Biopsy • การรักษา: แบบประคับประคอง การรักษาเฉพาะ การปลูกถ่ายไขกระดูก ANEMIA (1)

6. วินิจฉัยการพยาบาล 1. เนื้อเยื่อได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ เนื่องจากภาวะซีดจากไขกระดูกสร้างเม็ดเลือดแดงไม่ได้หรือสร้างได้ลดลง 2. เลือดออกได้ง่ายเนื่องจากกลไกการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ จากเกล็ดเลือดต่ำ 3. เสี่ยงต่อการติดเชื้อ เนื่องจากภูมิต้านทานของร่างกายลดลงจากจำนวนเม็ดเลือดขาวลดลงและได้รับยากดภูมิคุ้มกัน 4. เด็กและครอบครัวมีความเครียด วิตกกังวล เนื่องจากเป็นโรคเรื้องรังต้องเข้ารับการรักษาในรพ.บ่อยครั้ง ขาดความรู้ในการปฏิบัติตัวและมีการเปลี่ยนแปลงภาพลักษณ์จากการได้รับยา ANEMIA (2)

8. หมายถึงโรคโลหิตจางแต่กำเนิด เกิดจากความผิดปกติของยีนที่ควบคุมการสร้างสายโกลบิน • พยาธิสภาพ • อัลฟ่าธาลัสซีเมีย (∞ - thalassemia) • เบต้าธาลัสซีเมีย (ß - thalassemia) Thalassemia (1)

9. Thalassemia (2)

10. อาการและอาการแสดง • เม็ดเลือดแดงแตกเรื้อรัง ; โพรงกระดูกขยายตัว ; ตับม้ามโต ; การเจริญเติบโตช้า ; ผิวหนังสีเทาอมเขียว ; หัวใจโต ; Hemolysis crisis; ภาวะแทรกซ้อน • ความรุนแรงของโรค • ชนิดรุนแรง (thalassemia major) • ชนิดรุนแรงปานกลาง (thalassemiaintermedia) • ชนิดรุนแรงน้อย (thalassemia minor) Thalassemia (3)

11. การวินิจฉัยโรค • ประวัติและการตรวจร่างกาย • การตรวจทางห้องปฏิบัติการ • การตรวจวินิจฉัยทารกก่อนคลอด • การรักษา • การให้เลือด • การให้ยาขับเหล็ก • การปลูกถ่ายไขกระดูก • การให้คำปรึกษาทางพันธุ์ศาสตร์ (ก่อนตั้งครรภ์) Thalassemia (4)

12. Thalassemia (5)

13. Thalassemia (6)

14. Thalassemia (7)

15. Thalassemia (8)

16. วินิจฉัยการพยาบาล 1. เนื้อเยื่อได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ เนื่องจากมีภาวะซีดจากมีการแตกของเม็ดเลือดแดง 2. เสี่ยงต่อการติดเชื้อ เนื่องจากเนื้อเยื่อขาดออกซิเจนเรื้อรังทำให้กระบวนการสร้างภูมิต้านทานของร่างกายลดลง และการทำงานของม้ามในการกำจัดเชื้อโรคลดลง 3. มีภาวะเหล็กเกินเนื่องจากมีการแตกของเม็ดเลือดแดง การได้รับเลือดบ่อยและลำไส้มีการดูดซึมธาตุเหล็กมากขึ้น ทำให้เหล็กไปจับตามอวัยวะต่างๆ ประสิทธิภาพการทำงานลดลง 4. เด็กและญาติมีความเครียด วิตกกังวล เนื่องจากเป็นโรคเรื้อรังขาดความรู้เกี่ยวกับการดูแลตนเอง และมีการเปลี่ยนแปลงของภาพลักษณ์ Thalassemia (9)

18. เป็นโรคเลือดออกง่ายหยุดยาก เรื้อรังตลอดชีวิต ถ่ายทอดทางพันธุกรรม เกิดจากการขาดปัจจัยในการแข็งตัวของเลือด • แบ่งเป็น 3 ชนิด : Hemophilia A, Hemophilia B, Hemophilia C • พยาธิสภาพ • อาการและอาการแสดง: ชนิด A จะคล้ายกับ ชนิด B • การตรวจวินิจฉัย • ซักประวัติ ตรวจร่างกาย และ • ตรวจทางห้องปฏิบัติการ (PTT > normal, PT & bleeding time normal) Hemophilia (1)

19. การรักษา • ให้ส่วนประกอบของเลือด (replacement therapy) : FFP, cryoprecipitate (Factor 8 แยกส่วน ใช้กับ ผู้ป่วย Hemophilia A), FDP (Food & Drug Administration), plasma etc. • รักษาอาการเลือดออกเฉพาะที่ • ให้ corticosteroid ในรายที่มีเลือดออกในข้อ ช่วยลดการอักเสบ • ให้คำปรึกษาทางด้านพันธุกรรม • ปลูกถ่ายตับ Hemophilia (2)

