解析 《 输液治疗护理实践指南与实施细则 》

1. 解析《输液治疗护理实践指南与实施细则》

2. 中华护理学会静脉输液护理专业委员会组织编写，2009年10月出版中华护理学会静脉输液护理专业委员会组织编写，2009年10月出版 主编：静脉治疗委员会王建荣主任委员，副主编：蔡虻，呼滨 静脉治疗委员会于1999年12月在北京成立。 先后组织翻译了美国静脉输液护理学会（INS）编写出版的《输液治疗护理实践标准》（2002版和2006版）。 编写内部学习资料《静脉输液指南》 《输液治疗护理实践指南与实施细则》

3. 四大部分内容： 输液治疗护理绪论 输液治疗护理实践指南 输液治疗操作实施细则 附录 《输液治疗护理实践指南与实施细则》

4. 指南编写格式： 背景、证据、推荐意见、参考文献 指南的推荐意见参照牛津推荐意见分级标准进行分级，即最高推荐意见（A）应至少包括一项随机对照研究，最低推荐意见（D）则是以专家意见为基础，包括无研究证据的共识性意见。 实施细则编写格式： 定义、适用范围、实施或护理要点、患者教育或教育培训、并发症 预防及处理、护理文件记录、评价。 《输液治疗护理实践指南与实施细则》

5. 第一部分输液治疗护理绪论

6. 宗旨: 输液治疗护理是临床最常用的治疗护理手段之一。为了确保输液治疗护理的 质量，提高输液治疗的安全性，我们的宗旨是以人为本，培训输液治疗护士 的专业理论、法律治疗，以及专业技术、沟通、科研、咨询、患者教育、临 床管理、质量控制和预算等能力，规范实践标准，加强职业防护，提高输液 治疗护理的安全性，为患者提供安全有效的输液治疗。 原则： 偱证护理原则，以当前最佳证据为依据，在多学科专家及大、中型 医院护理人员的合作下达成共识。 输液治疗护理绪论 P 1-3

7. 输液治疗的工作内容 评估治疗方案 评估患者情况 选择穿刺部位 选择穿刺工具 正确准备穿刺部位 正确应用输液工具 静脉通路的护理、维持及管理 输液治疗护理绪论 P 1

8. 执行输液治疗护理人员的资质标准和权限 资质标准 依据《护士条例》获得护士资格的注册护士可从事基本输液治疗护理工作 执行PICC穿刺者，应为在临床工作5年以上的主管护师，同应经过PICC相关知识的培训并取得培训合格证书。 专业静脉治疗护士应拥有输液治疗护理中必须具备的专业知识和技能 输液治疗护理绪论

9. 权限 根据医嘱按照输液治疗护理技术操作规范进行输液治疗护理 对患者进行教育 运用护理程序 正确使用输液治疗仪器设备 正确、及时、准确记录有关的护理文件 监控治疗反应 控制感染 进行质量控制 参与有关决策过程 遵守所在地区医疗单位的规章制度 开展护理科研 咨询顾问 输液治疗护理绪论

10. 静 脉 穿 刺 工 具 的 合 理 选 择 配 置 疗 程 静脉状况 医院输液 家庭护理 输液工具 输液工具选择的评估原则 <10%GS PPN >10days 1 4 1 4 IVC ⒈留置针 临床评估 2 2 1.穿刺危险性评估 锁骨下>颈内CCVA Tunneled/Port>P-Port/PICC>Midline>IV 2.穿刺感染危险性评估 多腔导管>单腔导管 CCVA>Tunneled>PICC/Midline>Port>IV 3.免疫力、皮肤完整、穿刺点 <10days 4 2 3 6 4 3 6 ⒉CCVA >10%GS TPN 2 3 6 3 6 >1Year 3 6 3 6 ⒊隧道式 Tunneled 1 4 7 1 4 7 <400 mOsm/L <2weeks 2 2 4 7 4 7 ⒋PICC 2-4weeks 2 3 6 2 3 6 输液工具 400-600 mOsm/L 7 4 7 4 5 >4weeks ⒌外周植入 Port 病人目前的穿刺工具 穿刺频率 治疗方案的改变 多路液体 单腔或多腔 2 3 6 3 6 4 5 3 6 2 4 5 3 6 >4weeks ⒍植入式 Port 3 6 2 3 6 >600 mOsm/L 刺激药物 化疗药物 4 2 4 <2weeks 2 2 ⒎中等长度 Midline 家庭病房 4 2 4 病人条件、人员配置、支持等 2-4weeks 2 3 6 只用于头静脉 费用 STEP1 STEP2 STEP3 STEP4 导管费用及穿刺费 护理及日常维护费用 并发症（可能）导致的费用 ⒈治疗方案 ⒉算渗透压值,查 药物手册 ⒊若多组药物参 考最大值 ⒈确定疗程 ⒉若不确定估 计最长疗程 ⒈评估静脉 ⒉前臂、肘正 中、上臂 ⒊穿刺史或目 前部位 ⒈综合病人目前或潜在的输液状况 ⒉根据以上排列顺序选择危险性小、经济 有效的输液工具 ⒊根据右侧“评估准则”确定输液工具 注：静脉状况 表示外周静脉状况 良好 表示外周静脉无法 穿刺

