Il M.M.G e L’APPROPIATEZZA

1. Il M.M.G e L’APPROPIATEZZA Frosinone 14 ottobre 2006 Dr Pizzutelli Caterina

2. IL GIURAMENTO DI IPPOCRATE In qualsiasi casa andrò , io vi entrerò per il sollievo dei malati, e mi asterrò da ogni offesa e danno volontario.

3. CODICE DI DEONTOLOGIA Art. 3 - Doveri del medico Dovere del medicoè la tutela della vita,della salute fisica e psichica dell'Uomo eil sollievo dalla sofferenzanel rispettodella libertà e della dignità della persona…

4. La Crisi dell’Assistenza Sanitaria • L’inefficienza ed il contenimento dei costi sono i problemi comuni alle politiche sanitarie dei paesi industrializzati. • La difficoltà di minimizzare il costo di produzione dei massimi “guadagni sanitari”con un budget limitato

5. La Crisi dell’Assistenza Sanitaria • Mantenere in equilibrio un SSN, socialmente insostituibile che consentisse di conciliare il contenimento dei costi e l’efficienza con l’equità e l’accesso universale dei cittadini alle sue prestazioni ha portato

6. La Crisi dell’Assistenza Sanitaria • Misure restrittive dell’offerta (tetti di spesa blocco assunzioni,controllo della spesa corrente, le note AIFA, ticket, riduzione posti letto, incremento dei Day Hospital) • Il razionamento delle prestazioni sanitarie pubbliche • La ridefinizione delle aeree d’intervento del pubblico e del privato

7. La Crisi dell’Assistenza Medica • La perdita del sapere medico • La settorialità della professione. • La sfiducia crescente dei cittadini nei confronti della medicina tecnologica

8. La Crisi dell’Assistenza Medica • L’ampliamento esponenziale della domanda di salute causata dall’inversione della piramide demografica, dai mutamenti epidemiologici, dall’aumentata disponibilità dell’offerta e dall’esasperazione di una cultura consumistica della salute .

9. La Competenze del Medico di Famiglia • E’il punto di primo contatto dei cittadini con il SSN al quale provvede con un accesso illimitato • Fa un uso efficiente delle risorse coordinandosi con gli altri professionisti delle cure primarie, assumendosi la difesa (advocacy) dei pazienti quando necessario.

10. Le Competenze del Medico di Famiglia • E’orientata alla persona, alla sua famiglia ed alla comunità nella quale vive • E’ una consultazione in divenire che stabilisce una relazione duratura, tramite la comunicazione efficace con il paziente. • Dà continuità alle cure in risposta ai bisogni dei pazienti.

11. Le Competenze del Medico di Famiglia • Attua un processo decisionale legato all’incidenza ed alla prevalenza della specifica malattia nella comunità. • Si occupa simultaneamente delle problematiche di salute individuali acute e croniche. • Affronta negli stati precoci malattie che si presentano in modo indifferenziato e che possono richiedere interventi urgenti.

12. Le Competenze del Medico di Famiglia • Promuove la salute ed il benessere con interventi appropriati ed efficaci. • E’ responsabile della salute della comunità. • Affronta i problemi della salute nella loro dimensione fisica, psicologica, culturale, sociale ed esistenziale.

13. Appropriatezza prescrittiva • Correttezza della richiesta diagnostico/terapeutica sotto il profilo scientifico, con riferimento all’efficacia prevista sulla base delle evidenze scientifiche dimostrate rispetto alle specifiche caratteristiche del soggetto destinatario, nonché sotto il profilo deontologico e formale, nel pieno rispetto della normativa vigente.

14. Appropriatezza prescrittiva • Una buona prescrizione deve pertanto tendere alla massimizzazione dell’efficacia, alla minimizzazione del rischio, alla minimizzazione del costo, nel rispetto delle scelte del paziente.

15. Obbligo di attenersi alle indicazioni autorizzate in S.T. • La necessità che la prescrizione di un farmaco sia correlata alle indicazioni terapeutiche, riconosciute ufficialmente all’atto della registrazione e autorizzazione Ministeriale alla commerciabilità è stata più volte ribadita da leggi, decreti e circolari.