20. วินิจฉัยการพยาบาล • 1 มีภาวะเลือดออกง่ายหยุดยาก เนื่องจากกระบวนการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ • 2 เสี่ยงต่อการเกิดข้อพิการ เนื่องจากมีเลือดออกในข้อทำให้เกิดการเจ็บปวด ข้ออักเสบของกระดูกและเอ็นรอบๆ ข้อ เกิดพังผืด และการดึงรั้ง • 3 เด็กและครอบครัวมีความเครียด วิตกกังวลเกี่ยวกับการเจ็บป่วย เนื่องจากเป็นโรคเรื้อรังต้องเข้ารับการรักษาในรพ.บ่อยครั้งและถูกจำกัดกิจกรรมการเคลื่อนไหว และขาดความรู้เกี่ยวกับโรค การรักษา การดูแลตนเอง Hemophilia (3)

22. Leukemia • Lymphoma • Wilm’s Tumor • Neuroblastoma การพยาบาลเด็กที่มีปัญหาทางนีโอพลาสซึม

23. Leukemia (1)

24. มะเร็งเม็ดเลือดขาว: เม็ดเลือดขาวแบ่งตัวผิดปกติ เกิดเม็ดเลือดขาวตัวอ่อน(Blast cell) มาก • สาเหตุ : พันธุกรรม , ได้รับรังสี, คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า • การแบ่งชนิดของมะเร็งเม็ดเลือดขาว : ALL(70-75%), ANLL(25-30%) • พยาธิภาพ : ทำให้ไขกระดูกทำงานผิดปกติ มีการสร้างเม็ดเลือดแดงลดลง สร้างเกล็ดเลือดลดลงและเม็ดเลือดขาวชนิดปกติลดลง • อาการและอาการแสดง • อาการที่เกิดจากไขกระดูกถูกกด : ซีด ติดเชื้อง่าย เลือดออกง่าย • อาการและอาการแสดงที่เกิดจากเซลล์มะเร้งเม็ดเลือดขาวลุกลามไปในอวัยวะอื่นๆ • การวินิจฉัยโรค Leukemia (2)

25. การรักษา • โดยใช้ยาเคมีบำบัด : .การชักนำให้โรคสงบ ให้การรักษาเข้มข้น การป้องกันการเกิดมะเร็งเม็ดเชือดขาวใน CNS การรักษาเพื่อให้โรคสงบอยู่ต่อไป การหยุดการรักษา • การปลูกถ่ายไขกระดูก • การรักษาแบบประคับประคอง Leukemia (3)

26. วินิจฉัยการพยาบาล 1.เนื้อเยื่อได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ เนื่องจากมีเม็ดเลือดแดงต่ำจากเซลล์มะเร็งเม็ดเลือดขาวเข้าไปกดการทำงานของไขกระดูก 2. เสี่ยงต่อการติดเชื้อ เนื่องจากภูมิต้านทานของร่างกายลดลงจากไขกระดูกถูกกดการทำงานทำให้สร้างเม็ดเลือดขาวลดลง และผลข้างเคียงจากการได้รับยาเคมีบำบัด 3. เสี่ยงต่อการมีเลือดออกง่าย เนื่องจากเกล็ดเลือดต่ำจากไขกระดูกถูกกดการทำงานจากเซลล์มะเร็งเม็ดเลือดขาวลุกลามเข้าไปในไขกระดูก และจากการได้รับยาเคมีบำบัด 4. ภาวะโภชนาการเปลี่ยนแปลงได้รับสารอาหารน้อย เนื่องจากมีการเผาผลาญอาหารมากขึ้นจากการเจริญเติบโตของเซลล์มะเร็ง มีเยื่อบุในปากอักเสบ เบื่ออาหาร คลื่นไส้อาเจียน จากการได้รับยาเคมีบำบัด Leukemia (4)

27. วินิจฉัยการพยาบาล (ต่อ) 5. เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับยาเคมีบำบัด 6. เด็กและครอบครัวมีความเครียด วิตกกังวล เนื่องจากการเจ็บป่วยเป็นโรคคุกคามต่อชีวิต ขาดความรู้เกี่ยวกับการดำเนินของโรค การรักษาและการดูแล และภาพลักษณ์เปลี่ยนแปลงจากการได้รับยาเคมีบำบัด Leukemia (5)

