第四节 酸碱平衡紊乱

1. 第四节 酸碱平衡紊乱

2. 体内酸性或碱性物质过多，超出机体的调节能力，或者肺和肾功能障碍使调节酸碱平衡的功能障碍，均可使血浆中HC03-与H2CO3浓度及其比值的变化超出正常范围而导致酸碱平衡紊乱如酸中毒或碱中毒。体内酸性或碱性物质过多，超出机体的调节能力，或者肺和肾功能障碍使调节酸碱平衡的功能障碍，均可使血浆中HC03-与H2CO3浓度及其比值的变化超出正常范围而导致酸碱平衡紊乱如酸中毒或碱中毒。

3. 一、酸碱平衡紊乱

4. 根据酸碱紊乱产生的原因，可分4类： • 因血浆HC03-水平下降造成的酸中毒，称为代谢性酸中毒(Metabolic acidosis)， HC03-增多产生的碱中毒，称为代谢性碱中毒(Metabolic alkalosis)。 • 如因H2CO3增多使血浆pH值下降者，称为呼吸性酸中毒(respiratory acidosis)。因H2CO3，减少所造成的碱中毒称为呼吸性碱中毒(respiratory alkalosis)。

5. 在发生酸碱紊乱后，机体的调节机制势必加强，以恢复HC03-／ H2CO3比值到正常水平，此为代偿过程。经过代偿后，如果HC03- /H2CO3比值恢复到20／1，血浆pH值仍可维持在正常范围，称为代偿型酸碱中毒。如果经过代偿仍不能恢复到正常比值，血浆pH值必将发生明显改变。并超出正常值范围，称为失代偿型酸碱中毒。

6. (一)代谢性酸中毒

7. 常见原因有： ①酸性代谢产物如乳酸酮体等产物增加； ②酸性物质排出障碍，如肾功能不全，尿液酸化不够； ③碱丢失过多，如腹泻或重吸收HC03-障 碍。

8. 过多代谢产物如乳酸、酮体进入血液后，机体通过多种途径进行调节，首先是血浆缓冲对HC03-／H2CO3的缓冲作用：过多代谢产物如乳酸、酮体进入血液后，机体通过多种途径进行调节，首先是血浆缓冲对HC03-／H2CO3的缓冲作用：

9. 结果使血浆中HC03-含量减少、CO2增多、PCO2升高，经肺调节，刺激呼吸中枢，加快呼吸，排出过多的CO2。与此同时，肾也进行调节，排酸保碱，以增加HC03-的重吸收，其结果是： • 即为代偿型代谢性酸中毒。

10. 如果酸性产物继续增加，并超过肺和肾的调节能力，其结果是：如果酸性产物继续增加，并超过肺和肾的调节能力，其结果是： • 此时，血浆pH值下降至7．35以下者，称为失代偿型代谢性酸中毒。

11. （二）呼吸性酸中毒 由于肺部病变，使排出的CO2减少，使CO2潴留于体内，PCO2升高， H2CO3浓度增加，即：

12. 由于呼吸功能障碍，因此必须依赖于肾脏，排H+保Na+作用加强，肾小管回吸收Na+增加，而NaHC03也随之吸收加强，从而使血中NaHCO3浓度有一定程度的升高，有可能使血pH恢复正常范围，即:由于呼吸功能障碍，因此必须依赖于肾脏，排H+保Na+作用加强，肾小管回吸收Na+增加，而NaHC03也随之吸收加强，从而使血中NaHCO3浓度有一定程度的升高，有可能使血pH恢复正常范围，即:

13. 但H2CO3浓度增加速度高于HC03-浓度的增长，使血液pH值小于7．35，称为失代偿型呼吸性酸中毒，即：但H2CO3浓度增加速度高于HC03-浓度的增长，使血液pH值小于7．35，称为失代偿型呼吸性酸中毒，即：

