LÊ THANH TÙNG ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG “ĐAU” TRONG LÂM SÀNG

1. LÊ THANH TÙNG ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG “ĐAU” TRONG LÂM SÀNG CHUYÊN ĐỀ : THĂM DÒ CHỨC NĂNG Người hướng dẫn khoa học BSCKII. VÕ LÂM PHƯỚC PGS. TS. NGUYỄN TƯ THẾ

2. 1. Khái niệm đau 1.1 Định nghĩa Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế (International Association for the Study of Pain - IASP) đã định nghĩa: Đau là một cảm giác khó chịu, xuất hiện cùng lúc với sự tổn thương của các mô tế bào. Đau là kinh nghiệm được lượng giá bởi nhận thức chủ quan tùy theo từng người, từng cảm giác về mỗi loại đau, là dấu hiệu của bệnh tật và phải tìm ra nguyên nhân để chữa Như vậy đau vừa có tính thực thể, là một cảm giác báo hiệu một tổn thương thực thể tại chỗ, lại vừa mang tính chủ quan tâm lý, bao gồm cả những chứng đau tưởng tượng, đau không có căn nguyên hay gặp trên lâm sàng. 1.2 Các cơ sở của cảm giác đau: 1.2.1. Cơ sở sinh học: Cơ sở sinh học của cảm giác đau bao gồm cơ sở giải phẫu, sinh lý, sinh hóa, nó cho phép giải mã được tính chất, thời gian, cường độ và vị trí của cảm giác đau. Cảm giác đau xuất hiện tại vị trí tổn thương là một phản xạ tích cực để cơ thể phản xạ đáp ứng lại nhằm loại trừ tác nhân gây đau.

3. 1.2.2. Cơ sở tâm lý: • Yếu tố cảm xúc: Cảm xúc có tác dụng trực tiếp lên cảm giác đau làm đau có thể tăng lên hay giảm đi. Nếu cảm xúc vui vẻ, thoải mái có thể làm đau giảm đi, ngược lại nếu cảm xúc khó chịu, bực dọc, buồn chán... có thể làm đau tăng thêm. Thậm chí trong một số trường hợp, yếu tố cảm xúc còn được xác định là một nguyên nhân gây đau, ví dụ ở người bị bệnh mạch vành nếu bị cảm xúc mạnh có thể dẫn đến bị lên cơn đau thắt ngực cấp tính. Ngược lại, đau lại có tác động trở lại cảm xúc, nó gây nên trạng thái lo lắng, hoảng hốt, cáu gắt... • Yếu tố nhận thức: Nhận thức đóng vai trò quan trọng ảnh hưởng lên quá trình tiếp nhận cảm giác nói chung và cảm giác đau nói riêng • Yếu tố hành vi thái độ: Bao gồm toàn bộ những biểu hiện bằng lời nói và không bằng lời nói có thể quan sát được ở bệnh nhân đau như than phiền, điệu bộ, tư thế giảm đau, mất khả năng duy trì hành vi bình thường. Những biểu hiện này phụ thuộc vào môi trường gia đình và văn hóa dân tộc, chuẩn mực xã hội, tuổi và giới của cá thể. Những phản ứng của người xung quanh có thể ảnh hưởng đến nhân cách ứng xử của bệnh nhân đau và góp phần vào tình trạng duy trì đau của họ.

4. 2.Cơ sở giải phẫu sinh lý của cảm giác đau 2.1. Sự nhận cảm đau.   2.1.1. Các thụ thể nhận cảm đau: • Sự nhận cảm đau bắt đầu từ các thụ cảm thể phân bố khắp nơi trong cơ thể, có nhiều giả thuyết về vai trò và chức năng của các thụ cảm thể này, trong đó đáng chú ý nhất là hai thuyết: + Thuyết về cường độ (hay thuyết không đặc hiệu): Do Gold Scheider đề xuất năm 1894. Theo thuyết này thì các kích thích đau không có tính đặc hiệu mà có liên quan đến cường độ kích thích: cùng một kích thích ở cường độ thấp thì không gây đau nhưng với cường độ cao thì lại gây đau. + Thuyết đặc hiệu: Theo thuyết đặc hiệu, thông tin về nhận cảm đau do tổn thương bắt đầu từ các thụ cảm thể (receptor) nhận cảm đau chuyên biệt, đó là các tận cùng thần kinh tự do, phân bố ở khắp các tổ chức cơ thể, chủ yếu ở mô da, mô cơ, khớp và thành các tạng. Các thụ cảm thể này trong điều kiện bình thường thì “im lặng” không hoạt động, chỉ bị kích thích khi mô bị tổn thương.

5. Các thụ cảm thể nhận cảm đau có tính không thích nghi: với đa số các loại thụ cảm thể, khi bị kích thích tác động liên tục thì có hiện tượng thích nghi với kích thích đó, khi đó những kích thích sau phải có cường độ lớn hơn thì mới có đáp ứng bằng với kích thích trước đó. Ngược lại, khi kích thích đau tác động liên tục thì các thụ cảm thể nhận cảm đau ngày càng bị hoạt hóa. Do đó ngưỡng đau ngày càng giảm và làm tăng cảm giác đau. Tính không thích nghi của các thụ cảm thể nhận cảm đau có ý nghĩa quan trọng ở chỗ nó kiên trì thông báo cho trung tâm biết những tổn thương gây đau đang tồn tại. • Ngưỡng đau là cường độ kích thích nhỏ nhất có thể gây ra được cảm giác đau. 2.1.2. Các chất trung gian hóa học: • Cơ chế nhận cảm đau của các thụ cảm thể chưa được biết rõ ràng. Có thể các tác nhân gây đau đã kích thích các tế bào tại chỗ giải phóng ra các chất trung gian hóa học như các kinin (bradykinin, serotonin, histamin), một số prostaglandin, chất P... Các chất trung gian này sẽ tác động lên thụ cảm thể nhận cảm đau làm khử cực các thụ cảm thể này và gây ra cảm giác đau.