16. Obbligo di attenersi alle indicazioni autorizzate in S.T. • IL D.M. del 26 febbraio 1985 oltre a sottolineare che l’informazione scientifica deve proporsi di far conoscere periodicamente agli operatori sanitari le caratteristiche e le proprietà dei medicinali stabilisce che tale informazione:

17. Obbligo di attenersi alle indicazioni autorizzate in S.T. • “non deve dare un peculiare risalto ad una indicazione terapeutica secondaria del farmaco la cui evidenziazione possa indurre il medico a prescrivere le specialità al di fuori dell’ambito delle indicazioni terapeutiche approvate dal Ministero della Sanità”

18. La circolare n.800.4/ 115 del 23 maggio 1988 del M.S. DG del S.F • “Risulta allo scrivente che,talvolta i medici (anche al di fuori degli ambienti ospedalieri) prescrivono specialità medicinali per il trattamento di patologia non comprese nelle indicazioni terapeutiche per le quali i prodotti sono stati valutati sotto il profilo tecnico e, quindi registrati da questo Ministero.”

19. La circolare n.800.4/115 del 23 maggio 1988 del M.S. DG del S.F • “È del tutto evidente che comportamenti di tal genere possono costituire un serio pericolo per la salute pubblica, minando alla base le norme che affidano all’autorità sanitaria il compito di verificare preventivamente l’efficacia e la sicurezza dell’impiego terapeutico di ogni farmaco.”

20. Art. 3 del D.L 17/2/1988 n.23 coordinato legge 8/4/98,n.94 • “IL medico, nel prescrivere una specialità medicinale o altro medicinale prodotto industrialmente, si attiene alle indicazioni terapeutiche, alle vie di somministrazione previste dall’autorizzazione all’immissione in commercio rilasciata dal Ministero della Sanità” (comma uno)

21. Prescrizione di farmaci per indicazioni diverse da quelle autorizzate da S.T. • Le indicazioni terapeutiche di un farmaco cosi come le controindicazioni, le interazioni, le avvertenze, la posologia, le modalità di somministrazione ed altri elementi necessari per assicurarne un impiego efficace e sicuro, sono fissati da enti regolatori dopo adeguata valutazione dei risultati di studi clinici in precedenza attuati.

22. È possibile prescrivere un farmaco al di fuori delle indicazioni autorizzate? • È una delle materie sulle quali più frequentemente medici e legali confrontano le loro dialettiche; obiettivamente non è facile individuare una soluzione valida per qualsiasi caso, anche perché gli articoli di legge sulla materia sono contraddetti da una procedura corrente non rispettosa degli stessi.

23. È possibile prescrivere un farmaco al di fuori delle indicazioni autorizzate? • IL comma 2 dell’art. 3 del D.L. 17/2/1988 n.23 coordinato con la legge di conversione 8/4/1998 n.94 cita “in singoli casi il medico può sotto la sua diretta responsabilità e previa informazione del paziente e acquisizione del consenso dello stesso, impiegare un medicinale prodotto industrialmente per una indicazione………...

24. È possibile prescrivere un farmaco al di fuori delle indicazioni autorizzate? • Diversa da quella autorizzata ……e, purché tale impiego sia noto e conforme a lavori apparsi su pubblicazioni scientifiche accreditate in campo internazionale”. • In nessun caso comunque, il ricorso del medico alla modalità prescrittiva prevista da questo comma….. Può costituire riconoscimento del diritto da parte del paziente alla erogazione di medicinali a carico del S.S.N.

25. È possibile prescrivere un farmaco al di fuori delle indicazioni autorizzate? • Diversa da quella autorizzata , purché inseriti in apposito elenco predisposto e periodicamente aggiornato della CUF conformemente alle procedure ed ai criteri adottati dalla stessa.

26. È possibile prescrivere un farmaco al di fuori delle indicazioni autorizzate? • In nessun caso il ricorso del medico alla modalità prescrittiva prevista dal comma2 art.3 del D.L. 17/2/98 può costituire riconoscimento del diritto del paziente alla erogazione di tali medicinali a carico del S.S.N.

