微创技术在妇产科的应用

1. 微创技术在妇产科的应用 西安交大医学院一附院妇产科 邹余粮

2. 腹腔镜在妇产科的应用

3. 概述 腹腔镜手术因具有损伤小，恢复快,并发症少的优点而为医患双方所接受,目前已用于多种妇产科疾病的诊断和治疗。随着新器械的开发和新技术的应用,其适用范围有所扩大,但仍应严格控制其可能发生的并发症。

4. 腹腔镜技术历史回顾 1901年,俄罗斯妇科医师Ott将窥阴器通过腹前壁的小切口插入腹腔,尔后利用额镜反射光观察腹腔内的脏器。 同年,德国外科医师Kelling博士用膀胱镜和2根套针插入狗的腹腔. 这两位医师堪称腹腔镜技术的先驱,开辟了腹腔镜应用的历史。

5. 腹腔镜技术历史回顾 1947年法国的Raoul Palmer医师报道了250例诊断性腹腔镜的操作,总结并制定出腹腔镜的操作常规,将手术性腹腔镜正规使用于妇科临床. 1972年Jordan Phillips医师成立了美国妇科腔镜协会(AAGL)。 1979年Phillips将腹腔镜技术带到中国,在我国的一些医院相继开展了诊断性腹腔镜工作。

6. 腹腔镜技术历史回顾 1988年Reich完成了腹腔镜下第一例子宫切除术,促进了妇科腹腔镜手术的广泛应用,此后该项技术日趋成熟,呈现出良好的应用前景。腹腔镜手术属于微创手术,具有患者痛苦少，术后恢复快等优点而被医患双方广泛接受,造福了社会大众。

7. 腹腔镜技术历史回顾 经过100多年的发展和创新,腹腔镜技术在外科，妇科各领域的应用呈突破性进展。腹腔镜技术不仅是电子，光学摄像以及传感等高科技手段在手术学科中应用的典范,也从根本上改变了临床医师的临床思维和操作技巧,从而成为微创伤手术的代表,开创了新的手术学领域。

8. 腹腔镜在妇产科领域的应用

9. 1 子宫内膜异位症 目前认为子宫内膜异位症诊断的金标准是腹腔镜诊断术。子宫内膜异位症保守治疗的首选方案是腹腔镜手术后辅助药物治疗。腹腔镜诊断子宫内膜异位症不仅可以进行分期，明确类型，评估预后,同时可以进行保守性手术如巧克力囊肿的剥除和异位内膜病灶的烧灼，分解粘连，切除骶前神经以缓解痛经等。因子宫内膜异位症而不育者,术后妊娠率可达50%~66%,而开腹手术者为54%。

10. 2 妇科良性肿瘤的手术 对子宫附件的良性肿瘤和瘤样病变,腹腔镜手术亦成为第一选择。手术在镜下可将肿瘤尽可能地完整剥除,装入标本袋内减容后取出。不能确定肿瘤性质或怀疑恶性肿瘤者,应送快速病理检查。除近绝经或已绝经妇女可切除附件外,应尽量保留卵巢组织,以提高患者术后生活质量。子宫浆膜下肌瘤或近浆膜层的单发肌壁间肌瘤,也是腹腔镜手术的良好指征。但若创面较深应该注意止血,同时要考虑子宫保留功能和肌瘤复发的问题。近年来还应用能量(激光或双级电凝)进行肌瘤消解术,凝固肌瘤内的供血血管,使肌瘤坏死后自溶。

11. 3 妇科急诊 妇科急腹症如异位妊娠，卵巢囊肿蒂扭转，黄体破裂，急性盆腔炎等,既往多需急诊剖腹探查。目前绝大多数妇科急诊均能应用腹腔镜技术进行处理,可在明确诊断的同时及时进行正确的处理。这方面最好的例子是宫外孕内出血,不但可以在必要的支持疗法下做镜下手术果断止血,而且腹腔镜下保守性手术使输卵管保留的可能性大大增加。黄体破裂在镜下行缝合止血或电灼止血快速有效,患者术后恢复远比剖腹手术为快。