6. Bradykinin • Prostaglandin • Chất P (pain): là một peptid có 11 acid amin được tiết ra ở tủy sống khi có xung động từ sợi Avà C, từ lâu được xem như chất trung gian thần kinh về đau.

7. 2.2. Sự dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại vi vào tủy sống. • Sự dẫn truyền cảm giác từ ngoại vi vào tủy sống do thân tế bào neuron thứ nhất nằm ở hạch gai rễ sau đảm nhiệm. 2.3. Đường dẫn truyền cảm giác đau từ tủy sống lên não. • Đường dẫn truyền cảm giác đau, nhiệt và xúc giác thô đi từ rễ sau vào sừng sau tủy sống, ở đó các axon của neurone thứ nhất kết thúc và tiếp xúc với neurone thứ hai trong sừng sau tủy sống theo các lớp khác nhau. • Các sợi trục của neurone thứ hai này chạy qua mép xám trước và bắt chéo sang cột bên phía đối diện rồi đi lên đồi thị tạo thành bó gai thị. • Bó gai thị chia thành 3 bó nhỏ + Bó tân gai thị: dẫn truyền lên các nhân đặc hiệu nằm ở phía sau đồi thị, cho cảm giác và vị trí. + Bó cựu gai thị: dẫn truyền lên các nhân không đặc hiệu và lên vỏ não một cách phân tán. + Bó gai lưới thị: bó này có các nhánh qua thể lưới rồi từ thể lưới lên các nhân không đặc hiệu ở đồi thị có vai trò hoạt hóa vỏ não.

9. Đường dẫn truyền cảm giác cơ khớp, rung và xúc giác tinh đi vàothẳng cột sau cùng bên đi lên họp thành bó Goll và Burdach, lên hành não rồi tiếp xúc với neurone thứ hai ở trong các nhân Goll và Burdach. Từ các nhân này cho các sợi bắt chéo qua đường giữa tạo thành bắt chéo cảm giác hay dải Reil trong, rồi lên đồi thị và vỏ não

10. 2.4. Trung tâm nhận cảm đau. • Đồi thị (thalamus) là trung tâm nhận cảm đau trung ương, có các tế bào thuộc neurone cảm giác thứ ba. Từ neurone thứ ba ở đồi thị cho các sợi họp thành bó thị vỏđitới vỏ não hồi sau trung tâm (hồi đỉnh lên vùng SI và SII) và thùy đỉnh để phân tích và ra quyết định đáp ứng: • - Vùng SI phân tích đau ở mức độ tinh vi. • - Vùng SII phân biệt về vị trí, cường độ, tần số kích thích (gây hiệu ứng vỏ não). 2.5. Đường dẫn truyền xuống chống đau. • Thông tin đau được hình thành ở chất keo Rolando do đường dẫn truyền xuống từ thân não, cầu não và não giữa kiểm soát. Các neurone ở thân não sẽ tiết ra serotonin gây ức chế các neurone dẫn truyền đau của tủy làm giảm hoặc mất đau.Mặt khác nếu tiêm một lượng nhỏ morphin vào nhân của đường đan Magnus hoặc các cấu trúc nằm kề chất xám quanh tủy sống cũng sẽ làm giảm đau, như vậy morphin có thể hoạt hoá chính hệ thống dẫn truyền xuống này để ức chế đau.

11. Tuy nhiên không phải chỉ có một hệ thống dẫn truyền xuống duy nhất mà còn có nhiều hệ thống khác cũng làm ức chế đau mà cách tác dụng không giống morphin. Những nghiên cứu gần đây đã nói đến các chất trung gian hóa học không phải opi như noradrenalin hoặc dopamin do não chi phối cũng làm giảm các chứng đau. 2.6. Đặc điểm đau nội tạng. • Khác với cảm giác đau da có vị trí khu trú rõ ràng, còn triệu chứng đau nội tạng thì mơ hồ và âm ỉ, đôi khi thành cơn do bản chất là đau co thắt.Đau nội tạng thường biểu hiện bằng đau xuất chiếu và kết hợp với các rối loạn của hệ thần kinh thực vật. 2.7. Vai trò của hệ thần kinh giao cảm. • Ngoài các chứng đau nội tạng, một số chứng đau như đau do chấn thương cũng có sự tham gia các các yếu tố giao cảm, gây nên các hiện tượng rối loạn điều hòa vận mạch, ra mồ hôi, thay đổi nhiệt độ da, rối loạn dinh dưỡng da, giảm vận động… làm cho đau càng trầm trọng hơn.

12. 3.Cơ chế kiểm soát đau 3.1. Kiểm soát đau ở tủy sống và thuyết cổng kiểm soát: • Thuyết cổng kiểm soát (gate control theory) do Melzack và Wall (1965) đưa ra dựa trên sự dẫn truyền và cấu trúc giải phẫu của các sợi thần kinh ở mức tủy sống • Tế bào neurone thứ hai hay tế bào T (transmission cell - tế bào dẫn truyền)đóng vai trò như một cánh cổng , tuỳ thuộc vào trạng thái hưng phấn hay ức chế mà nó cho phép xung động của cảm giác đau được dẫn truyền lên trên hoặc bị ngăn chặn lại

13. 3.2. Kiểm soát đau trên tủy và thuyết giảm đau nội sinh. • Sự kiểm soát trên tủy chủ yếu tại một số vùng từ thân não trở lên, các neurone thuộc các vùng này phát xuất ra các đường ức chế đi xuống. Một số thí nghiệm trên chuột cho thấy, nếu kích thích vùng chất xám quanh rãnh sylvius sẽ tạo ra tác dụng giảm đau mạnh. • Việc kích thích chất xám quanh rãnh sylvius ức chế một số phản xạ nhận cảm đau tổn thương chứng tỏ tác dụng giảm đau một phần do đường ức chế đi xuống • Nhiều tác giả khác nhau đã cho rằng có sự hiện diện của một hệ thống giảm đau nội sinh tác động vào các cấu trúc khác nhau ở trung não, cầu não và thân não. Hệ thống này tham gia vào vòng tác động ức chế ngược chiều được tạo ra từ các kích thích dữ dội dẫn đến sự ức chế trở về việc dẫn truyền các thông tin nhận cảm đau tổn thương ở vùng tủy. • Thuyết giảm đau nội sinh: • Khi có kích thích đau được dẫn truyền về, hệ thống thần kinh trung ương sẽ tiết ra các chất enkephalin có tác dụng làm giảm đau giống như morphine, gọi là các endorphine.

