1 / 66

围术期 液体治疗的再思考

围术期 液体治疗的再思考. 复旦大学上海医学院麻醉学系 复旦大学附属中山医院麻醉科. 液体治疗的基本策略（ 1 ）. Moore （ 1959 ）. 外科创伤. 应激反应. 应激激素 . 水钠潴留. 围手术期应当限制液体输入. 液体治疗的基本策略（ 2 ）. Shires （ 1961 ）. 第三间隙. ?. 液体转移. 细胞外液减少. 大手术. 用晶体液补充第三间隙液体的丢失. 液体治疗的基本策略（ 3 ）. 术前丧失液体. 生理需要液体. 第三间隙丢失. 术中失血总量. ＋. ＋. ＋. 是麻醉科医生输液的准则，但合理吗？.

deepak
Download Presentation

围术期 液体治疗的再思考

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. 围术期液体治疗的再思考 复旦大学上海医学院麻醉学系 复旦大学附属中山医院麻醉科

  2. 液体治疗的基本策略（1） • Moore（1959） 外科创伤 应激反应 应激激素 水钠潴留 围手术期应当限制液体输入

  3. 液体治疗的基本策略（2） • Shires（1961） 第三间隙 ? 液体转移 细胞外液减少 大手术 用晶体液补充第三间隙液体的丢失

  4. 液体治疗的基本策略（3） 术前丧失液体 生理需要液体 第三间隙丢失 术中失血总量 ＋ ＋ ＋ 是麻醉科医生输液的准则，但合理吗？

  5. 围术期开放输液和限制液体的斗争 • 支持开放输液者指出充沛的容量负荷的种种优点 • 术中循环稳定 • 术后恶心、呕吐发生率降低 • 提早进食固体食物 • 缩短住院时间 • …… • 主张限制输液者则列举了常规容量治疗的缺点 • 术后循环和呼吸系统并发症增加 • 影响伤口愈合 • 有增加围术期死亡率的风险 • ……

  6. 支持开放输液者的观点（1） • 80例病人，用前瞻、双盲和随机对照研究方法 • 比较麻醉诱导前限制（2 ml/kg）和开放（15 ml/kg）输液组的病人发生PONV的概率 • PONV的发生率分别为73%和23%（P < 0.01） • 结论：开放输液组PONV的发生率低 Ali SZ, Kurz A, et al: Effect of supplemental pre-operative fluid on postoperative nausea and vomiting. Anaesthesia, 2003, 58, 775–803

  7. 支持开放输液者的观点（2） • 100例病人，随机分成常规输液和目标控制输液组 • 目标控制输液 • 经食管多普勒监测指导术中补液 • 6% HES以200 ml增加，以达到最佳心排血量 • 进食固体食物的时间分别为4.7  0.5vs3.0  0.5天 • 住院时间分别为7  3vs5 3天 • 术后需要治疗的严重PONV分别为36%vs14% Gan TJ, et al: Goal-directed Intraoperative Fluid Administration Reduces Length of Hospital Stay after Major Surgery. Anesthesiology 2002; 97: 820–6.

  8. 支持开放输液者的观点（3） • 48例ASA1-2级病人，接受LC手术 • 分成开放输液和限制输液组 • 开放　40 ml/kg LR • 限制　15 ml/kg LR • 观察指标 • 呼吸、运动能力、心血管激素反应、疼痛、恶心和呕吐、康复和住院时间 Holte K, et al. Liberal Versus Restrictive Fluid Administration to Improve Recovery After Laparoscopic Cholecystectomy, A Randomized, Double-Blind Study. Annals of Surgery, 240(5): 892-899.

  9. 开放输液组术后进食早，手术当天符合出院标准和出院人数明显大于限制输液组开放输液组术后进食早，手术当天符合出院标准和出院人数明显大于限制输液组 Holte K, et al. Liberal Versus Restrictive Fluid Administration to Improve Recovery After Laparoscopic Cholecystectomy, A Randomized, Double-Blind Study. Annals of Surgery, 240(5): 892-899.

  10. 开放输液组术后肺功能和运动能力都明显优于限制输液组开放输液组术后肺功能和运动能力都明显优于限制输液组 Holte K, et al. Liberal Versus Restrictive Fluid Administration to Improve Recovery After Laparoscopic Cholecystectomy, A Randomized, Double-Blind Study. Annals of Surgery, 240(5): 892-899.

  11. 主张限制输液者的观点（1） • 回顾性资料，112例经胸食管癌手术 • 麻醉方法：硬膜外阻滞复合全身麻醉 • 分组方法 • 开放输液，平均晶体液用量2386±1307 ml • 限制输液，平均晶体液用量749±697 ml • 研究者发现，术中限制输液缩短住院时间，减少术后肺部并发症 Kita T, et al. Fluid management and postoperative respiratory disturbances in patients with transthoracic esophagectomy for carcinoma. J Clin Anesth, 2002, 14: 252-256.