12. 4 子宫切除术 传统的子宫切除术有经腹和经阴道两种途径。腹腔镜下子宫切除术,在微创的环境下术野清楚,可简化阴道手术操作。腹腔镜下完成子宫切除的全过程称为完全腹腔镜子宫切除术(TLH),如子宫血管或主韧带以下部分在阴道内完成,称为腹腔镜辅助的阴式子宫切除术(LAVH)。此外腹腔镜下鞘膜内子宫切除术(CISH)操作安全，简单易学,又较次全子宫切除的残端癌发生概率低。

13. 5 盆腔炎性疾病 急性盆腔炎曾被列为腹腔镜手术禁忌证,早期学者认为腹腔镜手术操作可引起炎症扩散。但经多年研究,认为腹腔镜下操作不仅可明确诊断,而且在尽可能清除炎性坏死组织和脓液后,可用大量液体清洗盆腔并留置引流管,有利于炎症消除,小切口也避免了较多的感染机会"慢性盆腔炎性包块,亦可在镜下行粘连分离，包块切除。

14. 6 不育症的诊疗 腹腔镜下输卵管通畅性检查是直视下输卵管通畅度的判断方法,结果肯定,并能在诊断的同时进行盆腔粘连分离，输卵管造口，输卵管成形等治疗,但对输卵管阻塞部位的判断不是十分准确。多囊卵巢综合征是不孕症的常见病因,腹腔镜下行多囊卵巢穿刺或电灼可代替传统的卵巢楔形切除,治疗效果显著。在早期辅助生育技术中,曾行腹腔镜下取卵,目前利用腹腔镜行配子输卵管内移植仍为行之有效的辅助生育技术。

15. 7 计划生育中的应用 腹腔镜下应用绝育环或输卵管夹行绝育术,效果肯定且可复性好。国内从经济的角度考虑,也有利用电凝行绝育术,但失败率略高。利用腹腔镜行异位节育环取出,其视野清楚,创伤小。

16. 8 产科的应用 妊娠不是腹腔镜的绝对禁忌证,妊娠16~20周是比较适宜的手术时机,可行一些必要的简单手术如卵巢囊肿剥除等。手术应力求操作轻柔,术后要给予安胎处理。

17. 新的镜下手术的发展和新器械新技术的应用

18. 1 张力性尿失禁的治疗 张力性尿失禁治疗的经典术式是Cooper韧带悬吊术。目前国外已较普遍地应用腹腔镜来完成此项手术,而且达到与经腹手术相当的近期效果,国内也有一些医院逐步开展此项技术。

19. 2 在妇科恶性肿瘤中的应用 腹腔镜最初应用于妇科恶性肿瘤治疗是行卵巢癌术后化疗后的二次探查术,因其避免了再次开腹,故患者的顺应性较好。但有研究报道,与开腹二次探查相比,腹腔镜探查的假阴性率较高。此后,又用腹腔镜行盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除或活检,以行临床--病理分期,决定临床处理方案。近年来还开展了难度较高的腹腔镜根治性子宫切除术。由于在实验研究中发现CO2可促进肿瘤细胞生长,临床上也观察到Trocar穿刺孔部位的肿瘤种植,以及术中肿瘤细胞污染防护困难,故在手术安全性明确之前,用腹腔镜作恶性肿瘤手术尚难全面难广。