14. Các endorphine gắn vào các receptor morphinic cũng gây giảm đau và sảng khoái, nhưng tác dụng này hết nhanh do các endorphine nhanh chóng bị hóa giáng nên không gây nghiện • Các trạng thái tâm lý vui vẻ, thoải mái, sung sướng, hạnh phúc, lạc quan... có tác dụng kích thích giải phóng endorphine rất mạnh, tạo cho cơ thể cảm giác khoái cảm lâng lâng. Một số bài tập thể dục, xoa bóp, các tác nhân kích thích điện cũng có tác dụng kích thích giải phóng endorphine gây giảm đau. 4. Phân loại đau 4.1. Phân loại đau theo cơ chế 4.1.1. Đau do cảm thụ thần kinh (nociceptive pain). • Đau do cảm thụ thần kinh là đau do thái quá về sự kích thích nhận cảm đau tổn thương mà bắt đầu từ các thụ cảm thể nhận cảm đau tổn thương rồi dẫn truyền hướng tâm về thần kinh trung ương; là cơ chế thường gặp nhất trong phần lớn các chứng đau cấp tính (chấn thương, nhiễm trùng, thoái hóa...). ở giai đoạn mạn tính, người ta nhận thấy cơ chế này có trong những bệnh lý tổn thương dai dẳng, ví dụ như trong các bệnh lý khớp mạn, hay trong ung thư.

15. Khi thăm khám lâm sàng thường có thể tìm thấy nguyên nhân gây đau, động tác gây đau, đau có biểu hiện theo nhịp sinh học (đau tăng khi hoạt động thể lực), hay theo nhịp độ viêm (ban đêm đau tăng, đau cứng khớp buổi sáng). • Đau do cảm thụ thần kinh thường nhạy cảm với các thuốc giảm đau ngoại vi hay trung ương và các phương pháp phong bế vô cảm. 4.1.2. Đau do nguyên nhân thần kinh (neuropathic pain). • - Một số trường hợp đau thần kinh do bị chèn ép thân, rễ hay đám rối thần kinh (như đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm, hội chứng ống, u bướu...). Các trường hợp này thực chất là đau có nguyên nhân thực thể (đau tổn thương). • - Một số trường hợp khác đau không do chèn ép kéo dài mà xảy ra trong bệnh cảnh di chứng tổn thương hay cắt đoạn thần kinh ngoại vi (như trong hiện tượng chi ma, zona, đau dây V, cắt đoạn thần kinh, liệt hai chân...). Hiện tượng này được giải thích bằng cơ chế lạc đường dẫn truyền vào:Sau tổn thương hay cắt đoạn các đường hướng tâm ngoại vi, các neurone ở sừng sau tủy sống hay trên tủy có thể trở nên tăng nhạy cảm do những cơ chế còn chưa biết rõ.

16. 4.1.3. Đau do căn nguyên tâm lý (psychogenic pain). • Đau do căn nguyên tâm lý có đặc điểm: là những cảm giác bản thể hay nội tạng, ám ảnh nhiều hơn là đau thực thụ, với sự mô tả phong phú, không rõ ràng hoặc luôn thay đổi và thường lan tỏa, triệu chứng học không điển hình. Đau chỉ mất khi người bệnh tập trung chú ý một vấn đề gì đó, thuốc chống đau không có tác dụng với loại đau này. Thường gặp trong các trường hợp như: bệnh hysteri, bệnh rối loạn cảm xúc (trầm cảm), tự kỷ ám thị về bệnh tật, bệnh tâm thần phân liệt... Khi phát hiện ra những trường hợp đau do căn nguyên tâm lý, cần gửi bệnh nhân đến với các thầy thuốc chuyên khoa tâm lý hay tâm thần để điều trị. • Đau trong bệnh trầm cảm (depression) là hội chứng rất hay gặp. Nhiều trường hợp trầm cảm là hậu quả của một bệnh đau thực thể có trước, sau đó chính trầm cảm quay trở lại làm bệnh lý đau ngày càng tồi tệ hơn, tạo nên một vòng xoắn bệnh lý. Điều trị các kiểu đau này cần dùng thuốc chống trầm cảm kết hợp với tâm lý liệu pháp.

17. 4.2.Phân loại đau theo thời gian và tính chất 4.2.1. Đau cấp tính: • Đau cấp tính (acute pain) là đau mới xuất hiện, có cường độ mạnh mẽ, có thể được coi là một dấu hiệu báo động hữu ích. Đau cấp giúp việc chẩn đoán cần thiết nhằm xác định chứng đau có nguồn gốc thực thể hay không. • Đau cấp tính bao gồm: •         Đau sau phẫu thuật (post operative pain). •         Đau sau chấn thương (pain following trauma). •         Đau sau bỏng (pain following burn). •         Đau sản khoa (obstetric pain). 4.2.2. Đau mạn tính: • Ngược lại đau mạn tính (chronic pain) là chứng đau dai dẳng tái đi tái lại nhiều lần. Nó làm cho cơ thể bị phá hủy về thể lực và cả về tâm lý và xã hội. Bệnh nhân đau mạn tính thường đi điều trị nhiều nơi, với nhiều thầy thuốc và các phương pháp điều trị khác nhau nhưng cuối cùng chứng đau vẫn không khỏi hoặc không thuyên giảm. Điều đó làm cho bệnh nhân lo lắng và mất niềm tin và làm cho bệnh tình ngày càng trầm trọng hơn.

