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第 22 章 抗心律失常药

第 22 章 抗心律失常药. 心律失常 心动频率和节律的异常，此时心房、心室正常激活和运动顺序发生障碍。 心律失常的分类 缓慢型：异丙肾上腺素或阿托品治疗 快速型：抗心律失常药治疗. 第一节 心律失常的电生理基础. 一、 正常心肌的电生理 （一） 心肌细胞膜电位 （二） 快反应和慢反应电活动 （三） 膜反应性和传导速度 （四） 有效不应期. 二、 快速型心律失常发生的电生理学机理. （一）冲动形成障碍： 1 、自律性增高： 自律细胞 4 相自发除极加快 最大舒张电位减小 自律和非自律细胞膜电位减小到 -60mV 或更小 2 、后除极与触发活动：

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第 22 章 抗心律失常药

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  1. 第22章 抗心律失常药

  2. 心律失常 心动频率和节律的异常，此时心房、心室正常激活和运动顺序发生障碍。 心律失常的分类 • 缓慢型：异丙肾上腺素或阿托品治疗 • 快速型：抗心律失常药治疗

  3. 第一节 心律失常的电生理基础 一、正常心肌的电生理 （一）心肌细胞膜电位 （二）快反应和慢反应电活动 （三）膜反应性和传导速度 （四）有效不应期

  4. 二、快速型心律失常发生的电生理学机理 （一）冲动形成障碍： 1、自律性增高： • 自律细胞4相自发除极加快 • 最大舒张电位减小 • 自律和非自律细胞膜电位减小到-60mV或更小 2、后除极与触发活动： 后除极：在一个动作电位中继0相除极后所发生的除极，其频率较快，振幅较小，呈振荡性波动，膜电位不稳定，容易引起异常冲动发放，这称为触发活动。 （二）冲动传导障碍 1、单向性传导障碍：传导减慢、传导阻滞、单向传导阻滞。 2、折返激动

  5. 抗心律失常药的基本电生理作用及药物分类 一、抗心律失常药的基本电生理 1、降低自律性：抑制快反应细胞4相Na+内流或抑制慢反应细胞4相Ca2+内流 ；促进K+外流而增大最大舒张电位。 2、减少后除极与触发活动 ：早后除极 —钙拮抗剂 ；迟后除极 —钙拮抗剂和钠通道阻滞剂 。 3、改变膜反应性而改变传导性：增加膜反应性改善传导，取消单向阻滞；或减弱膜反应性而减慢传导，变单向阻滞为双向阻滞，从而停止折反激动。 4、 延长不应期，终止及防止折返的发生： • 延长APD、ERP ，但延长ERP更为显著。 • 缩短APD、ERP，但缩短APD更为显著。 • 一般认为ERP 对APD的比值（ ERP/ APD）在抗心率失常作用中有一定意义。

  6. 二、抗心律失常药物的分类 （一）Ⅰ类-钠通道阻滞药： 1、ⅠA类：适度阻滞钠通道，奎尼丁，普鲁卡因胺 2、ⅠB类：轻度阻滞钠通道，利多卡因，苯妥英钠 3、ⅠC类：重度阻滞钠通道，普罗帕酮 （二）Ⅱ类-β肾上腺素受体阻断药：如普萘洛尔 （三）Ⅲ类-选择性延长复极过程的药物： 延长APD及ERP，碘胺酮 （四）Ⅳ类-钙拮抗剂：阻滞Ca2+内流，维拉帕米

  7. 常用抗心律失常药物 分 类 药 名 作用原理 基本作用 应 用 不良反应 自律性 传导性 不应期 ERP/APD I类钠通道阻滞药 IA类 奎尼丁适度阻Na+内流广谱 金鸡纳反应,心脏毒性 普鲁卡因 适度阻Na+内流室性 轻微 IB类 利多卡因 轻度阻Na+内流± 室性 轻微 苯妥英钠 轻度阻Na+内流± 室性(强心甙中毒) （见前 ） IC类 普罗帕酮 阻Na+内流广谱 轻微 Ⅱ类β(-)药 阻β,阻Na+内流 普萘洛尔 促K+外流 * ( ) * 广谱 轻微 Ⅲ类延长复极药 严重,心血管 胺碘酮 阻Na+ K+Ca2+通道 广谱 甲状腺,角膜 Ⅳ类钙通道阻滞药 阻Na+内流, 促K+外 维拉帕米 流(慢反应细胞) 室上性 （见前） 注：*大剂量

  8. 正常心肌的电生理 心肌细胞膜电位 心肌细胞的静息膜电位，膜内负于膜外约-90mV，处于极化状态。心肌细胞兴奋时，发生除极和复极，形成动作电位。 动作电位的时相： 0相至3相的时程合称为动作电位时程（APD）。

  9. 正常心肌的电生理 快反应和慢反应电活动 • 心肌及心脏传导系统细胞的膜电位较大（负值较大），除极速率快，传导速度也快，呈快反应电活动，其除极由Na+内流所促成； • 窦房结和房室结细胞膜电位小（负值较小），除极慢，传导也慢，呈慢反应电活动，除极由Ca2+内流促成。

  10. 正常心肌的电生理 膜反应性和传导速度 膜电位与其所激发的0相上升最大速率之间的关系。一般膜电位大，0相上升速度快、振幅大，传导速度就快；反之则传导减慢。

  11. 正常心肌的电生理 有效不应期 复极过程中膜电位恢复到-60至-50mV时，细胞才对刺激发生可扩布的动作电位。从除极开始到这以前的一段时间即为有效不应期（ERP），它反映钠通道恢复有效开放所需的最短时间。

