Intercostal chest drain

1. Intercostal chest drain ท่อระบายทรวงอก

2. สรีรวิทยาการหายใจ • Pleural space เป็นช่องที่อยู่ระหว่าง visceral กับparietal pleura ปกติจะไม่มีอากาศอยู่เลยแต่มีน้ำจำนวนเล็กน้อยช่องนี้จะมีความดัน-5 cmH2Oเสมอเมื่อเทียบกับความดันด้านนอก • เมื่อเริ่มหายใจเข้ากระบังลมหดตัวลงกล้ามเนื้อยกซี่โครงขึ้นเพิ่มปริมาตรทรวงอกความดันในทรวงอกลดลงดึงให้อากาศภายนอกเข้ามาในปอดความดันในpleural space ลดลงเหลือ-10 cmH2O • อากาศจากภายนอกเข้าในปอดจนความดันภายนอกเท่ากับความดันภายในช่องอก

3. สรีรวิทยาการหายใจ • เริ่มหายใจออกโดยปอดจะยุบตัวด้วยelastic recoil ปริมาตรทรวงอกลดลงความดันในทรวงอกเพิ่มขึ้นดันอากาศจากปอดออกสู่ด้านนอกความดันในpleural space เพิ่มขึ้นเป็น-5 cmH2O • หลังจากนั้นเริ่มหายใจเข้าอีกครั้ง

5. Negative หายใจแรงขึ้นก็แกว่งมากขึ้น

6. Chest drainageคือการระบายเอาสารเหลวหรือลมออกจาก pleural space เพื่อ ให้ปอดขยายตัว ให้visceralและparietal pleuralมาบรรจบกัน ทราบจำนวนสารเหลวหรือลมที่ออกมาจากตัวผู้ป่วย ป้องกันไม่ให้mediastinum เคลื่อนตัวไปหรือถูกกด วัตถุประสงค์

7. ข้อบ่งชี้ 1. Pneumothorax • In any ventilated patient • Tension pneumothoraxafter initial needle relief • Persistent or recurrent pneumothorax after simple aspiration • Large secondary spontaneous pneumothorax in patients over 50 years 2. Malignant pleural effusion 3. Empyema and complicated parapneumonic effusion 4. Traumatic haemopneumothorax 5. Postoperative – for example, thoracotomy, esophagectomy, cardiac surgery

8. ข้อบ่งชี้ 6. pleurodesis procedure 7. prophylaxis pneumothorax ในกรณีที่มี multiple fracture ribs แล้วต้องon respirator

9. Immediate tube decompression • subcutaneous emphysema หรือ unilateral decreased breath soundsร่วมกับ severe dysnea หรือarterial oxygen saturation less than 90% on 100% oxygen หรือsystolic BP <90 mm.Hg

10. Pre-drainage risk assessment • Haemorrhage - any coagulopathy or platelet defect should be corrected prior to chest insertion if possible. - PT and Platelet count only in patient with known risk factor • ต้องแน่ใจว่าเป็นPneumothorax ไม่ใช่ bullous diseaseหรือเป็นpleural effusion ไม่ใช่Lung collapse • Lung densely adherent to the chest wall throughout the hemithorax is an absolute contraindication to chest drain insertion

11. ส่วนประกอบchest drainage system • สายยางและข้อต่อต่างๆ • ขวดระบาย • ขวดunderwater seal • ขวดเก็บสารเหลว • ขวดควบคุมแรงดันลบ • เครื่องsuction

12. ส่วนประกอบ (ต่อ) สายยางและข้อต่อต่างๆ • เป็นสายที่sterile • ใสสามารถมองเห็นสารเหลวด้านในได้ • ไม่แข็งหรืออ่อนจนเกินไปเพื่อให้สามารถmilkingสายได้ • ไม่ทำให้เกิดปฏิกิริยากับผู้ป่วยมากเกินไป ในผู้ใหญ่ใช้สายยางขนาดเบอร์28-36 french ยาว1.5-2 ฟุตปลายที่อยู่ในpleural space ควรมีรูด้านข้างหลายๆรูเพื่อให้ระบายได้ดี ในกรณีทึ่ตัดรูเพิ่มไม่ควรให้มีขนาดเกินครึ่งหนึ่งของเส้นผ่านศูนย์กลางเพราะจะทำให้หักงอได้ง่าย