18. Đau mạn tính bao gồm: •         Đau lưng và cổ (back and neck pain). •         Đau cơ (muscular pain). •         Đau sẹo (scar pain). •         Đau mặt (facial pain). •         Đau khung chậu mạn tính (chronic pelvic pain). •         Đau do nguyên nhân thần kinh (neuropathic pain)… Đau cấp Đau mạn • Mục đích sinh học Có ích - Bảo vệ Vô ích - Phá hoại • Cơ chế gây đau Đơn yếu tố Đa yếu tố • Yếu tố cảm xúc Lo lắng Trầm cảm • Hành vi thái độ Phản ứng Tìm hiểu • Kiểu mẫu Kinh điển Đa chiều Thực thể -Tâm lý -Xã hội • Mục đích điều trị Chữa khỏi Tái thích ứng

19. 4.2.3. Đau ung thư và HIV. • - Đau ung thư: • + Có thể là đau mạn tính hoặc cấp tính do sự xâm lấn và đè ép của tế bào ung thư vào mô lành gây tổn thương mô và kích thích thụ cảm thể thân thể và nội tạng. Đau có tính chất đau nhức, đập nẩy, dao đâm, chật chội, day dứt… • + Có thể như chứng đau thần kinh (trung ương hoặc ngoại vi): đau bỏng rát, ù tai hoặc tê liệt, đau xé, đau điện giật… • - Đau do bệnh HIV: • + Hệ tiêu hóa: đau miệng, họng, nấm miệng, loét miệng, đau và khó nuốt, đi lỏng… • + Hệ thần kinh: đau đầu, đau thần kinh ngoại vi không đối xứng, đau đa dây thần kinh. • + Hệ cơ xương: viêm khớp, đau khớp và cơ do nhiều nguyên nhân khác

20. 4.3. Phân loại đau theo khu trú 4.3.1. Đau cục bộ (local pain). • Là khi khu trú đau cảm thấy trùng với khu trú quá trình bệnh lý. Chẳng hạn, trong viêm dây thần kinh, đau cảm thấy suốt dọc dây thần kinh, tương ứng đúng với vị trí giải phẫu của dây thần kinh đó. 4.3.2. Đau xuất chiếu (referred pain). • Là khu trú đau không trùng với khu trú của kích thích tại chỗ trong hệ cảm giác. Ví dụ, trong chấn thương hoặc u ở vùng đầu gần trung tâm của thân thần kinh, cảm giác đau lại xuất hiện ở vùng phân bố của đầu ngoại vi xa trung tâm của dây thần kinh đó. • Như trong chấn thương thần kinh trụ ở vùng khớp khuỷu lại thấy đau ở ngón tay IV và V; kích thích các rễ sau cảm giác của tủy sống gây đau xuất chiếu (đau bắn tia) ở các chi hoặc vành đai quanh thân mà rễ thần kinh đó chi phối. • Một ví dụ nữa là hiện tượng đau “chi ma” ở người bị cắt cụt chi, sự kích thích những dây thần kinh bị cắt đứt ở mỏm cụt gây một cảm giác ảo, đau ở bộ phận ngoại vi của chi mà thực tế không còn nữa.

21. 4.3.3. Đau lan xiên. • Là cảm giác đau gây ra do sự lan tỏa từ một nhánh dây thần kinh này sang một nhánh thần kinh khác. Ví dụ khi kích thích đau ở một trong ba nhánh của dây thần kinh sinh ba (dây V) có thể đau lan sang vùng phân bố của hai nhánh kia; một trong những triệu chứng ung thư thanh quản có thể là đau tai, do kích thích dây thần kinh thanh quản trên (là một nhánh của dây X cảm giác của thanh quản), đau lan sang vùng nhánh tai cũng của dây X phân bố cho phần sau của ống tai ngoài. 4.3.4. Đau phản chiếu (reflected pain). • Cũng là một kiểu đau lan xiên, nhưng ở đây kích thích đau xuất phát từ nội tạng được lan xiên đến một vùng da nào đó. Hiện tượng này được giải thích bằng thuyết phản chiếu : Tại lớp V sừng sau tủy sống, có những neurone đau không đặc hiệu gọi là neurone hội tụ, tại đây sẽ hội tụ những đường cảm giác đau hướng tâm xuất phát từ da, cơ xương và vùng nội tạng, làm cho não khi tiếp nhận thông tin từ dưới lên sẽ không phân biệt được đau có nguồn gốc ở đâu, và thường được hiểu nhầm là đau xuất phát từ vùng da tương ứng.

22. Kiểu đau này mang tên hiện tượng cảm giác - nội tạng, còn khu vực da xuất hiện đau gọi là vùng Zakharin Head • Ngoài cảm giác đau, ở đây còn có thể thấy cả tăng cảm giác. Ví dụ: đau thắt ngực biểu hiện bằng đau mặt trong cánh tay trái, đau quặn gan biểu hiện bằng đau ở vùng đỉnh xương vai trái...