28. Malignant lymphoma หมายถึง มะเร็งต่อมน้ำเหลือง ที่เกิดจากการแบ่งตัวของเซลล์ในต่อมน้ำเหลืองผิดปกติ ทำให้มีการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยาของอวัยวะในระบบน้ำเหลือง โดยทั่วไปพบในผู้ใหญ่ > เด็ก แบ่งเป็น 3 กลุ่ม • Hodgkin’s disease (HD) • Non-Hodgkin’s lymphoma (NHL) พบบ่อยที่สุดในเด็ก • Burkitt’s lymphoma • สาเหตุ : ไม่ทราบแน่นอน แต่พบว่าภาวะติดเชื้อไวรัสEbstein-Bar virus (EBV) ทำให้เป็นBurkitt’s lymphoma, ได้รับยากดภูมิเป็นระยะเวลานาน Lymphoma (1)

29. พยาธิสภาพ : ตำแหน่งที่พบบ่อย คือต่อมน้ำเหลืองบริเวณคอ (cervical lymph node) • อาการและอาการแสดง • Hodgkin’s disease มีการต่อมน้ำเหลืองโตมาเป็นปี ไม่มีอาการเจ็บปวด • Non-Hodgkin’s disease มีอาการรวดเร็วและรุนแรงกว่า Hodgkin มักมารพ.เมื่อมีการกระจายไปทั่วร่างกายแล้ว อาจมีก้อนที่ช่องท้อง ช่องทรวงอก หรือในระบบประสาท • Burkitt’s lymphoma มีลักษณะพิเศษ คือ มีต้นกำเนิดจาก B-cell (B lymphocyte) มีการแทรกกระจายในเนื้อเยื่อ มีก้อนเนื้องอกโตเร็วมากมักพบเฉพาะที่ เช่น ช่องท้อง รอบกระดูกขากรรไกร Lymphoma(2)

30. การแบ่งระยะของโรค • Stage I : เป็นกับต่อมน้ำเหลืองต่อมเดียว หรือ กลุ่มเดียว • Stage II : เป็นกับหลายต่อมน้ำเหลือง แต่อยู่ด้านเดียวกับกระบังลม • Stage III : เป็นกับต่อมน้ำเหลืองทั้งสองข้างของกระบังลม หรือเป็นที่ต่อมน้ำเหลืองและอวัยวะอื่นอีก 1 แห่ง • Stage IV : เป็นที่อวัยวะต่างๆ ทั่วร่างกาย ทั้งในต่อมน้ำเหลือง และนอกต่อมน้ำเหลือง เช่น ตับ ปอด ไขกระดูก ระบบประสาทส่วนกลาง เป็นต้น Lymphoma(3)

31. การรักษา ขึ้นกับระยะของโรค • Stage I, II, III ให้รังสีรักษาเป็นหลักและถ้าผู้ป่วยกลับมาอีกครั้งจะให้เคมีบำบัด หรืออาจให้เคมีบำบัดสลับกับรังสีรักษา หรือเคมีบำบัดและทำการปลูกถ่ายไขกระดูก • Stage IV จะให้ยาเคมีบำบัดเป็นหลัก ร่วมกับรังสีรักษาในบริเวณที่ก้อนโตมาก เพื่อบรรเทาอาการ Lymphoma(4)

32. หรือ Nephroblastomaหมายถึง มะเร็งของไต เป็นภาวะเนื้อไตชั้น parenchyma มีการเจริญผิดปกติ จนกลายเป็นก้อนเนื้องอกภายในเนื้อไต สาเหตุ : ไม่แน่นอน แต่เชื่อว่าเกิดจากการเปลี่ยนแปลงของเนื้อเยื่อผิดปกติตั้งแต่ระยะที่ทารกเป็นตัวอ่อน (embryo) พยาธิสภาพ ะ ก้อนจะใหญ่มาก และโตเร็วอยู่ภายในเนื้อไต ฉีกขาดง่าย และลามไปหลอดเลือดในไตได้ (ปัสสาวะมีเลือดออก) อาการและอาการแสดง : คลำพบก้อนที่ท้อง (พบบ่อย) ปัสสาวะเป็นเลือดโดยไม่เจ็บปวด ซีด ปวดท้อง มีไข้ เบื่ออาหาร คลื่นไส้อาเจียน ความดันโลหิตสูง Wilm’s tumor (1)

33. การวินิจฉัย • ซักประวัติ : ปัสสาวะเป็นเลือดสด น้ำหนักลด เบื่ออาหาร • ตรวจร่างกาย : คลำได้ก้อนที่ท้อง • ตรวจทางห้องปฏิบัติการ : WBC ต่ำ • ตรวจ IVP (Intravenous pyelogram) พบไตข้างที่เป็นจะใหญ่กว่าปกติ กรวยได (calyx) บิดเบี้ยวหรืออยู่ผิดที่ หรือพบสารที่ฉีดเข้าไปไม่ถูกขับออกมาเนื่องจากก้อนเนื่องงอกอุดกั้นอยู่ • การรักษา หายได้ประมาณ 75-80% ขึ้นอยู่กับระยะของโรคและการตอบสนองต่อการรักษา • ผ่าตัดเอาก้อนออก • รังสีรักษา • เคมีบำบัด Wilm’s tumor (2)