27. È possibile prescrivere un farmaco al di fuori delle indicazioni autorizzate? • IL medico deve prescrivere tali farmaci nel rispetto delle condizioni previste per ciascuno di essi indicate nel relativo provvedimento di inserimento nell’elenco, dichiarando sulla ricetta l’assunzione di responsabilità del trattamento….

28. Difficoltà burocratiche o tutela del prescrittore e /o del paziente? • Queste modalità sono le uniche in grado di garantire il medico in caso di utilizzo di prodotti per condizioni non comprese all’atto della registrazione e non riportate in S.T. Diversamente, qualsiasi conseguenza indesiderata derivasse al pz. Da un impiego non autorizzato di un medicinale ricadrebbe esclusivamente sotto la responsabilità del medico prescrittore, anche agli effetti penali.

29. Difficoltà burocratiche o tutela del prescrittore e/o del paziente? • Ne consegue che qualora un medico abbia ricettato un medicinale senza osservare tali condizioni e limitazioni, È TENUTO A RIMBORSARLO ALLA AUSL DI COMPETENZA (art.1, comma 4, D.L.17/2/1998 n. 23coordinato con legge di conversione 8/4/98. Il medico non può rivalersi nei confronti del paziente.

30. Organismi regionali per l’appropriatezza • Osservatorio regionale • Osservatorio aziendale • Commissioni distrettuali • Partecipazione del MMG alle commissioni per prontuario Ospedaliero regionale e aziendale

31. Il Processo di “Professionalizzazione” • Individuazione e rivendicazione di un corpus di conoscenze tecnico scientifiche. • Le facoltà di Medicina. • La nascita e lo sviluppo delle forme associative. • Stato e Regioni.

32. Problemi Tutti i problemi non selezionati Fase preclinica clinica,esiti. Esclusione di malattie/problemi Approccio olistico Malattie Malattie specifiche selezionate Fase clinica, esiti Conferma di malattie Approccio parcellizzato Differenze tra medicina generale e specialistica.

33. Rapporto anche con sani Persona nel proprio ambiente Rapporto di fiducia col medico Rapporto simmetrico (negoziale) col paziente Rapporto solo con i malati Malato in ambiente estraneo Fiducia nella struttura Rapporto asimmetrico col paziente Differenze tra medicina generale e specialistica.

34. Continuità assistenziale (film) Lavoro in genere isolato Autonomia professionale Strumenti di lavoro semplici Episodio assistenziale (fotogramma) Lavoro in equipe Rapporto gerarchico Tecnologia sofisticata Differenze tra medicina generale e specialistica.

35. Cosa chiedere al collega? • Condivisione di percorsi diagnostici • Rispetto delle schede tecniche dei farmaci • Dimissione con relazione degli accertamenti effettuati e terapia. • Richiesta diretta di fornitura servizi protesici, pannoloni, cateteri ecc

36. Compiti del Medico di FamigliaWONCA • Il medico di famiglia deve coniugare “l’uso efficiente delle risorse sanitarie” con “il ruolo di difensore dell’interesse del paziente”,sia aiutandolo ad accedere tempestivamente a consulenze specialistiche necessarie, sia a proteggerlo da usi impropri di farmaci, screening e test diagnostici.

37. IL MMG e le STRUTTURE • Il medico di famiglia da solo come può intervenire efficacemente in assenza di struttura che oltre ad informare e responsabilizzare i cittadini, armonizzi, controlli e coordini gli obiettivi e gli intenti di tutti i settori dell’organizzazione sanitaria, nella filiera dei percorsi clinici assistenziali relativi alle malattie croniche tra ospedali e territorio e viceversa?

38. Processo Decisionale • PATIENT ORIENTED • DISEASE ORIENTED • ASCOLTO • RIDUZIONE DEGLI SPRECHI

39. Processo Decisionale • I responsabili della Sanità Italiana non possono, però, continuare ad esaltare solo formalmente, e a parole, la “centralità” dei MMG nel SSN, senza riconoscerne il ruolo e l’autonomia tecnico-scientifica e senza investimenti finanziari concreti nel loro settore per la tutela della salute dei cittadini.

40. Grazie per l'attenzione