23. 5. Phản ứng viêm • Viêm là nguyên nhân gây ra đau hay gặp nhất trong lâm sàng. Trong đa số trường hợp, viêm và đau liên hệ chặt chẽ với nhau như hình với bóng. Một số thuốc giảm đau đồng thời cũng có tác dụng chống viêm, ngược lại các thuốc chống viêm cũng sẽ có tác dụng giảm đau. Bởi vậy có những hiểu biết sâu về phản ứng viêm sẽ giúp ích rất nhiều trong việc điều trị đau. 6. Lượng giá đau • Đau là một hiện tượng chủ quan, phức tạp, đa yếu tố, đa chiều, mà không có một phương pháp đo lường khách quan nào có thể thực sự định lượng được. Nhận biết được sự hiện diện của chứng đau đã à rất quan trọng, nhưng lượng giá đau (evaluation) lại còn là một bước chủ yếu và cần thiết cho việc điều trị hiệu quả đối với bệnh nhân. Vì vậy, mỗi một bệnh nhân sẽ là một đối chứng riêng và đó là sự đánh giá so sánh hữu ích. • Đánh giá đau được thực hiện trong phạm vi rộng qua việc lượng giá toàn bộ triệu chứng về tình trạng đau.

24. Việc lượng giá này dựa trên một bảng thống kê đầy đủ chi tiết gồm các bước chủ yếu sau: • - Hỏi bệnh nhân (và người nhà bệnh nhân). • - Khám lâm sàng và đặc biệt là khám thần kinh. • - Các xét nghiệm cận lâm sàng. • - Đánh giá về hành vi thái độ và sự tự chủ. 6.1. Nội dung lượng giá. • - Tuổi, giới. • - Vị trí đau và vị trí đặc biệt của đau, thời gian đau. • - Các nguyên nhân thúc đẩy đau hoặc có liên quan đến đau. • - Lan tỏa đau: đau khu trú hay lan tỏa, lan tỏa đi đâu. • - Tính chất đau: đau âm ỉ, đau nhức, dao đâm, nẩy mạch, đau như xé, đau day dứt… • - Kiểu đau và thời gian cơn đau: đau liên tục âm ỉ hay thành cơn, đau tăng khi nào, nghỉ ngơi có hết đau không? Có rối loạn giấc ngủ không?

25. - Cường độ đau. • - Các triệu chứng kèm theo: tê bì, yếu, dị cảm. • - Tiến triển của đau: đau tăng, giảm, như cũ. • - Các điều trị đã qua: thuốc, vật lý trị liệu, phẫu thuật. Hiệu quả ra sao? 6.2. Lượng giá cường độ đau. • Để lượng giá cường độ đau, người ta dùng các thang lượng giá chủ quan, có thể là thang đo lường chung (thang tự lượng giá), hoặc là đo lường đa chiều nhằm phân biệt các mức độ đau khác nhau. • Thang lượng giá đau phải đơn giản, dễ thực hiện để giúp thực hiện lượng giá hàng ngày hay thực hiện lượng giá trong nhiều ngày và giúp ích chủ yếu cho việc điều trị và điều dưỡng bệnh nhân cũng như để lượng giá các tình huống đặc biệt (đau ở trẻ em, đau sau mổ...). Các thang lượng giá một chiều • Các thang lượng giá một chiều dùng để lượng giá một cách chung nhất cường độ đau hay là mức độ giảm đau, bao gồm:

26. Thang Likert 5 điểm (a five-point Likert scale): • Là thang thông dụng nhất, được tạo nên bởi 5 loại từ mô tả cường độ đau được sắp xếp theo thứ tự:

27. Thang số (NRS: Numerical Rating Scale) • Cho bệnh nhân một điểm từ   0 đến 10 (hay 100). Ví dụ điểm 0 nghĩa là không đau, và điểm cao nhất là đau dữ dội không thể chịu nổi. Đối với sự giảm đau,  người ta có thể yêu cầu bệnh nhân cho biết tỷ lệ phần trăm giảm đau so với mức độ đau ban đầu: 

28. Thang nhìn (VAS: Visual Analogue Scale) • Thường được trình bày dưới dạng đường ngang định hướng từ phải sang trái, ví dụ đầu bên trái tương ứng với không đau, đầu bên phải tương ứng với đau dữ dội không thể chịu nổi:

29. Trong lâm sàng, có thể tổng hợp 3 thang lượng giá trên thành một thang thống nhất như sau (thang Likert 11 điểm): • Các thang lượng giá một chiều có ưu điểm là đơn giản dễ thực hiện, có thể giúp cho việc lập đi lập lại nhiều lần để so sánh, hữu ích cho việc nghiên cứu đáp ứng của điều trị đau. Tuy nhiên chúng cũng có nhược điểm là các thang này xem chứng đau như một hiện tượng đơn giản, chỉ lượng giá một chiều mà không xét đến các yếu tố đa chiều của đau.

30. Lượng giá đau bằng bảng câu hỏi McGILL PAIN Bảng câu hỏi McGill Pain (MPQ: McGill Pain Questionaire): Do Melzack soạn thảo năm 1975 bằng tiếng Anh, gồm có 4 câu hỏi lớn: • - Where is your pain? Bạn thấy đau ở đâu? • - What Does Your Pain Feel Like? Bạn cảm thấy đau giống như cái gì? • - How Does Your Pain Change with Time? Bạn thấy đau thay đổi theo thời gian như thế nào? • - How Strong is Your Pain? Bạn thấy đau mức độ như thế nào? • (1) Về câu hỏi “Bạn thấy đau ở đâu ?” bệnh nhân trả lời bằng cách đánh dấu vị trí đau vào hình vẽ, viết chữ E (External) nếu là đau bên trong, chữ I (Internal) nếu là đau bên ngoài, hoặc chữ EI nếu đau cả trong và ngoài vào bên cạnh chỗ đánh dấu. • (2) Về câu hỏi “Bạn cảm thấy đau giống như cái gì?”, tập hợp các câu trả lời gồm 74 tính chất, chia ra thành 20 phân nhóm trong 4 nhóm lớn: về cảm giác (gồm các phân nhóm từ 1-10), về cảm xúc (gồm các phân nhóm từ 11 đến 15), về đánh giá (gồm phân nhóm 16) và nhóm khác (gồm các phân nhóm từ 17 đến 20) . Mỗi phân nhóm tương ứng với một chiều đau và bao gồm 2 đến 6 tính chất.