13. ส่วนประกอบ (ต่อ) ขวด 1 : ขวดunderwater seal • ขวดนี้มีความสำคัญที่สุด จำเป็นต้องมีเสมอไม่ว่าจะต่อแบบใด • ประกอบด้วยหลอดแก้วสั้น 1 อันอยู่เหนือระดับน้ำ และหลอดแก้วยาวจุ่มในน้ำลึก 2-3 cm

14. ส่วนประกอบ (ต่อ) ขวด 2 : ขวดเก็บสารเหลว • เป็นขวดเปล่าสำหรับเก็บสารเหลวที่ออกมาจากตัวผู้ป่วย • ประกอบด้วยหลอดแก้วสั้น 2 อัน • ขวดนี้ต่อเดี่ยวๆ ไม่ได้เพราะไม่มี underwater seal

15. ส่วนประกอบ (ต่อ) ขวด3 : ขวดควบคุมแรงดันลบ • ขวดนี้ถ้าไม่ใช้เครื่อง suction ก็ไม่จำเป็นต้องมี • และใช้กรณีเครื่อง suction ไม่สามารถควบคุมความดันได้ • ใช้ขวดแบบ 3 ตาที่มีหลอดแก้วจุ่มใต้น้ำ 10-20 cmH2O • หลอดอีก 2 อันเป็นหลอดแก้วสั้นอยู่เหนือระดับน้ำ

16. ส่วนประกอบ (ต่อ) เครื่องsuction • ต้องต่อกับขวดควบคุมความดันลบเพื่อให้ความดันลบคงที่ตลอดเวลา • ถ้าความดันลบมากเกินไปอาจทำให้ปอดถูกดูดติดกับสาย ICD ทำให้รูระบายถูกอุดทำให้น้ำระเหยไปเร็วต้องเติมน้ำอยู่บ่อยๆ • ถ้าควานดันลบน้อยเกินไปมีผลเหมือนกับสายยางตัน • จะใช้เครื่องsuction ก็ต่อเมื่อต้องการให้ปอดขยายตัวเร็วๆหรือมีลมรั่วในทรวงอกมากเท่านั้นถ้าไม่มีลมรั่วในทรวงอกก็ไม่มีความจำเป็น

17. Patient position • ให้ผู้ป่วยนอนโดยยกแขนข้างที่จะใส่ท่อระบายขึ้น • หาตำแหน่ง safe triangleโดย อยู่ระหว่าง lateral border of pectoralis major muscle กับ anterior border of the latissimus dorsi muscle โดยส่วนล่างอยู่ในระดับ nipple

18. Patient position

19. Confirming site of drain insertion • A chest tube should not be inserted without further image guidance if free air or fluid cannot be aspirated with a needle at the time of anesthesia.(C) • Imaging should be used to select the appropriate site for chest tube placement.(B) • A chest radiograph must be available at the time of drain insertion except in the case of tension pneumothorax.(C)

20. การเลือกต่อท่อระบายลงขวดการเลือกต่อท่อระบายลงขวด เมื่อไหร่จะใช้ขวด1 ใบ, 2 ใบ, 3 ใบ • โดยทั่วไปต่อลงขวด1 ใบ (ขวดunderwater seal)โดยใส่น้ำให้ท่วมหลอดแก้ว2 cm เหมาะในกรณีเร่งด่วนและต้องเคลื่อนย้ายผู้ป่วยบ่อย ๆ และในกรณีที่ระบายแต่ลมซึ่งปอดพองขยายตัวได้ดี