  12. 后除极 • 早后除极：发生在完全复极之前的2或3相中，主要是由于Ca2+内流增多所引起的。 • 迟后除极：发生在完全复极之后的4相中，是细胞内Ca2+过多，诱发短暂Na+内流所致。

  13. 折返激动 一次冲动经环形通路返回原处而再次激动并继续向前传导的现象称为折返。

  14. ⅠA类药 奎尼丁(quinidine) 药理作用 1、降低自律性 ：由于阻断钠通道，减慢Na+内流和抑制K+外流，降低4相除极斜度，从而降低心房、心室和浦氏纤维的自律性。 2、减慢传导速度 ：能降低心房、心室、浦肯野纤维等的0相上升最大速率和膜反应性，因而减慢传导速率。使在病理情况下的单向传导阻滞变为双向传导阻滞，从而取消折返。 3、延长不应期：延长心房、心室、浦氏纤维的ERP和APD，其中对ERP的延长更为明显，因而可取消折返。 4、对植物神经系统的影响：有明显的抗胆碱作用，阻抑迷走神经的效应。同时还有阻断α受体的作用使血管舒张，血压下降而反射性兴奋交感神经。

  15. 临床应用 广谱抗心律失常药，可治疗各种快速型心律失常。 不良反应 1、胃肠道反应（多见于用药早期） 2、久用后有耳鸣、失听等金鸡纳反应 3、心脏毒性较为严重

  16. ⅠA类药 普鲁卡因胺 药理作用 对心肌的直接作用与奎尼丁相似而较弱，能降低浦氏纤维自律性，减慢传导速率，延长APD和ERP。仅有微弱的抗胆碱作用。 临床应用 主要用于室性心律失常

  17. IB类药 利多卡因(lidocaine) 药理作用 对心脏的直接作用是抑制Na+内流，促进K+外流，但仅对希-浦系统发生影响，对其它部位心肌组织及植物神经无作用。 1、降低自律性 ：治疗浓度即可降低浦氏纤维的自律性，对窦房结没有影响，仅在其功能失常时才有抑制作用。 2、传导速度：治疗浓度对正常浦氏纤维的传导并无明显影响，但可抑制缺血心肌的传导 ；大剂量时可明显抑制0相上升速率而抑制传导。 3、缩短不应期 ：缩短浦氏纤维及心室肌的APD、ERP，但缩短APD更为显著，故可相对延长ERP。

  18. 临床应用 狭谱抗心律失常药，仅用于室性心律失常。 （1）用于急性心肌梗塞或强心苷中毒引起的室性早搏、室性心动过速及心室纤颤。 （2）用于急性心肌梗塞急性期防止心室纤颤的发生。

  19. 苯妥英钠(sodium phenytoin) 药理作用：与利多卡因相似，也仅作用于希—浦系统。 1、降低自律性：抑制浦氏纤维自律性，也能抑制强心甙中毒时迟后除极所引起的触发活动，大剂量才抑制窦房结自律性。 2、传导速度：低血K+时小剂量能加快传导速度，当静息膜电位较小时（强心甙中毒、机械损伤之心肌），加快传导更为明显。 3、缩短不应期：缩短浦氏纤维及心室肌的APD、ERP，但缩短APD更为显著，故可相对延长ERP。 临床应用 室性心律失常，对强心甙中毒者更为有效。

  20. IC类药 普罗帕酮（心律平, propafenone）氟卡尼 明显阻滞钠通道，减慢心脏传导。 临床应用 广谱抗心律失常药 不良反应易致心率失常

  21. 二、Ⅱ类-β受体阻断药 这类药物主要阻断β受体而对心脏发生影响，某些药在高浓度时还有膜稳定作用。 心肌自律性 交感神经兴奋 传导速度 有效不应期 （阻断） β受体阻断药

  22. 普萘洛尔(propranolol) Ⅱ类-β受体阻断药 药理作用 1、降低自律性：可降低窦房结、心房传导纤维及浦氏纤维的自律性。 2、传导速度：高浓浓度下具有膜稳定作用，能明显减慢房室结及浦氏纤维的传导速度。 3、不应期：延长房室结的ERP。 临床应用 室上性心律失常、室性心律失常

  23. Ⅲ类药 胺碘酮(amiodarone) 药理作用 显著地抑制复极过程，即延长APD和ERP。能阻滞钠、钙及钾通道，还有一定的α和β体阻断作用。 1、降低自律性：可降低窦房结起搏细胞和浦氏纤维的4相缓慢除极速率而降低其自律性， 2、传导速度：减慢浦氏纤维和房室结的传导速度，对心房肌的传导速度少有影响。 3、延长不应期：显著延长心房肌、心室肌和浦氏纤维的APD、ERP。 临床应用 广谱抗心律失常药 不良反应 发生率高，常见：心血管系统 副作用、甲状腺功能失常 、角膜微沉积物等。

  24. Ⅳ类 维拉帕米(异搏定，verpamil) 药理作用 1、降低自律性：阻止钙内流能抑制慢反应细胞如窦房结、房室结4相自动除极而降低自律性。 2、传导速度：抑制动作电位0相最大上升速率和振幅，减慢房室结的传导速度。 3、延长不应期：阻滞钙通道，延长其恢复开放所需时间，故延长慢反应细胞动作电位的不应期。 4、其它：抗α受体、扩张冠状动脉及外周血管。 临床应用 治疗阵发性室上性心动过速的首选药。

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