32. (3)Về câu hỏi “Bạn thấy đau thay đổi theo thời gian như thế nào?”, đối tượng phải trả lời hai câu hỏi phụ sau đây: + Từ hoặc những từ nào bạn muốn sử dụng để mô tả kiểu đau của bạn?     Trả lờiĐiểm • Liên tục, đều đặn, không thay đổi1 • Không liên tục, theo chu kỳ, nhịp điệu2 • Ngắn, thoảng qua, chốc lát                                  3 + Những mục nào làm bạn tăng hay giảm đau? • Rượu, Chất kích thích (như café), Ăn, Nóng, Lạnh, ẩm thấp, Thay đổi thời tiết, Xoa bóp hoặc sử dụng vật rung, Đè nén, Bất động, Vận động, Ngủ hoặc nghỉ, Nằm xuống, Giải trí (đọc sách, xem TV…), Tiểu tiện hoặc đại tiện, Căng thẳng, ánh sáng chói, ồn ào, Đi làm, Giao hợp, Bài tập nhẹ nhàng, Mệt mỏi.

33. (4) Về câu hỏi “Bạn thấy đau mức độ như thế nào?”, người ta đồng ý rằng 5 từ sau đây (đau nhẹ, đau khó chịu, đau khổ sở, đau tồi tệ, đau dữ dội) để miêu tả đau theo mức độ tăng dần. Để trả lời mỗi câu hỏi này, hãy viết số tương ứng với từ thích hợp nhất vào khoảng trống bên cạnh câu hỏi.    Trả lời                                                         Điểm  • Mild                 (Đau nhẹ)                                               1 • Discomforting (Đau khó chịu)                                    2 • Distressing     (Đau khổ sở)                                         3 • Horrible         (Đau tồi tệ)                                            4 • Excruciating    (Đau dữ dội)                                        5 • Ưu điểm của bảng câu hỏi là mang lại lượng giá đồng thời vừa về lượng, vừa về chất, đặc biệt là về các yếu tố cảm giác và cảm xúc đối với chứng đau. Có thể lượng giá hiệu quả của một số điều trị. Thích hợp với việc lượng giá trong thời gian dài, cần thiết đối với chứng đau mạn tính. • Nhược điểm là: không thuận lợi cho việc đo lường lập đi lập lại. Hơn nữa do bảng câu hỏi dựa vào ngôn ngữ nên phụ thuộc vào trình độ, khả năng diễn đạt bằng lời của bệnh nhân, đối với một số người có trình độ văn hóa thấp thì việc sử dụng bảng câu hỏi không có hiệu quả.

34. Bảng câu hỏi McGILL PAIN rút gọn THANG LƯỢNG GIÁ ĐAU ĐA CHIỀU: Bảng câu hỏi McGill Pain rút gọn  (SF-MPQ: Short-form MPQ, Meljack – 1987). 1/ Chỉ số đánh giá đau (Pain Rating Index - PRI):   • Các từ sau đây mô tả đau thông thường. Hãy đánh dấu lựa chọn (x) vào cột mà bạn thấy mức độ đau của mình phù hợp.

36. 2/ Mức độ đau hiện tại (PPI - Present Pain Intensity): • Dựa vào thang nhìn (Visual Analog Scale - VAS), bằng cách đánh dấu vào đoạn thẳng dưới đây theo mức độ đau của bạn: 3/ Đánh giá cường độ đau tổng quát: bằng cách đánh dấu chọn (X ) vào cột thích hợp:

37. 4/ Cho điểm: 

38. Bảng câu hỏi chẩn đoán đau thần kinh DN4  (Douleur Neuropathique en 4 questions). • Do Bouhassira đề xuất năm 2005 dùng để chẩn đoán phân biệt đau thần kinh và đau nhận cảm. Gồm có 2 câu hỏi về đau (7 triệu chứng) do bệnh nhân trả lời, và 2 test cảm giác da (3 triệu chứng) do thầy thuốc thăm khám: • - Câu hỏi dành cho bệnh nhân: + Câu hỏi 1: Đau có một hay nhiều trong số các đặc tính sau đây? Có Không • 1. Đau bỏng rát (burning) •  2. Đau lạnh buốt (painfull cold) • 3. Đau như điện giật (electric shocks) + Câu hỏi 2: Đau có liên quan đến một hay nhiều triệu chứng sau đây trong cùng khu vực?

39. Có Không •  4. Râm ran, tê tê (tingling) •  5. Châm chích kiến bò (pins and needles) •  6. Tê cóng (numbness) •  7. Ngứa, rần rần (itching) • Thăm khám của thầy thuốc: + Câu hỏi 3: Đau khu trú trong một khu vực nơi sự thăm khám lâm sàng có thể bộc lộ một hay nhiều trong các đặc tính sau đây? Có Không •  8. Tăng cảm với sờ (hyperesthesia to touch) •  9. Tăng cảm với châm (hyperesthesia to prick) + Câu hỏi 4: Trong vùng đau, đau bị gây ra hay bị tăng lên bởi:  Có Không • 10. Sự kích thích lướt qua do chải (brushing) • Với mỗi triệu chứng được tính 1 điểm (tối đa 10 diểm), nếu 3-4 diểm có thể chẩn đoán đau do nguyên nhân thần kinh.