21. การเลือกต่อท่อระบายลงขวด (ต่อ) • ในกรณีลมรั่วมากกว่าน้ำจะทำให้เกิดฟองค้างอยู่จนเต็มขวดและทำให้ถูกดูดเข้าไปในเครื่องsuction ได้จึงต่อขวดดักair และfluid เพิ่มมาอีกขวด เหมาะสำหรับการระบาย Fluid เช่นเลือด clear effusion ต่าง ๆ

22. การเลือกต่อท่อระบายลงขวด (ต่อ) • ในกรณีที่มีแต่suction ที่ตั้งpressure ไม่ได้สามารถควบคุมpressure ด้วยการเพิ่มขวดควบคุมความดันลบ กรณีที่สองชนิดแรกระบายไม่ดีปอดไม่ค่อยขยาย -10

24. หลักการดูแล • Patient assessment • dressing assessment • Tube assessment • Drainage unit assessment • assessing emergencies

25. หลักการดูแล • ระบบไม่ตัน • ระบบไม่รั่ว • ระบบสะอาดปราศจากเชื้อ

26. Patient assessment • 10 คำถาม • Vital signs • Breathing sound ทุกLung fields • Dyspnea • Tachypnea • Heart sound • Agitation • Cold and wet skin • New pain , increase pain • Arrhythmia ,Tachycardia or Bradycardia • Subcutaneous emphysema

27. dressing assessment • Dry and occlusive dressing • ไม่จำเป็นต้องปิดgauze หนาๆจำนวนมากจะทำให้อับชื้นและทำให้ผู้ป่วยหายใจลึกๆไม่สะดวก • ไม่จำเป็นต้องปิดเทปเหนียวเพื่อให้ง่ายเวลาทำแผล • ผิวหนังมีลักษณะของการติดเชื้อหรือไม่มีdischargeสีกลิ่นปริมาณเป็นอย่างไร

28. Tube assessment • รูchest tube ไม่โผล่ออกมาอยู่นอกผนังทรวงอก • ข้อต่อทุกที่แน่นสนิทดีมีเทปยึดไว้ • ไม่ตกท้องช้าง • ไม่งอไม่โดนทับ • ไม่มีสิ่งอุดตันในสาย • Milking

29. ตกท้องช้าง

30. ตกท้องช้าง

31. Drainage unit assessment • วางต่ำกว่าทรวงอกอย่างน้อย 2 ฟุต • ติดเทปข้างขวดเพื่อประเมินปริมาณdrainage • ถ้าออกมากกว่า 100 cc/hr ควรจะรายงานแพทย์ • ขวดunderwaterseal มีfluctuation ตามการหายใจหรือไม่ถ้าไม่เพราะอะไร • มีลมปุดออกมาตลอดเวลาหรือไม่ถ้ามีลมนั้นมาจากที่ใด • Drainage fluid จากเดิมเป็นserous เปลี่ยนเป็นfrank blood อีกควรรายงานแพทย์

32. assessing emergencies Death • Tension pneumothorax • missed minimal pneumothorax another side +on ventilator(ข้างที่ใส่ไม่ได้มีปัญหา) • suction ไม่ทำงานหรือปิดแล้วแต่ไม่ถอดสายเพื่อให้ลมออก • สายICD หลุดปิด occlusive dressing ไว้ • clamp แล้วลืมoff • สายตันจากเหตุต่างๆ

33. Tension pneumothorax If tension pneumothorax is present, a cannula of adequate length should be promptly inserted into the second intercostal space in themid clavicular line and left in place until a functioning intercostal tube can be positioned. [B]

34. การดูแลภายหลังการใส่ • ตรวจดูการทำงานของระบบไม่มีรอยรั่ว • คอยสังเกตsubcutaneous emphysema • CXR หลังใส่ICD ทุกครั้ง • ถ้าผู้ป่วยปวดมากควรให้ยาระงับปวด • ระวังสายยางพับงอ • ระวังสายICD ตัน • ความยาวของสายICD ไม่ควรยาวเกินไปจนทำให้มีสารเหลวค้างอยู่ทำให้เหมือนสายตันและไม่ควรสั้นเกินจนผู้ป่วยขยับตัวลำบาก • ถ้าsuction เสียให้ดึงสายยางออกจากเครื่องsuction ปล่อยให้ระบายเอง