  12. 主张限制输液者的观点（2） • 20例正常的病人，行大肠手术 • 分组 • 标准液体输注（≥3 L, 1 L NS, 2 L 5% GS） • 限制液体输注（≤2 L, 0.5 L NS, 1.5 L 5%GS） • 比较终点 • 体重、尿量、电解质、胃肠动力和其它并发症 Lobo DN, et al. Effect of salt and water balance on recovery of gastrointestinal function after elective colonic resection: a randomised controlled trial. Lancet 2002; 359: 1812–18

  13. 体重 静脉补液量 入液总量 尿钠排出量

  14. 两组固体和液体食物排空时间比较 两组并发症和30天死亡人数比较

  15. 两组病人终点事件的比较

  16. 主张限制输液者的观点（3） • 病人总数141例，加入随机、双盲对照研究 • 围术期液体治疗分成限制输液和常规输液组 • 限制输液组各种并发症发生率降低 • 心、肺并发症 7% vs 24% • 组织愈合并发症 16% vs 31% • 死亡率 0 vs 4.7% • 结论：择期结直肠手术围术期限制输液有利 Brandstrup B, Pott F, et al: Effects of Intravenous Fluid Restriction on Postoperative Complications: Comparison of Two Perioperative Fluid Regimens. A Randomized Assessor-Blinded Multicenter Trial. Annals of Surgery, 2003,238, 641 ~ 648.

  17. 择期结直肠手术限制静脉入液量Brandstrup et al. Ann Surg 2003; 238: 641-648 • 术中限制入液量 • 硬膜外麻醉无液体负荷 • 没有第三间隙丢失液的标准替代物 • 失血替代物－HES 1:1 • 术后引流失液量可以HES • 术后根据体重计算补液量 • 术后优先考虑经口补液

  18. 经口补充液体 7,0 静脉补充0.9%的盐水 6,0 生理盐水 静脉补充5%葡萄糖 静脉补充HAES 6% 5,0 静脉补充其他或 非特异性液体 4,0 3,0 2,0 1,0 0 术后期 Day 1 Day 2 Day 3 Day 4 Day 5 Day 6 R S R S R S R S R S R S R S 择期结直肠手术限制静脉入液量Brandstrup et al., Ann Surg 2003;238:641-648 补充液体 * R = 限量组 S = 标准组 升 *

  19. 体重变化情况 7,0 6,0 5,0 * R =限量组 S =标准组 公斤 4,0 * * * 3,0 * * 2,0 1,0 0 术后 Day 1 Day 2 Day 3 Day 4 Day 5 Day 6 R S R S R S R S R S R S R S 择期结直肠手术限制静脉入液量Brandstrup et al., Ann Surg 2003;238:641-648

  20. 择期结直肠手术限制静脉入液量Brandstrup et al., Ann Surg 2003; 238: 641-648 静脉补液和体重增加的相关并发症 100 增加体重 输入液体量 90 80 70 60 50 并发症发生率（ %） 40 30 20 n=40 n=52 n=43 n=40 10 n=52 n=43 n=51 n=48 n=42 0 <3.5 L 3.5-5.5 L >5.5 L < 0.5 kg 0.5-2.5 >2.5 kg

  21. 本期杂志配发编者按，指出 • 本研究结果有待于重复 • 期望有更多的研究，更大的样本量和更多的外科手术种类参加研究 Kudsk KA. Evidence for Conservative Fluid Administration Following Elective Surgery. Annals of Surgery, 2003, 238, 649 ~ 650.

  22. 有关围术期液体治疗…… • 文献甚多 • 观点相互矛盾 • 各种观点似乎均可找到临床证据

  23. 国内学者的看法（1） • 上海瑞金医院于布为 • 麻醉诱导后“急性容量填充”（曾经称为超容量） • 麻醉后充分血管扩张 • 诱导后快速扩容（即容量充填） • 指标：指脉氧（或动脉压）波型平稳，无呼吸波动 • 以胶体溶液为主（首瓶胶体），适当晶胶比例 • 术毕给予利尿剂

  24. 国内学者的看法（2） • 上海中山医院蒋豪、薛张纲等 • 麻醉诱导期容量管理 • 诱导期存在相对或绝对血容量不足 • 扩容可以避免麻醉诱导期血液动力学波动 • 诱导后扩容效果优于诱导前预扩容 • 胶体溶液效果优于晶体溶液 • 术中保持尿量充沛 • 利弊仍然需要进一步的临床研究证实！

  25. 关于液体治疗目标的思考

  26. 液体治疗的主要目标：良好的组织灌注 • 大量证据表明 • 适当的组织灌注可改善手术后的结局 • 其中适当和足够的血容量必不可少

  27. 组织灌注的重要性 • 多年来证明，危及生命的疾病必然有组织灌注改变，此原则同样适合围手术期 • 心脏外科手术病人CI > 2.4 L/min·m2无严重并发症，若CI低，则死亡率可高达67% • 非心脏外科大手术存活者均有高CI和VO2I，低SVR • 并认为HR, T, CVP 和Hb对病人死亡的预示意义不大 • 与灌注相关的指标CI、DO2I则与存活有关