11. 输液治疗的感染控制和护理安全 输液穿刺工具的种类及应用 输液治疗的维护和管理 输液辅助工具的种类及应用 其他输液治疗的护理 第二部分 输液治疗护理实践指南

12. 证据 导管接口是导致导管内微生物定植的一个重要原因，尤其是较长时间的留置导管。研究表明，导管留置时间超过一周后，由于输液接口导管的相关感染占51%。 接受过专业培训的静脉治疗小组人员对降低导管相关性感染、相关并发症有显著作用。 国内的研究证实，医务人员手上革兰阴性杆菌携带率高达20~30% 推荐意见 输液治疗时必须严格执行无菌技术操作规程，执行标准预防措施（A） 使用手套不能代替洗手（A) 为减少针刺伤的发生，选用防针刺伤的穿刺器具（C） 消毒剂自然风干后再行穿刺（B） 1.输液治疗的感染控制和护理安全 P 4-5

13. 证据 目前，在很多国家头皮钢针只用于血管细的患者单次采集血标本。 使用头皮钢针会增加静脉输液液体渗透到皮下组织的概率，从而导致化学性和机械性静脉炎的增加。 推荐 头皮钢针可用于患者单次采取血标本（C） 避免使用下肢血管进行穿刺（A） 根据治疗的目的、时间、潜在并发症和操作者个人的经验，谨慎选用头皮钢针给予短期（<4h）的静脉输液治疗（B） 2.输液穿刺工具的种类及应用头皮钢针 P 16-17

14. 证据 一项随机对照研究表明，使用聚氨酯（vialon,万珑）材料制成的外周静脉导管引发的炎症的危险度似乎和特氟纶制成的导管相同，但万珑制成的导管使用时间较长且引发静脉炎和渗出概率相对小。 研究显示，外周短导管置入时间>72h发生血栓性静脉炎和导管细菌定植的发生率会增加 推荐 导管材质首选聚氨酯和聚亚氨脂材质的导管（A） 导管材质应为不透X射线（A） 选择工具和输液设备最好为螺口连接（B） 成人外周短导管保留时间72-96小时（A） 建议穿刺工具需具有放针刺伤的保护装置（B） 建议穿刺工具最好为密闭设计，以防止血液暴露（B） 2.输液穿刺工具的种类及应用外周静脉导管 P 17-19

15. 证据 虽然PICC的费用较高，但因能减少反复穿刺次数带来的痛苦，患者的满意度较高，因而有较好的成本/效应比 与尖端剪口的PICC相比，侧向瓣膜导管在减少血栓并发症方面差异无统计学意义 推荐 PICC置管及置管后护理应由经专门培训，具有资质的护士进行（A） 导管尖端置于上腔静脉的下1/3到右心房的连接处（A） 成人使用生理盐水，24h容量不超过30ml；新生儿和小儿不应使用含防腐剂成分的生理盐水（B） PICC置管后应常规接受胸片检查，确定导管尖端位置，并排除气胸（A） 2.输液穿刺工具的种类及应用经外周静脉穿刺置入中心静脉导管 P 21-24

16. 证据 锁骨下静脉置管比股静脉置管发生感染少 中心静脉导管的固定方法主要为缝合 中心静脉导管尖端应放于上腔静脉的下1/3到右心房的连接处 推荐 中心静脉置管应由经专门培训的医生完成，置管后护理应由具有资质的医务人员进行（A） 根据患者的治疗需要选用最少管腔或通路的中心静脉导管（B） 中心静脉置管时可首选锁骨下静脉（C） 2.输液穿刺工具的种类及应用中心静脉导管 P 26-28