35. หมายถึง มะเร็งของเซลล์ประสาท ชนิดก้อนที่พบมากในเด็กเล็ก • สาเหตุ : ไม่ทราบแน่นอน แต่สันนิษฐานว่าอาจมีการถ่ายทอดทางพันธุกรรม • พยาธิสภาพ : เกิดจากการแบ่งตัวผิดปกติของเซลล์ประสาทอ่อน (neural crest) มักพบที่บริเวณต่อมหมวกไตชั้นเมดัลลา • อาการและอาการแสดง • มีก้อนที่ช่องท้อง หรือส่วนอื่นๆ เช่น ในช่องอก ก้อนบริเวณหลังลูกตา (ทำให้ความดันในลูกตาสูง ตาโปน) • อาการทั่วไป มีไข้ น้ำหนักลด Neuroblastoma (1)

36. การวินิจฉัย • การเจาะไขกระดูก พบเซลล์มะเร็ง มีการรวมตัวเฉพาะเรียกว่า “rosette formation” • ตรวจทางห้องปฏิบัติการ พบ เม็ดเลือดแดงต่ำ (ซีด) เกล็ดเลือดต่ำ • ตรวจปัสสาวะ 24 ชม. พบสาร VMA สูง *VMA (Vanilmandelic acid) เป็นเมตาบอไลท์ของฮอร์โมนอีพิเนฟริน (epinephrine) และ นอร์อีพิเนฟริน (norepinephrine) มีประโยชน์ในการช่วยวินิจฉัยโรคเนื้องอกของอะดรีนาลเมดุลลา • IVP พบขนาดของไตข้างที่เป็นมะเร็งปกติ กรวยไตปกติ การขับสารทึบแสงออกปกติ แต่จะพบไตจะถูกดันต่ำลงมา Neuroblastoma (2)

37. การรักษา • การผ่าตัด • ให้รังสีรักษาหลังผ่าตัด (กรณีผ่าออกไม่หมด) • ให้เคมีบำบัด • การปลูกถ่ายไขกระดูกหรือเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือด Neuroblastoma (3)

38. 1. มีภาวะเนื้อเยื่อพร่องออกซิเจน เนื่องจากภาวะซีด 2. เสี่ยงต่อการเกิดภาวะเลือดออกง่าย เนื่องจากเกล็ดเลือดต่ำ 3. เสี่ยงต่อการติดเชื้อในระบบต่างๆ ของร่างกายเนื่องจากภูมิต้านทานต่ำเพราะมีปริมาณเลือดขาวต่ำ 4. เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับเลือด เช่น อาการไข้ หนาวสั่น อาการแพ้เลือด การติดเชื้อที่ปนมากับเลือด วินิจฉัยการพยาบาลเด็กโรคมะเร็ง (1)

39. 5. มีความไม่สุขสบายและอาจเกิดภาวะแทรกซ้อน เนื่องจากอาการข้างเคียงของยาเคมีบำบัด 6. มีความไม่สุขสบายและอาจเกิดภาวะแทรกซ้อน เนื่องจากอาการข้างเคียงของรังสีรักษา 7. เสี่ยงต่อการเกิดภาวะขาดสารน้ำ สารอาหาร เนื่องจากอาการคลื่นไส้อาเจียน และ/หรือเจ็บแผลในปาก 8. มีความเจ็บปวดในส่วนต่างๆ ของร่างกายจากพยาธิสภาพของโรค 9. ผู้ป่วยเด็กและบิดามารดา/ผู้เลี้ยงดู มีความวิตกกังวลเกี่ยวกับความเจ็บป่วย วินิจฉัยการพยาบาลเด็กโรคมะเร็ง (2)

40. คณาจารย์ภาควิชาการพยาบาลกุมารเวชศาสตร์ คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล. (2553). ตำราการพยาบาลเด็ก เล่ม 1 (ฉบับปรับปรุง ครั้งที่ 1). กรุงเทพมหานคร : ห้างหุ้นส่วนจำกัด พรี-วัน. พรทิพย์ ศิริบูรณพิพัฒนา. (2552). การพยาบาลเด็ก เล่ม 1 (พิมพ์ครั้งที่ 7) โครงการสวัสดิการวิชาการ สถาบันพระบรมราชนก กระทรวงสาธารณสุข. นนทบุรี : ยุทธรินทร์ การพิมพ์ จำกัด. References

41. Thank you for attention