20. 3 腹腔镜手术器械的进步 手术器械是任何手术获得成功的重要保障。在腹腔镜操作器械方面,器械的分工越来越精细,新的功能器械被不断地研制出来,如各种剥离器的钩，铲，钳,切除器,牵拉器械的钳，钻等以及打结器，缝合器，圈套器,多功能组合的器械如五合一电切刀等。在能量的使用方面,也有很大的进步。从早期使用的易发生电损伤的单极电凝电切,到之后的双极电凝，微波以及目前被广泛推崇的超声刀,在安全性能提高的同时,手术效率也大大增加。穿刺用的Trocar也有很大改进,包括有带安全刀衬的一次性Trocar和有防滑装置的金属Trocar。子宫旋切刀，子宫粉碎机等也被一一研制出来。

21. 4 新式腹腔镜技术 (1)无气腹腹腔镜 应用特制的腹壁牵引器牵拉腹壁,避免CO2气腹,适用于禁忌气腹者和高原地区患者。 (2)显微腹腔镜 该镜直径仅2.0mm,以显微光束为光源系统。虽然视野清晰度略逊于传统的腹腔镜,但诊断的准确性不受影响。由于其安全性高，损伤小，可用局麻,故适合妇科诊断性检查及小型手术操作。 (3)经阴道水腹腔镜 气腹针经后穹隆入腹后注入生理盐水代替气腹,便于观察附件和子宫后部情况,并可行输卵管通液以及取活检，优点在于可用局麻,避免大血管损伤。

22. 5 虚拟微创手术 近年来虚拟现实技术被引进了微创外科领域,为疾病的诊断，治疗以及医师教育和培训提供了全新手段。 虚拟微创手术模拟器(MISTOVR)不仅在视觉上使训练者产生三维立体感觉,还可以模拟力和触觉的反馈,使训练者在虚拟的现实环境中提高手术技巧。 MISTOVR可使操作过程回放,便于对医师的手术水平进行考核和评判。 MISTOVR使手术医师能反复模拟创新的手术技术,积累感性经验,减少实际操作中的失误。 应用虚拟技术和手术机器人以及与高速远程信号传输网络相结合,使得远程外科手术得以实现,这一里程碑的事件是2001年9月法国的马雷斯科医疗小组,在7000km之遥的纽约为法国的女患者施行了远程遥控医用机器人腹腔镜手术,顺利摘除了胆囊,为时仅54min。

23. 腹腔镜手术并发症的防治 随着腹腔镜手术的推广普及,对其并发症的防治工作也日益被重视。腹腔镜术中的主要并发症有器械损伤和热损伤。

24. 腹腔镜手术并发症的防治 器械损伤多见气腹针和Trocar进腹时的血管及肠管损伤,以及其他操作器械的血管损伤和脏器损伤。 热损伤的并发症最常见为电凝电切导致的损伤,不仅可造成热损伤,还可因电容耦合作用造成肠道损伤和发散电极烧伤。

25. 腹腔镜手术并发症的防治 少见的并发症有气腹的并发症（皮下气肿，气胸），气栓或血栓形成，肠缺血坏死，心衰以及高碳酸血症。 神经损伤(如臂从，坐骨，腓总，闭孔神经等) 常由于手术时间过长和手术的特殊体位所致，使患者肢体感觉麻木，无力。 术后的并发症主要是感染，粘连和少见的切口疝。

26. 腹腔镜手术并发症的防治 对于这些并发症的防治,一方面要强调手术医师的严格专业训练，正规操作，熟练技巧和对高危因素的防范意识,另一方面也应积极研发新技术。如针对Trocar第一穿刺点盲穿的危险性,将锥形穿刺头改为旋切刀片式穿刺头并带有保护装置,大大减少了Trocar进腹时损伤血管和肠管的机会。对热损伤的防治已开发了新的电输出形式,从早期的单，双极电凝切发展到了内热，激光，射频，超声等,尤其是超声刀不仅凝固面积大，效率高,而且避免了电流损伤。

27. 腹腔镜手术并发症的防治 近年来针对子宫切除研制的子宫内膜切除器,一方面大大提高了子宫切除术的安全性,另一方面也降低了宫颈残端癌的发生概率,同时保存了盆底的完整性。 子宫粉碎机的问世使腹腔镜子宫切除成为真正意义的钥匙孔手术。 此外,一些高新材料也应用于手术之中,如异源组织屏障物质用于预防术后粘连,不仅有效而且易行,减少了患者的痛苦。