17. 证据 穿刺点透明辅料部需要经常更换，对成人和青少年来说每周更换1次辅料 附加装置包括三通、延长管、肝素帽、无针接头及过滤器等，所有附加装置应为螺旋口设计，可防止使用过程中连接处断开 推荐 应使用无菌纱布或无菌透明、半透明的敷料持续地覆盖在输液工具上（A） 对接头进行消毒时强调要有一定的擦拭力量，即摩擦力，这样才能将附着在接头粗糙表面的微生物去除（A） 输全血或成分血时，输血装置和附加过滤器应在每一个单位全血或成分血输入后更换1次，或每4h更换1次，如怀疑被污染或系统完整性受损时，应立即更换（C） 3.输液治疗的维护和管理 P 37-39

18. 证据 使用肝素盐水冲洗导管，可致血小板减少，发生率为0.5%，所以选择冲管、封管液应根据导管的类型、患者的过敏史、输液液体的不同进行 推荐 对血管内导管应按有关规定定期冲管，以促进和保持血管通路的通畅，防止不相容药物和液体的混合（A） 护士应具备有关药物和（或）溶液不相容性的知识（A） 冲管液的最小量应为导管和附加装置容量的2倍（C） 3.输液治疗的维护和管理冲管、封管 P 44

19. 证据 从静脉导管采血会增加导管相关性感染和导管堵塞。 静脉炎是静脉的炎症，主要有机械性、化学性、感染性以及血栓性静脉炎。 化学性静脉炎常常由于高浓度、刺激性强的药物输入速度过快，超过血管的应激能力或长时间滴入血管，持续刺激血管导致内皮细胞破坏所致。 导管材料的性质是影响输液致血栓性静脉炎发生和严重程度最重要的因素，使用万珑导管引起的血栓性静脉炎发生率低于特氟纶导管。 推荐 静脉治疗护士专业化有利于提高穿刺成功率，降低导管相关性并发症的发生率（A） 尽量选用能满足治疗需要的最小型号导管，以减少导管对血管内壁的刺激（A） 向患者宣教保护留置针的方法。（B） 3.输液治疗的维护和管理相关并发症 P 47-51

20. 推荐 应在规定的时间内取下臂板，并对患者的末梢循环状态进行评估（C） 不要为了控制感染而常规使用过滤器（A） 输液或输血时，需根据输入药物的不同选择合适的过滤器（A） 为防止患者间的微生物交叉感染，止血带应一人一带（A） 扎止血带的时间不宜过长，以防止出现局部血液循环障碍，扎止血带40~120s进行静脉穿刺为最佳的穿刺时间（C） 鉴于我国医院内药物使用的实际情况，建议在II级生物安全柜内进行有潜在危害的药物配置，至少是细胞毒性药物、致敏性抗生素、免疫制剂等药物的配置（A） 药师应当对配制的最终产品进行检验（A） 4.输液辅助工具的种类及应用 P 54-59

21. 推荐 护士必须要掌握如何减少外渗的发生，减少患者疼痛及不舒适的相关知识（A） 避免使用外周静脉输注化疗药（A） 含有脂质的输液（如三合一溶液）应在24h内输完（B） 使用真空采血管（A） 不能在输液的同侧手臂采血（B） 5.其他输液治疗的护理 P 64

22. 第三部分输液治疗操作实践细则 • 输液治疗的感染控制和护理安全细则 • 输液穿刺工具的种类及应用细则 • 输液治疗期间的日常维护与管理细则 • 输液辅助工具应用实施细则 • 其他输液治疗的护理细则

23. 2.输液穿刺工具的种类及应用细则留置针 定义： 留置针作为头皮钢针的换代产品，与1958年应用于临床，作为一项新的护理技术被广泛采用，其操作简单，使用方便，对血管刺激小，可减少液体外渗，减少静脉穿刺次数，并且使静脉输液更加方便，减轻了护士的工作量，既能保证静脉用药，又能提高护士的工作效率， P 92

24. 外周留置针分类 开放式（导管、针座） 密闭式（导管、延长管、直型Y型肝素帽） 普通型－BD Insyte/Angicocath 普通型－BD 競玛TM 药壶型－BD VeflonTM 防针刺伤型－BD赢玛TM ，BD飞玛TM 防针刺伤型－BD在中国没有销售此类产品

