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加護病房病患不予急救同意書簽署之相關探討

加護病房病患不予急救同意書簽署之相關探討. 急護組 張明利、蘇芳玉、林富美 黃玉純、黃錦鳳、徐玉玫、何雲仙. 報告大綱. 前言 研究目的 文獻探討 名詞界定 研究方法及步驟 研究結果 討論 未來護理方向. 前言 -1. 民國八十九年六月七日由立法院制定總統頒布安寧緩和醫療條例 醫療院所之實際執行情形. 前言 -2. 心肺復甦術 心肺復甦術( Cardiac-Pulmonary Resuscitate) 是1960年由 Koawenhoven 醫師所發明，即一般人所稱的急救術( CPR)。

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加護病房病患不予急救同意書簽署之相關探討

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  1. 加護病房病患不予急救同意書簽署之相關探討 急護組 張明利、蘇芳玉、林富美 黃玉純、黃錦鳳、徐玉玫、何雲仙

  2. 報告大綱 • 前言 • 研究目的 • 文獻探討 • 名詞界定 • 研究方法及步驟 • 研究結果 • 討論 • 未來護理方向

  3. 前言-1 • 民國八十九年六月七日由立法院制定總統頒布安寧緩和醫療條例 • 醫療院所之實際執行情形

  4. 前言-2 • 心肺復甦術 • 心肺復甦術(Cardiac-Pulmonary Resuscitate)是1960年由Koawenhoven醫師所發明，即一般人所稱的急救術(CPR)。 • 1966年後在美國廣泛使用於所有緊急情況的患者，包括瀕死病患的急救過程中(Blackhall，1987)。

  5. 前言-3 • 我國 • 醫師法第四十三條規定醫院診所預有危急病人，應依其設備予以救治或採取一切必要措施，不得無故延遲 • 護理人員法第二十六條規定護理人員執行業務，遇有病患危急，應立即聯絡醫師，但必要時，得先行給予緊急救護處理。

  6. 前言-4 • 不予急救歷史沿革 • 自然死法案1976年起，美國各醫院陸續發表有關DNR(Do-Not-Resuscitate，即不予急救)之政策說明 • 1976年8月加州通過「自然死法案」指瀕死病人可依其意願及選擇，拒絕侵入性治療，選擇死亡的自然來臨。

  7. 前言-5 • 不予急救歷史沿革 • 1986年美國國會頒定「病人自決法案」，明定病人得自由決定治療方針，包括拒絕必要之醫療維生設備。 • 1987年紐約州最先正式監督不予急救之措施(McLung & Kamer，1990)。

  8. 前言-6 • 安寧緩和醫療條例 • 現代安寧療護始於1967年Dame Cicely Saunders的倡導 • WHO在1990年揭示了緩和醫療的六大原則：

  9. 名詞界定 • 心肺復甦術 • 廣義包含氣管內插管、體外心臟按摩、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為 (安寧緩和醫療條例第三條第三款) 。 • 不予急救同意書 • 指依病患或家屬意願，填寫不使用高科技的維生治療方法，如氣管內插管、體外心臟按摩、急救藥物注射及使用升壓劑…等，讓疾病發展合乎倫理的行為。

  10. 問題 • 病人簽署DNR後，撤除治療？不予治療？ • P：加護病房的病人 • I ：醫療處置行為 • C：簽署DNR前v.s簽署DNR後的 • O：是否有差異

  11. 研究目的 • 了解加護病房病人簽署DNR後，其意願在臨終時被尊重的程度 • 了解家屬接受DNR的意願 • 了解醫院實際執行心肺復甦術之現況 • 了解簽署DNR後醫療處置之項目

  12. 文獻探討-1 • WHO在1990年揭示了緩和醫療的六大原則： • 1.肯定及珍惜生命、尊重死亡，視死亡為生命的自然過程。 • 2.不加速也不延遲死亡。 • 3.提供疼痛或其他不舒適症狀的控制與減除。

  13. 文獻探討-2 • WHO在1990年揭示了緩和醫療的六大原則： • 4.整合末期病患心理和靈性層面的照顧。5.協助病患過正常、有活力的生活，並使其積極地活到生命最後。 • 6.提供家屬在照顧病患期間和病患死亡之後哀慟調適所需要的支持與協助。 • 臺灣終於在民國89年6月7日由立法院制定頒布安寧緩和醫療條例

  14. 文獻探討-3 • 影響病人及家屬執行急救、簽署不予急救之因素 • 癌症末期病患常須以化學治療或輸血的方式來控制疾病及維持生命，似乎與緩和醫療的「不延長不必要生命」的原則有所違背，但是家人也不忍心做出中止治療的決定(邱，民國86)

  15. 文獻探討-4 • 影響病人及家屬執行急救、簽署不予急救之因素 • 病患普遍仍接受積極性治療，以使用人工呼吸器、氣管內插管及接受心肺復甦術居多(鄒，民88)

  16. 文獻探討-5 • 影響病人及家屬執行急救、簽署不予急救之因素 • 家屬面對病患死亡的行為反應，會受到死者等年齡的影響。罹難癌症患者年齡越大者，其家屬較能接受採取不予積極救治的建議(Castles & Murray，1979)。

  17. 文獻探討-6 • 影響病人及家屬執行急救、簽署不予急救之因素 • 末期診斷的確定與預後評估常由醫師來確定，所以醫師在緩和醫療過程中扮演重要的角色，也經常是第一位與病患或家屬討論緩和醫療的人（Dudgeon，1994）。