35. การดูแลภายหลังการใส่ • ถ้าผู้ป่วยหายใจแรงจนดูดน้ำจากขวด2 ไปขวด1 ให้เปลี่ยนสายยางที่ต่อระหว่างขวด1 กับขวด2 ให้ยาวและติดไว้กับขอบเตียงให้สายสูงจากพื้น40 cm • อย่ายกขวดระบายสูงกว่าตัวผู้ป่วยโดยไม่ได้clamp • Clamp สายยางทุกครั้งเมื่อเปลี่ยนขวดระบายเตรียมขวดให้พร้อมต่อก่อนยกเว้นว่ามีลมรั่วออกจากปอดมากและผู้ป่วยกำลังonventilator • เมื่อจะเคลื่อนย้ายผู้ป่วยไม่ควรclamp เพราะอาจเกิดtension pneumothorax ทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้

36. 40 cm

37. การดูแลภายหลังการใส่ • ถ้าสายยางระบายทรวงอกตันจะไม่มีความแตกต่างของความดันระหว่างหายใจเข้าและออก • ปกติควรจะมีประมาณ2-5 cmH2O • ถ้าน้อยกว่านี้แสดงว่าปอดขยายเต็มที่แล้ว • ถ้ามากกว่านี้แสดงว่าปอดยังขยายไม่เต็มที่ยังมีช่องว่าในทรวงอกมาก • ถ้าสารเหลวออกน้อยทั้งๆที่ระบบการทำงานดีคนไข้ยังมีไข้สูงให้นึกถึงloculated fluid • ถ้าสายยางหลุดให้รีบอุดรูที่หน้าอกไว้โดยเร็วด้วยผ้าสะอาดถ้าหาอะไรไม่ได้ก็ให้ใช้มืออุดไว้ก่อน

38. การดูแลภายหลังการใส่ • การเชื่อระบบchest drainage มากเกินไปอาจทำให้คนไข้ตายได้เพราะเลือดอาจไม่ออกมาให้เห็นทั้งหมดส่วนใหญ่อาจจะclot อยู่ในทรวงอกจึงต้องcheck Hct และCXR ร่วมด้วย • ในกรณีคนไข้ที่มีpneumothorax มานานเช่น90-100% แต่ไม่เป็นtension pneumothorax อย่ารีบให้ปอดขยายเร็วเกินไปหรือใช้suction เพราะอาจเกิดre-expansion pulmonary edema ได้ • การระบายpleural effusion อย่าปล่อยเร็วเกินไปเพราะคนไข้อาจshock และควรปล่อยทุก4-5 hr ไม่ควรเกิน1,500 cc/ครั้ง

39. ข้อควรทราบและปฏิบัติ • ผู้ป่วย • สายICD • ขวดICD • การเคลื่อนย้าย

40. ผู้ป่วย • Ambulation • Breathing exercise • Dressing • Medication แนะนำให้ใช้antibiotics prophylaxis ในtrauma case analgesic drugs • Perform range of motion

41. สายICD • ยาวพอเหมาะไม่ยาวไปไม่สั้นไป • ต้องเป็นair seal ไม่มีรอยรั่ว • milking เพื่อป้องกันการอุดตันในสาย • omental tag เพื่อพยุงสายและให้ห่างทรวงอกเล็กน้อยป้องกันการคดงอ

42. สาย ICD

43. ขวดICD • ระดับน้ำต้องให้อยู่ในระดับที่ต้องการตลอด • มีที่ยึดกันไม่ให้ล้ม • อย่ายกสูงเกินกว่าระดับอกโดยไม่clamp • ขวดอยู่ต่ำกว่าเตียง 2-3 ฟุตเสมอ