25. 2.输液穿刺工具的种类及应用细则留置针 • 适用范围： • 输液时间长、输液量较多的患者 • 老人、儿童、躁动不安的患者 • 输全血或血液制品的患者 • 需做糖耐量试验以及连续多次采集血标本的患者 • 禁用范围： • 输入发疱剂及刺激性药物、胃肠外营养液、pH值高于5低于9的液体或药物，以及渗透压大于600mOsm/L的液体时禁用 P 93

26. 2.输液穿刺工具的种类及应用细则留置针 • 评价： • 置管前对患者进行评估 • 严格遵守无菌技术操作原则 • 准备物品齐全 • 操作程序符合要求 • 置管后进行患者教育 • 按规定进行文件记录 • 正确选择注射器冲、封管 • 正确使用封管液和封管技术 • 有预防并发症措施 P 94

27. 2.输液穿刺工具的种类及应用细则PICC 定义： 经上肢的贵要静脉、头静脉、肘正中静脉，下肢的隐静脉（新生儿）等外周静脉穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉下1/3处或上腔静脉和右心房连接处的中心静脉导管。 P 95

28. 2.输液穿刺工具的种类及应用细则PICC • 适用范围： • 有缺乏血管通道倾向的患者 • 需长期静脉输液、反复输血或血制品的患者 • 输注刺激性药物，如化疗等 • 输注高渗性或粘稠性液体，如胃肠外营养液、脂肪乳等 • 其他，如家庭病床患者等 • 禁用范围： • 缺乏外周静脉通道 • 穿刺部位有感染或损伤 • 插管途径有放疗史、血栓形成史、外伤史、血管外科手术史 • 接受乳腺癌根治术和腋下淋巴结清扫的术后患侧 • 上腔静脉压迫综合症 P 95

29. 2.输液穿刺工具的种类及应用细则PICC • 评价： • 置管前是否对患者全身情况进行了评估 • 置管中严格遵守无菌技术操作原则 • 操作程序符合要求 • 导管使用、护理情况 • 并发症情况 P 97

30. 3.输液治疗期间的日常维护与管理细则输液接头3.输液治疗期间的日常维护与管理细则输液接头 • 护理要点： • 用恰当的消毒剂擦拭各种接口的横切面及外围，保证无菌输液接头与导管想连接 • 对输液接头进行消毒时强调要有一定的擦拭力量，这样才能将附着于输液接头粗糙表面的微生物去除 • 确保输液接头与输液装置系统部分吻合，且紧密连接 • 如果输液接头内有血液残留、完整性受损或取下输液接头后，均应更换新的输液接头 • 无针接头的最佳间隔时间还不确定，建议至少每7d更换一次 • 如果使用的输液接头末端是螺旋口设计，与它配套的组件最好也是螺旋口设计 P 115

31. 相关的并发症 导管堵塞 静脉炎 液体渗出和外渗 导管相关感染 4.输液治疗相关并发症预防处理细则

32. 4.输液治疗相关并发症预防处理细则 P 122

33. 4.输液治疗相关并发症预防处理细则 • 评价： • 置管前是否对患者全身情况进行了评估 • 穿刺部位和血管选择、操作程序是否符合要求，导管固定是否牢固 • 操作中是否严格遵守无菌操作原则 • 患者教育的有效程度 • 导管使用和维护是否符合要求 • 配置输注液体符合要求 • 是否根据溶液或药物的类型、pH、渗透压、浓度、给药速率和给药量，选择适当的输注途径 • 静脉炎的处理方式和效果 • 发生静脉炎的原因及处理记录是否准确全面 P 123

34. 第四部分附录 （注释、附表、手卫生规范） 内容： 包含16个操作、评价、记录等表格 洗手方法及手卫生效果的监测方法

35. 规范使用医疗锐器评价表 胃肠外营养液配置操作评价表 输液辅助器具清洁与消毒评价表 PICC穿刺操作评价表 PICC穿刺记录表 PICC护理记录表 PICC效果评价表 输液港穿刺操作评价表 动脉置管穿刺操作评价表 封管护理步骤表 导管阻塞处理程序 清除导管堵塞药物及相关信息表 导管堵塞原因及护理干预措施表 采血、输血操作评价表 静脉采血操作评价表 动脉采血操作评价表 附表