14. (三）代谢性碱中毒 • 由于碱性物质进入体内过多或生成过多，或酸性物质产生过少而排出过多引起血浆HC03-浓度升高，使血浆pH有升高的趋势，称为代谢性碱中毒。

15. 临床多见于： • (1)呕吐; • (2)低钾低氯血症 • (3)输入碱性药物过多

17. 血液生化指标：pH≥7．45，SB明显升高，TCO2显著增加，BE往正值加大，PC02升高，Cl-和K+减少。由于酸排出减少，NaHCO3排出增多，尿为碱性，尿NH4+也减少。血液生化指标：pH≥7．45，SB明显升高，TCO2显著增加，BE往正值加大，PC02升高，Cl-和K+减少。由于酸排出减少，NaHCO3排出增多，尿为碱性，尿NH4+也减少。 • 但是当K+缺乏时H+—Na+交换加强，则有反向酸性尿。

18. （四）呼吸性碱中毒 • 由于过度换气，CO2排出过多，使血浆PCO2降低，血浆[HC03-]／[H2CO3] >20／1，pH有升高的趋势，这一现象即为呼吸性碱中毒。

19. 因血液CO2减少，使H2CO3浓度降低，CO2弥散入肾小管细胞量减少，分泌H+离子入肾小管腔也减少，H+-Na+交换减弱， HC03-回吸收量减少，导致血浆[HC03-]水平也降低，血浆[HC03-]／[H2CO3]在低于正常水平下保持20／1，pH值仍在正常范围，此时属于代偿型呼吸性碱中毒.

20. 如果，呼吸仍处于过度换气，CO2排出过多，PCO2降低，血浆HC03-浓度无法与PCO2降低相平衡超过肾脏的代偿能力，其结果造成失代偿型呼吸性碱中毒，此时pH>7．45如果，呼吸仍处于过度换气，CO2排出过多，PCO2降低，血浆HC03-浓度无法与PCO2降低相平衡超过肾脏的代偿能力，其结果造成失代偿型呼吸性碱中毒，此时pH>7．45

22. 呼吸性碱中毒血液生化指标为血浆pH≥7．45，PCO2明显降低，TCO2减少，C1-增高。K+轻度降低，AG轻度增高。呼吸性碱中毒血液生化指标为血浆pH≥7．45，PCO2明显降低，TCO2减少，C1-增高。K+轻度降低，AG轻度增高。

23. （五）混合性酸碱平衡紊乱 • 临床上代谢性与呼吸性酸碱中毒，往往可以同时或相继出现，形成混合型酸碱平衡失调。不仅呼吸性与代谢性酸碱中毒可同时存在，甚至酸中毒与碱中毒也可能同时存在。

27. 二、酸碱平衡紊乱的诊断指标

28. 对于酸碱紊乱的实验室诊断，主要依赖于血气分析仪检测系列酸碱指标。除测出血pH、PCO2和TCO2指标外，还可能推算出多项指标，一般有12—16项之多。根据这一系列参数，结合病人临床症状，对其酸碱中毒的类型，代偿程度以及治疗经过的观察，几乎有决定性的诊断价值。对于酸碱紊乱的实验室诊断，主要依赖于血气分析仪检测系列酸碱指标。除测出血pH、PCO2和TCO2指标外，还可能推算出多项指标，一般有12—16项之多。根据这一系列参数，结合病人临床症状，对其酸碱中毒的类型，代偿程度以及治疗经过的观察，几乎有决定性的诊断价值。

29. 1. pH或[H+]酸碱度 • 　　肝素抗凝动脉血2ml,抽血后要求严加密封，不能接触空气，立即送检，天热可放冰箱中。并记录当时患者体温。 • pH是血液内氢离子浓度[H+]的负对数值，反映血液的酸碱度。现国际单位以H+浓度表示，但习惯仍用pH表示。这是观察代偿或失代偿酸碱中毒的重要指标。 【正常参考值】 7.35～7.45或(35～45mmol/L)

30. 2. PCO2二氧化碳分压 • Pressure of carbondioxide • PCO2是血液中物理溶解的CO2分子所产生的压力，反映肺通气的指标。