44. การเคลื่อนย้าย • จะclamp สายเฉพาะตอนที่ขวดอยู่สูงกว่าตัวผู้ป่วยเท่านั้นเมื่อเสร็จแล้วต้องนำขวดลงต่ำและOff clamp ทันที

45. หลักการพิจารณาเอาสายออกหลักการพิจารณาเอาสายออก • สำหรับการระบายลม • CXR เห็นปอดขยายเต็มทรวงอก • ไม่มีลมออกทางสายระบายให้เห็นในขวดเป็นเวลาอย่างน้อย1 วัน • สำหรับการระบายเลือดหรือหนอง • ปอดขยายตัวเต็มทรวงอก • มีน้ำออกน้อยกว่า50 cc/day ในกรณีสายยางระบายไม่ทำงานได้สังเกตได้จากไม่มีfluctuation ซึ่งจะจากสาเหตุใดก็ตามจะต้องเอาสายยางออกและพิจารณาอีกทีว่าต้องใส่ใหม่หรือไม่

46. ภาวะแทรกซ้อน • อันตรายจากการใส่สายระบายโดยtrochar หรือclamp อาจทำให้เกิดอันตรายต่อเนื้อปอดหรืออาจถูกหลอดเลือดที่อยู่ชิดขอบล่างของrib มีเลือดออกมากได้ • ปล่อยลมออกจากpleural space เร็วเกินไปทำให้เกิด • Mediastinum เคลื่อนตัวมากทำให้เกิดreflex bradycardia, low cardiac output, hypotension เกิดอันตรายได้ • Pulmonary edema เนื่องจากถุงลมชินกับความดันสูงผิดปกติตลอดเวลาเมื่อระบายลมออกเร็วเกินไปทำให้ปอดขยายตัวรวดเร็วความดันในถุงลมจะลดลงรวดเร็วทำให้น้ำจากหลอดเลือดและinterstitial ไหลเข้าถุงลมได้

47. ภาวะแทรกซ้อน (ต่อ) • ใส่สายระบายผิดข้าง • ลมถูกดูดกลับเข้าไปในทรวงอกพบในกรณีที่มีรอยรั่วของระบบ • ในกรณีต่อขวดเดียวอาจพบน้ำถูกดูดกลับเข้าสู่ทรวงอกได้ • สายระบายตันอาจเกิดจากมีก้อนเลือดไปอุดมีการหักงอ, clamp สายโดยไม่ได้สังเกต, suction ไม่แรงพอ • สายยางหลุดทำให้ลมถูกดูดเข้าไปในช่องเยื่อหุ้มปอดถ้าสายยางเลื่อนออกมาจนรูสุดท้ายอยู่ในกล้ามเนื้อจะเกิดsubcutaneous emphysema และเกิดการติดเชื้อที่chest wall

48. ภาวะแทรกซ้อน (ต่อ) • การติดเชื้อการใส่สายนานหลายๆสัปดาห์เป็นทางนำการติดเชื้อเข้าไปในทรวงอกได้จึงควรรีบนำออกเมื่อสภาพของโรคดีขึ้นแต่แนะนำให้ใช้prophylactic antibiotics เฉพาะในtraumatic case

49. Pitfall การดูแลท่อระบาย • เวลาหยุดพักเครื่องsuction ต้องถอดสายที่ต่อกับเครื่องsuction ออกจากขวด • เวลาทำCXR ผู้ป่วยที่ใส่ICD ควรขอเป็นportable CXR ทุกรายแต่ถ้าจำเป็นต้องเคลื่อนย้ายห้ามclamp สายระหว่างเคลื่อนย้ายผู้ป่วยเด็ดขาด

50. แบบทดสอบ 10 cm. ถ้าน้ำในขวดที่ 2 แห้ง เนื่องจากถูกดูดเข้ามาในขวดที่ 1 เกิดจากอะไร จะแก้ปัญหาอย่างไร