28. 有关腹腔镜手术的科研内容 为了更有效地减少手术并发症,有关腹腔镜手术对机体功能影响的研究也随着腹腔镜手术的应用推广而逐渐开展。比较有代表性的研究是腹腔镜手术对机体代谢和免疫功能变化的影响。 多数研究认为腹腔镜手术同样可引起全身的免疫反应和代谢改变,但与一般手术有所不同。引起的应激反应较开腹手术轻,对机体体液免疫影响不大,但细胞免疫有抑制,程度低于开腹手术。 CO2气腹形成的高碳酸低pH环境对巨噬细胞的功能有可逆性的抑制。 针对肿瘤手术的种植问题,动物研究发现,术前在腹腔注入内毒素,可使大鼠术后体内肿瘤生长和套管孔转移大大减少。

29. 关于微创手术的概念问题 腹腔镜手术作为广受医患双方欢迎的微创手术对传统开腹手术的冲击是明显的，但我们应当充分认识到,尽管腹腔镜手术在未来可能成为妇科手术的标准术式,但对开腹手术不能完全取而代之。 微创手术的要求是应具有最佳的内环境稳定状态，最小的手术切口，最轻的全身炎性反应，最少的瘢痕愈合,这才是机体创伤最小的境界,小切口仅是微创的局部概念,并不能等同于微创手术。 因此对腹腔镜手术一定要由合适的操作者来选择合适的病症和患者。医师切不可因一己之念,盲目追求手术的高难度而置患者的利益和学术准则于不顾,这将给微创手术事业发展带来危害。

30. 宫腔镜 宫腔镜采用膨宫介质扩张宫腔，通过纤维导光束和透镜将冷光源经子宫镜导入宫腔内，直视下对宫腔内生理及病理情况进行检查和诊断，较传统方法更直观、准确、可靠；也可直视下进行宫腔内手术治疗。

31. 宫腔镜分类： • 全景式宫腔镜：硬镜，软镜； • 纤维宫腔镜； • 接触式宫腔镜

32. 适应征： • 探查异常子宫出血原因； • 寻找不孕症的宫腔内原因； • 寻找习惯性流产的子宫内原因； • 除外宫腔内残留异物； • 输卵管堵塞的治疗或行输卵管栓堵绝育术。

33. 禁忌证： • 生殖道急性或亚急性感染； • 多量子宫活动性出血； • 近期子宫穿孔或子宫手术史； • 生殖道结核未经抗结核治疗者； • 希望继续妊娠者； • 宫颈恶性肿瘤或宫颈过度狭窄难以扩张者； • 严重心、肺、肝、肾等脏器疾患。

34. 注意事项： • 损伤：警惕宫颈裂伤及子宫穿孔； • 心脑综合症：操作过程中迷走神经兴奋，出现恶心、呕吐、面色苍白、头晕和心率减慢等症状。

35. 胎儿镜 胎儿镜是用直径很细的光学纤维内镜经母体腹壁穿刺，经子宫壁进入羊膜腔，观察胎儿、抽取脐血、取胎儿组织活检及对胎儿进行宫内治疗的方法。于20世纪50年代用于临床，70年代趋于成熟

36. 适应证： • 观察胎儿； • 抽取脐血； • 诊断有无宫内感染； • 胎儿组织活检， • B 超辅助下宫内治疗。

37. 注意事项： 胎儿镜检查操作要轻柔、仔细，防止感染、出血、损伤和流产等并发症。据文献报道，早产率大约在8-10%，胎儿宫内死亡率不到5%，羊水漏出率大约在10%，羊膜炎约为1.5%。

38. 其它技术 • 热球子宫内膜去处术 ; • 微波子宫内膜去处术.