40. 7. Lượng giá đau ở trẻ em Đánh giá đau ở trẻ em là công việc rất khó khăn do trẻ chưa thể giao tiếp, hợp tác được với thầy thuốc. Khi lượng giá đau ở trẻ em cần trả lời được ít nhất 4 câu hỏi sau: • Đứa trẻ có đau hay không? • Đau ở cường độ nào? • Đau do cơ chế (nguyên nhân) nào? • Dùng phương pháp nào để giảm đau? 7.1. Các phương pháp tự lượng giá. Phần lớn các phương pháp này chỉ có thể dùng ở trẻ em trên 7 tuổi đã có khả năng diễn tả điều mà nó cảm thấy. * Câu hỏi đơn giản: • Cháu có đau không? • Cháu đau ở chỗ nào? • Đau nhiều hay đau vừa hay không thể chịu được? Tuy nhiên không phải lúc nào chúng ta cũng nhận được câu trả lời có thể tin cậy, mà có nhiều câu trả lời âm tính giả.

41. * Thang nhìn (VAS): • Là phương pháp tự lượng giá được sử dụng nhiều nhất hiện nay, có thể dùng được cho trẻ trên 5 tuổi. Cường độ đau được tượng trưng bằng một đoạn thẳng dài 100mm, một đầu quy ước là không đau còn đầu kia là đau không thể chịu nổi, có nhiều cách diễn tả tùy theo các từ được lựa chọn đối với 2 cực và kết hợp với màu sắc. Những phương pháp hiển thị suy khác đã được thực hiện với trẻ nhỏ hơn dưới dạng đồ chơi, hàng rào hay thẻ khối. * Hình dạng vẻ mặt: • ( Wong-Baker FACES Pain Rating Scale) Đối với trẻ từ 2 đến 4 tuổi, các tác giả Anh đã đề nghị dùng các thay đổi vẻ mặt thể hiện các mức độ khác nhau về đau. Nhiều loạt hình ảnh về vẻ mặt được đưa ra rất sơ lược, cũng có loạt rất phức tạp. Một ví dụ về loạt nét mặt với 5 mức độ như sau:

42. * Sử dụng hình vẽ: • Đề nghị đứa trẻ vẽ minh họa những vùng đau của nó trên sơ đồ người được vẽ. Người ta yêu cầu đứa trẻ lập một thang lượng giá đau qua việc chọn các màu sắc khác nhau để thể hiện đau nhẹ, đau vừa, đau nhiều và đau dữ dội. Rồi với sự giúp đỡ của 4 màu này, đứa trẻ sẽ vẽ được chứng đau của nó như thế nào, người ta thường ngạc nhiên về tính chất thông tin mà đứa trẻ mang lại, nó không chỉ giúp chẩn đoán đau mà còn có thể giúp chẩn đoán nguyên nhân đau.

43. 7.2. Các phương pháp lượng giá không tự thân. • Các phương pháp này thường dùng cho trẻ nhỏ hay trẻ bị câm, bằng các dấu hiệu trực tiếp của chứng đau được phát hiện khi quan sát và thăm khám trẻ: • Thang “đau ở trẻ em” được Annie Gauvain gồm 15 điểm lượng giá hành vi thái độ của trẻ như sau: • A. Đau (các dấu hiệu trực tiếp) -Tư thế giảm đau khi nghỉ ngơi - Bảo vệ tự phát vùng đau - Các than phiền thực thể - Định vị các vùng đau - Tư thế giảm đau khi vận động - Các phản ứng khi khám vùng đau • B. Mất trương lực về tâm thần vận động - Sự chịu đựng - Tự thu mình lại - Mất đi sự tế nhị - Giảm sự chú ý tò mò với bên ngoài - Cử động chậm chạp

44. C. Lo lắng - Tính nóng nảy - Khí chất xấu, dễ bị kích thích - Trẻ tự kiểm soát khi người ta làm nó vận động - Dễ khóc •  Ngoài ra còn có các thang như: thang Amiel Tison cho đau sau mổ từ 0-7 tháng, thang Cheops cho đau ở phòng tỉnh mê, thang lượng giá đối với trẻ tàn tật, thang DEGR đối với đau kéo dài ở trẻ từ 2 đến 6 tuổi. 8. Tổng quan điều trị đau • Các phương pháp điều trị cho các chứng đau mãn tính thay đổi tùy theo nguyên nhân. Từ các thuốc theo toa và không theo toa đến các kỹ thuật can thiệp như châm cứu, nếu một phương pháp không đạt kết quả, thì phương pháp khác sẽ được sử dụng thay thế. Nhưng khi nói đến điều trị đau mãn tính, không có kỹ thuật đơn lẻ nào bảo đảm có thể làm giảm đau hoàn toàn, mà thường phải sử dụng tổng hợp cùng lúc nhiều phương pháp điều trị.

45. 8.1. Điều trị bằng thuốc: • Theo toa và không theo toa •  Đối với các hình thức đau nhẹ, có thể dùng các thuốc giảm đau không theo toa như Tylenol (acetaminophen) hoặc thuốc kháng viêm non-steroid (NSAIDs) như aspirin và Aleve. Cả acetaminophen và NSAIDs đều có tác dụng giảm đau do đau cơ và đau khớp, nhưng chỉ có NSAIDs mới có tác dụng giảm viêm. Các thuốc giảm đau dạng khác như dạng kem, dung dịch dùng ngoài, hoặc thuốc xịt được dùng ngoài da để giảm đau do đau cơ và viêm khớp. •  Nếu các loại thuốc không theo toa không đạt hiệu quả, bác sĩ có thể kê toa cho thuốc mạnh hơn, chẳng hạn như  thuốc giãn cơ, thuốc chống lo âu (như Valium), thuốc chống trầm cảm, các thuốc chống viêm cần toa như Celebrex, hoặc một liệu trình ngắn các thuốc giảm đau mạnh hơn (như Codein, Fentanyl, Percocet hoặc Vicodin). Cũng có thể dùng một lượng steroid hạn chế tiêm tại khớp làm giảm sưng và viêm.