  18. STEP 2 Search evidences • Systematic Review • 關鍵字: DNR ;CPCR ; withold treatment; withdraw treatment • 系統性檢索中英文研究資料庫 • 問題範圍可以更縮小 • focus在五年內的文獻有 820篇

  19. STEP 3 Critical appraisal the evidences • 主題：緩和醫療教育：1983到1994年英 國醫學院有關死亡、瀕死和哀慟的 正式教育 • 作者：姚建安 • 出處：醫學教育(1998), 2(4):79-81 • 內容重點：強調照顧瀕死病患這個主題 為醫學生核心課程的重要性

  20. STEP 3 Critical appraisal the evidences • 主題：非緩和醫療病房住院醫師對緩和醫 療態度之調查 • 作者：林幸玟等 • 出處：中華民國家庭醫學雜誌(1998), 8(4):203-209

  21. STEP 3 Critical appraisal the evidences • 內容重點： • 本研究重點即是探討非緩和醫療病房的住院醫師對(1)癌末病患醫療需求(2)照顧癌末病患所遭遇的困難(3)緩和醫療提供服務內容的態度 • 比較醫師不同專業背景時可發現：內外科系醫師對心理問題的處理、家庭社會問題的處理及靈性照顧在困難度上結果有顯著差異 • 未來在推廣緩和醫療癌末照顧時，「全人照顧」的觀念應再被強調

  22. STEP 3 Critical appraisal the evidences • 主題：The physicians responsibslity toward hopelessly ill patients. • 作者：Wanzer,S.H. et.al • 出處：The New England Journal Medicine(1984), 310(15):955-959

  23. STEP 3 Critical appraisal the evidences • 內容重點： • 將病人的照顧分為四大類： • 一、緊急急救 • 二、加強照顧 • 三、一般醫療照顧 • 四、一般護理照顧 • 對於要AAD之病人則提供第四類之照顧。一般不再給於侵入性與積極性的治療，指維持基本維生治療如：靜脈補充液體、鼻胃管、尿管等。

  24. STEP 3 Critical appraisal the evidences • 主題：探討加護護理人員其倫理困境與 相關因素 • 作者：林小玲、蔡欣玲 • 出處：榮總護理 (1998), 15(4):363-373 • 內容重點：探討及分析加護護理人員，其倫理困境與靈性觀之間的關係。

  25. STEP 3 Critical appraisal the evidences • 內容重點：研究結果如下 • 倫理困境量表可萃取：「不情願反應」、「不誠實情境」、 「積極拯救死亡」等三因素 • 引起加護護理人員發生倫理困境最多的來源為醫師，其次為家屬、再者才是病患 • 護理人員應應倫理困境之方法，依序為「向知心好友傾訴」、「求助資深同仁」、「默默承受」，而有35.6%的護理人員則想離職。

  26. STEP 3 Critical appraisal the evidences • 'Do not attempt resuscitation' decision-making: a study exploring the attitudes and experiences of nurses. • Source Nursing in Critical Care. 9(3):115-22, 2004 • AuthorGiles H. Moule P. • explored and compared with five variables (nurses' age, nurses' grade, years of nursing, area of nursing practice and length of nursing experience on current ward)

  27. STEP 3 Critical appraisal the evidences • There were no significant differences between nurses' attitudes to current 'do not attempt resuscitation' decision-making and the five variables. • one significant difference identified between nurses' experiences and the area of nursing practice . • research findings have suggested that changes need to occur to both nurses' attitudes to and nurses' experiences of current 'do not attempt resuscitation' decision-making.

  28. 研究方法及步驟 • 研究方式 • 採回溯性及前瞻性之研究設計 • 研究對象 • 台北市某教學醫院成人內外科加護病房之所有簽署不予急救同意書之病人 • 研究工具 • 加護病房病患簽屬不予急救同意書相關調查表

  29. 實施步驟 • 問卷效度檢定 • 十位醫護臨床、行政之學者、專家進行內容效度之檢定 • 問卷信度之考驗 • 90年5月，由某教學醫院成人加護病房中篩選簽署不予急救同意書病患20名，由兩位研究員進行研究者間一致性調查。

  30. 實施步驟 • 資料收集過程 • 第一組：該院在安寧緩和醫療條例通過前，簽署不予急救同意書之病患。 • 第二組：該院在安寧緩和醫療條例通過後，簽署不予急救同意書之病患。

  31. 資料處理 • 篩選有效問卷 • 製作編碼簿後，予以編碼、譯碼後再輸入電腦。 • 以電腦軟體進行描述性統計及推論性統計。

  32. 資料處理 • 描述性統計： • 研究對象之基本特性，採百分比、平均值與標準差等統計方法。 • 推論性統計： 以pearson corrrelation與t-tests探討 • 病人基本屬性與簽署不予急救同意書之相關 • 家屬基本屬性與簽署不予急救同意書之相關 • 簽署不予急救同意書與接受治療之相關

  33. 研究結果 • 基本資料 • 簽署DNR相關資料 • 簽署DNR後治療情形

  34. 研究結果

  35. 研究結果

  36. 研究結果

  37. 簽署DNR相關資料

  38. 簽署DNR相關資料

  39. 簽署DNR相關資料

  40. 簽署DNR相關資料

  41. 簽署DNR相關資料

  42. 簽署DNR後治療情形

  43. 簽署DNR後治療情形

  44. 簽署DNR後治療情形

  45. 討論 • 病患家屬簽署不予急救同意書後,醫院仍執行積極性醫療處置及心肺復甦術(CPCR)

  46. 未來護理方向 • 臨床上的運用 • 教育醫護人員 認知 態度改變 行為改變 • 建議 針對醫師對DNR的知識態度行為

  47. 謝謝聆聽 敬請指教！

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