  28. 危重病人增加灌注（DO2I）治疗目标 • 1979年Shoemaker建议 • 超生理指标 • CI > 4.5 L/min.m2 • DO2 > 600 ml/min.m2 • VO2> 170 ml/min.m2 • 1988年Shoemaker对88例高危外科病人的前瞻性研究证明确实 • 1994年Hages等在109例病人，结果反增加死亡率 • 液体和多巴酚丁胺等提高CI和DO2以及增加VO2并不改善预后

  29. 围手术期心血管的优化 • 适当的血容量 • 血管扩张，无外周血管收缩 • Hb 适宜，能提供最大氧输送 • 高SaO2（≥ 96%） • 适宜的心输出量 • 消除过度氧耗 • 各器官与全身生理调节适当

  30. 循环血容量在维持组织灌注中重要性

  31. 动脉压 平均体循环压 平均体循环压 右心房压

  32. 心功能增强 正常心功能 静脉回流曲线 心功能减退 右房压(mmHg)

  33. Q (L/min) 静脉回流增加 静脉回流正常 血容量不足 右房压(mmHg)

  34. 关于液体选择的思考

  35. 液体的选择：晶体液 • 分布容积明显大于胶体液 • 达终点指标用量大 • 引起明显的血液稀释 • 血浆胶体渗透压下降 • 更明显水肿 • 难以维持稳定的容量扩张

  36. Stein等研究输注25ml/kg 林格氏液或7.5%氯化钠右旋糖酐 • 林格氏液瞬时扩容27%，10 min 15%, 30 min 7% • 等渗晶体液在组织与血管内分配比例为5:1，与教科书上3:1原则不同 • 7.5%的氯化钠右旋糖酐扩容可达输液量的两倍，持续时间也长 Anesth Analg, 2001; 93: 823-31

  37. 胶体液：白蛋白 • 是否使用白蛋白进行容量扩充 • 危重病人低蛋白血症是否应该治疗

  38. 危重病人常见的低蛋白血症 • 肝脏合成蛋白降低 • 血液稀释 • 血管渗漏增加 Vincent TL, TAMA, 2003; 5: 16

  39. 低蛋白血症的不良影响 • 增加病人并发症和死亡率 • 呼吸机支持时间延长 • 发生ARDS危险增加 • ICU停留时间延长 • 医疗费用增加 • 多年来ICU治疗病人应用白蛋白已成为常规

  40. 1998年：Meta -分析 • BMJ发表了荟萃分析的文章 • 结论：每17例危重病人应用了白蛋白，则增加1例死亡，提出危重病人应慎用或不用白蛋白 • 不久就对该研究在病例选择、统计方法、随机分组和干扰措施等方面的不足提出批评意见

  41. 2001年：第二组Meta分析 • 2001年的第二组Meta分析报告得到的结论 • 输注白蛋白不会增加造成不良结局 • 是否使用白蛋白就增加危险 So where do we stand?

  42. 赞成不用者的理由：白蛋白可造成有害作用 • 引起液体过荷 • 降低Ca2+利用，影响心肌收缩性 • 通过抗凝增加出血 • 影响水钠排泄，促使肾功能衰竭 • 渗漏至间质 • 损害免疫机制 • 大问题？危害?

  43. 赞成使用者的理由：白蛋白的有益作用 • 正常胶体渗透压的75-80%由白蛋白承担 • 有抗氧化和自由基清除作用 • 与许多药物，离子，脂肪和毒性物质结合 • 能抑制内皮细胞凋亡 • 改变毛细血管通透性而影响微循环 • 调节凝血功能（通过影响血小板功能）

  44. 2001年Ann Intern Med, 2001; 135: 149 • 55篇随机对照研究 • 比较白蛋白与晶体液治疗在死亡率方面并无不同，特别是样本>100例的文章（0.94, 95% CI 0.77-1.14） • 结论：白蛋白对危重病人的治疗比较有益

  45. 澳大利亚新西兰国家健康医学研究中心联合组织，计划7000例病人，双盲随机对照研究澳大利亚新西兰国家健康医学研究中心联合组织，计划7000例病人，双盲随机对照研究 • 目的：解决此争论 • 2002年3月起，至年底完成5000例 • 至2003年中完成（完成6997例）

  46. 结果：治疗中随经治医师决定 • N = 6997（生理盐水组3500，白蛋白组3497） • 创伤：生理盐水组590例，白蛋白组596例 • 脓毒血症：生理盐水组615例，白蛋白组603例 • ARDS：生理盐水组66例，白蛋白组61例

  47. Mean volume of study fluid administered (mL per patient per day) P<0.001 P<0.001 P=0.026 Ratio of albumin to saline for first four days = 1:1.4 (Mean difference per randomized patient for first four days 749 mL)

  48. 两组病人血浆白蛋白水平的比较

More Related