Die Behandlung Opiatabhängiger mit oralem Morphin in Österreich

1. Die Behandlung Opiatabhängiger mit oralem Morphin in Österreich OMR Dr. Rolf Jens

2. In den letzten Regierungsprogrammen der österreichischen Bundesregierung für den Zeitraum 2008 bis 2013 wird unter dem Kapitel „Gesundheitsförderung und Prävention“ das Thema „Sucht“ vor allem mit dem Ziel „Weiterentwicklung einer nationalen Sucht- und Suizidpräventationsstrategie mit dem Augenmerk auf die Gefährdung von Kindern und Jugendlichen“ erwähnt. Voraussetzungen

3. Drogen Österreichweite Repräsentativerhebung zum Substanzgebrauch Lebenszeitprävalenz n=4.196 (ab 14 Jahren) Uhl et al., 2009. Österreichweite Repräsentativerhebung zu Substanzgebrauch. Erhebung 2008. LBISucht

4. Alter beim Erstkonsum (Median) der Personen, die 2011 in Österreich eine längerfristige ambulante Betreuung begonnen haben, nach Substanzen und Geschlecht Quelle: ÖBIG, Bericht zur Drogensituation 2012, Abb. 5.4., S. 54

5. „Es liegen keine neuen Prävalenzschätzungen für den problematischen Drogenkonsum vor. Laufende Arbeiten an der dafür verwendeten Datenbasis lassen einen Wert im oberen Bereich des Intervalls von 25.000 bis 37.000 Personen mit problematischem Drogenkonsum plausibel erscheinen (in Österreich in erster Linie Polytoxicomanie Drogenkonsum mit Beteiligung von Opiaten)“… Problematischer Drogenkonsum in Österreich (S.IV; Bericht zu Drogensituation 2011, ÖBIG).

6. Zur Drogentherapie zugelassene Ärzte müssen ein eigenes Ausbildungscurriculum durchlaufen haben. Dies gilt auch für die in Institutionen tätigen Ärzte • Zur Einstellung und weiterführende Behandlung berechtigten Ärzte • Zur weiterführenden Behandlung berechtigten Ärzte Zur Therapie berechtigte Ärzte

7. Stand: Juni 2012 Verteilung der zur oralen Substitutionsbehandlung berechtigten Ärztinnen und Ärzte in Österreich Quelle: ÖBIG, Bericht zur Drogensituation 2012, Karte 5.1., S. 42

8. Behandlungswege für die Opioidabhängigkeit Substanzabhängig Detoxifikation Erhaltungstherapie Stabilisierung Reduktion im Rahmen der Erhaltungstherapie Begleitende Behandlung nach dem Entzug

9. Erhaltungstherapie • Risiko für Rückfall und Tod vs. medizinisch begleitenden Entzug • Patienten bleiben nach 1 Jahr weiterhin in Behandlung • Erhaltungstherapie - 75% • Entzug – 0% • 75% der Urintoxikologie von Patienten in Erhaltungstherapie (hinsichtlich der nicht verordneten Substanzen) waren negativ • 20% Todesfälle in der Placebo-Gruppe trotz hochfrequenter psychosozialer Betreuung, 0% in der Erhaltungstherapiegruppe Langzeiterhaltungstherapie vs. Entzug Kakko et al. Lancet 2003, 662-668

10. Erhaltungstherapie reduziert Überdosierungen • Bei Entzugstherapie nicht der Fall • Unter Zwang bewirkte Entzugstherapien nach kurzzeitiger Erhaltungstherapie führen zu Exacerbation psychiatrischer Krankheiten und Todesfällen • Einzelne Entzugsperioden bewirken keine Veränderung hinsichtlich Dogenkonsum und HIV Risiko • HIV Prävalenz und Infektionsraten stehen in inverser Korrelation mit der Dauer der Erhaltungstherapie • Eine Erhaltungstherapie mit einer Behandlungsdauer von über 12 Monaten zeigte eine > 85% reduzierte Mortalität unter Opiatabhängigen Langfristiger Nutzen

11. Volle Opioidagonisten • Heroin • Orales retardiertes Morphin • Methadon • L-Methadon • Partielle Opioidagonisten (Kappa-Antagonist) • Buprenorphin Pharmakologische Ansätze zur Erhaltungstherapie

12. sind in der Schweiz, Österreich, Australien, Bulgarien, Frankreich und Slowenien zur Behandlung einer Opioid Abhängigkeit unter Auflagen verfügbar • Retardierte Morphine sollen in Österreich von vornherein nur als Alternative für jene Patienten erwogen werden, die eine Unverträglichkeit von Methadon oder Buprenorphin aufweisen • Insgesamt betrachtet sind retardierte Morphine stärker euphorisierend als Methadon und Buprenorphin, sodass ein Teil der Opioid abhängigen sehr darauf drängt, diese verordnet zu bekommen, teils auch die unzureichende Wirkung bzw. die Nebenwirkungen der anderen Substitutionsmittel besonders betont. Retardierte Morphine