46. Giảm đau có kiểm soát trên bệnh nhân ( Patient-controlled analgesia -  PCA) là một phương pháp kiểm soát đau khác. Bằng cách ấn một cái nút trên bơm tiêm máy, bệnh nhân có thể tự quản lý liều thuốc giảm đau cơ sở. Bơm này được kết nối với một catheter , cho phép thuốc được tiêm vào tĩnh mạch, dưới da, hoặc vào khu vực cột sống. Điều này thường được sử dụng trong bệnh viện để điều trị đau. • Đôi khi, thuốc tê cục bộ được sử dụng để phong bế một nhóm các dây thần kinh là nguyên nhân gây đau cho một cơ quan cụ thể hoặc một vùng cơ thể. Mặc dù có nhiều loại phong bế thần kinh, nhưng phương pháp điều trị này không phải luôn luôn được sử dụng. 8.2. Tiêm điểm đau kích thích (Trigger) • Tiêm điểm đau kích thíchlà thủ thuật được sử dụng để điều trị các chứng đau của cơ có chứa các điểm đau kích thích, hoặc các điểm co thắt cơ hình thành khi các cơ không được thư giãn. Người ta sử dụng một mũi kim nhỏ, tiêm một lượng thuốc tê, có thể bao gồm steroid vào một điểm kích thích làm cho các điểm này không hoạt động và đau sẽ giảm.

47. 8.3. Phẫu thuậtcấy ghép • Khi thuốc và vật lý trị liệu không đạt kết quả, phẫu thuật cấy ghép để giúp bệnh nhân kiểm soát đau. Có hai loại chính của cấy ghép để kiểm soát đau: • Cấy thuốc:Còn gọi là bơm truyền thuốc giảm đau hoặc hệ thống cấp thuốc cột sống.Việc cấy ghép cho phép đưa thuốc trực tiếp vào tủy sống, nơi mà các tín hiệu đau đi vào. Vì lý do này, đưa thuốc vào khoang nội tủy có thể kiểm soát đau đáng kể với liều nhỏ hơn so với thuốc uống. • Cấy ghép thiết bị kích thích tủy sống :Trong sự kích thích tủy sống, các tín hiệu điện cường độ thấp được truyền đến tủy sống hoặc các dây thần kinh đặc hiệu để chặn các tín hiệu đau truyền lên não. Trong thủ thuật này, một thiết bị phát ra các tín hiệu điện được phẫu thuật cấy ghép trong cơ thể. 8.4. Vật lý trị liệu và tâm lý trị liệu. 8.4.1. TENS

48. Liệu pháp kích thích điện thần kinh qua da (TENS), sử dụng kích thíchđiện để giảm đau. Trong liệu pháp này, dòng điện xung có điện thế thấp được sử dụng thông qua các điện cực đặt trên da gần chỗ đau. Điện từ các điện cực kích thích thần kinh tại khu vực ảnh hưởng và chuyển tín hiệu lên não và "tranh chấp" với tín hiệu đau thông thường, cho phép giảm đau ngắn hạn. Hiệu quả giảm đau dài hạn của dòng TENS vẫn còn nghi vấn. 8.4.2. Liệu pháp điện sinh học (Bioelectric). •  Liệu pháp điện sinh học làm giảm đau bằng cách chặn tín hiệu đau lên não, thúc đẩy cơ thể để sản xuất chất hóa học gọi là endorphin có tác dụng làm giảm đau. Liệu pháp điện sinh học có thể được dùng để điều trị nhiều bệnh đau mãn tính và cấp tính như đau lưng, đau cơ, đau đầu và đau nửa đầu, viêm khớp,  đau thần kinh tiểu đường, và bệnh xơ cứng da. Liệu pháp điện sinh học có hiệu quả trong kiểm soát đau tạm thời, nhưng nên được sử dụng như một phần của một chương trình kiểm soát đau toàn diện. Khi được sử dụng cùng với thuốc giảm đau, liệu pháp điện sinh học có thể cho phép bệnh nhân giảm liều của một số thuốc giảm đau tới 50%.

49. 8.4.3. Tập thể dục • Tập thể dục thường xuyên có thể làm giảm đau lâu dài bằng cách cải thiện sự săn chắc, sức mạnh, và tính linh hoạt của cơ. Tập thể dục cũng có thể gây phóng thích endorphin, thuốc giảm đau tự nhiên của cơ thể. 8.4.4. Điều trị tâm lý • Khi bạn đau, bạn có thể cảm giác tức giận, buồn bã, thất vọnghoặc tuyệt vọng. Đau có thể làm thay đổi tính cách, phá rối giấc ngủ, ảnh hưởng đến công việc và các mối quan hệ của bạn. Trầm cảm và lo âu, thiếu ngủ và cảm giác căng thẳng tất cả có thể làm cho các cơn đau nặng hơn. Điều trị tâm lý là phương pháp an toàn, không dùng thuốc, có thể trực tiếp điều trị đau bằng cách giảm mức độ căng thẳng sinh lý mà thường là nguyên nhân gây đau nặng thêm. Điều trị tâm lý cũng giúp cải thiện những hậu quả gián tiếp của cơn đau bằng cách giúp bạn cách đối phó với các vấn đề liên quan đến đau. • Phần lớn các điều trị tâm lý cho đau là giáo dục, giúp đỡ bệnh nhân có được những kỹ năng để quản lý một vấn đề rất khó khăn.

50. 8.5. Các liệu pháp khác 8.5.1. Các liệu pháp trí óc-cơ thể.  • Chữa bệnh bằng thôi miên và tự thôi miên • Kỹ thuật thư giãn như yoga hay thiền 8.5.2.  Châm cứu • Châm cứu làm giảm đau bằng cách tăng phóng thích endorphin. 8.5.3. Tác động cột sống và xoa bóp. 8.5.4. Therapeutic Touch và Reiki Healing 8.5.5.  Dinh dưỡng bổ sung 8.5.6.  Thảo dược 8.5.7.  Chế độ ăn trong Điều trị Đau