13. Behandlungsvertrag • Amtsärztliche Kontrolle • Abgabemodus • Mitgabe und Urlaubsregelung • Behandlungsunterbrechung • Umstellung des Substitutionsmittels • Beendigung einer Substitutionsbehandlung • Rezeptausstellung Regelungen

14. Ist am Beginn einer Behandlung zu unterfertigen • Regelt die Abgabe des Substitutionsmittels • Verweist darauf dass keine missbräuchliche Verwendung, Weitergabe oder iv Konsum stattfinden darf – sonst Behandlungsabbruch • Das Vorhandensein wird vom Amtsarzt kontrolliert. Behandlungsvertrag

15. Kontrolle der Rezepte • Ausstellung durch berechtigten Kollegen • Kontrolle der Abgabebedingungen • Kontrolle der gesetzlichen Rahmenbedingungen • Verwaltung der Behörden- Apotheker- und Behandler Informationen und gegebenenfalls Änderung der Abgabeform • Vidieren bzw. Vidierungsverweigerung. Aufgaben des Amtsarztes

17. Nur wenn täglich kontrollierte Abgabe nicht möglich ist • Voraussetzungen dafür: • Wenn sechs Monate bei demselben Arzt in Behandlung und • Keine andere kontrollierte Einnahme möglich ist. • Maximal 7 Tagesdosen • Genaue Dokumentation der Beweggründe und Kontrollmaßnahmen. Mitgabe Regelung für Morphin

18. Entwicklung der Zahl der jährlichen Meldungen von aktuell in Substitutionsbehandlung befindlichen Personen in Österreich nach Erst- und fortgesetzten Behandlungen, 2002-2012 Quelle: ÖBIG, Bericht zur Drogensituation 2012, Abb. 5.6., S. 56

19. Ärzteurteil über Substitutionsmedikamente Transformierte Skala: 0 = Urteil sehr schlecht bis 100 = Urteil sehr gut(Wiener Zeitschrift für Suchtforschung Jg. 31 2008 Nr. 2 Springer et al.)

20. Grundsätze der Induktion

21. Entzugssymptome vs. Intoxikation

22. In Österreich „Medikament der 2. Wahl !“ • Nachvollziehbare Dokumentation der Indikationsstellung • Höhepunkt der Wirkung nach 6 Stunden • Lang wirkend (Wirkdauer 24-28 Stunden) • Erhöhtes Mortalitätsrisiko in der Einstellungsphase, daher besondere Sorgfaltswahrung bei der Induktion Grundsätze der Induktion mit retardierten Morphinen Langsame Induktion

23. Induktion langsam beginnen, langsam fortfahren um Toxizität zu vermeiden • Dosis • Initialdosis 120 bis 200 mg / Tag • Kleine Steigerungen (100 – 200 mg alle 3-4 Tage) • Dosis nicht erhöhen, wenn übersediert / Schlafend • Meistens dauert es mehrere Wochen, bis die Erhaltungsdosis (mittlerer Dosierungsrahmen 400-800mg / Tag erreicht ist Grundsätze der Induktion mit retardierten Morphinen Langsame Induktion

24. Schwangerschaft / Stillzeit • Atemstörungen • Schilddrüsenunterfunktion • Chronischen Darmmotilitätsstörungen • Eingeschränkter Leber und Nierenfunktion • Pankreasentzündungen Retardierte Morphine möglichst nicht bei

25. In bestimmten Krankheitsphasen und vor allem bei HIV und Hepatitistherapien kann die Retard Wirkung (24 Stunden) wesentlich verkürzt sein • Wenn Entzugserscheinungen auftreten muss die Dosis auf 2 x täglich verabfolgt werden rapid metabolizer

26. In Österreich verschriebene Substitutionsmittel, 2011 Quelle: ÖBIG, Bericht zur Drogensituation 2012, S. 57

27. Entwicklung der Zahl der jährlichen Meldungen von aktuell in Substitutionsbehandlung befindlichen Personen in Österreich nach Erst- und fortgesetzten Behandlungen, 2002-2012 Quelle: ÖBIG, Bericht zur Drogensituation 2012, Abb. 5.6., S. 56

28. Personen in Österreich in Substitutionsbehandlung nach verschriebenem Substitutionsmittel und Alter Quelle: ÖBIG, Bericht zur Drogensituation 2012, Abb. 5.8., S. 58

29. In Substitutionsbehandlung gemeldete Personen in Österreich sowie Altersstruktur, 2011 Quelle: ÖBIG, Bericht zur Drogensituation 2012, S. 55

30. Quelle: Wiener Substitutionsstatistik, Stadt Wien MA 15, Mai 2012

31. FA AM Quelle: Wiener Substitutionsstatistik, Stadt Wien MA 15, Mai 2012

32. Herzlichen Dank