31. PaCO2为动脉血二氧化碳分压 • 【正常参考值】4.66～6.0 kPa PvCO2为静脉血二氧化碳分压 【正常参考值】 5.05～6.65 kPa

32. PCO2增高表示肺通气不足，为呼吸性酸中毒或代谢性碱中毒；PCO2增高表示肺通气不足，为呼吸性酸中毒或代谢性碱中毒； • 　　降低为换气过度，为呼吸性碱中毒，或代谢性酸中毒。 • CO2轻度升高可刺激呼吸中枢，当达到7．31kPa（55mmHg）时则抑制呼吸中枢，有形成呼吸衰竭的危险。

33. 3. 二氧化碳总量 Total CO2 TCO2 • TCO2是指血浆中所有各种形式存在的CO2的总含量，其中95％为HCO3一结合形式。它的浓度主要受代谢因素的影响，呼吸因素对TCO2也有影响。 • 【正常参考值】 23 ～ 27mmol/L (A) 24 ～ 28mmol/L (V)

34. 临床意义: • TCO2反映的仍是AB，与AB临床意义相同，比AB对酸碱中毒定性、定量的判断更为精确。

35. 4. 实际碳酸氢盐 Actual bicarbonate AB AB是指隔绝空气的血标本在实际条件下测 得的碳酸氢盐含量。 【正常参考值】 22～ 27 mmol/L

36. 5. 标准碳酸氢盐 Standard bicarbonate SB SB指体温37℃时，PaCO2为5．33kPa（40mmHg），SaO2100％条件下，所测得血浆碳酸氢盐的含量。 【正常参考值】 22 ～ 27 mmol/L

37. 因SB是血标本在体外经过标化，PaCO2正常时测得的，一般不受呼吸因素影响，它相当于二氧化碳结合力（CO2Cp），为血液碱储备，受肾脏调节。被认为是能准确反映代谢性酸碱平衡的指标。因SB是血标本在体外经过标化，PaCO2正常时测得的，一般不受呼吸因素影响，它相当于二氧化碳结合力（CO2Cp），为血液碱储备，受肾脏调节。被认为是能准确反映代谢性酸碱平衡的指标。

38. 正常人SB和AB两者无差异，但AB受呼吸和代谢性双重因素的影响。正常人SB和AB两者无差异，但AB受呼吸和代谢性双重因素的影响。 • 呼吸性酸中毒时，受肾脏代偿调节作用影响，HCO3－增加，AB＞SB； • 呼吸性碱中毒时，AB＜SB； • 代谢性酸中毒时，HCO3－减少AB＝SB但低于正常参考值； • 代谢性碱中毒时HCO3－增加，AB＝SB但高于正常参考值。

39. 6. 缓冲碱 Buffer base BB • 　　缓冲碱是指血液中一切具有缓冲作用的碱（阴离子）的总和: 包括HCO3-，HPO4-，Hb和血浆蛋白。 • 【正常参考值】 45～55mmol/L

40. HCO3-是BB的主要成分，几乎占一半（24／50），BB不受呼吸因素、CO2改变的影响，因CO2在改变BB中HCO3-的同时，伴有相应非HCO3-缓冲的变化，在血浆蛋白和血红蛋白稳定的情祝下，其增减主要取决于SB。HCO3-是BB的主要成分，几乎占一半（24／50），BB不受呼吸因素、CO2改变的影响，因CO2在改变BB中HCO3-的同时，伴有相应非HCO3-缓冲的变化，在血浆蛋白和血红蛋白稳定的情祝下，其增减主要取决于SB。

41. 【异常结果分析】 • 　代谢性碱中毒时BB增加 • 　代谢性酸中毒时BB减少

42. 7. 剩余碱与碱不足 Base excess，Base deficiency BE • 【正常参考值】 -3 ～ +3 mmol/L

43. BE是指血液在37℃ PCO2 5．33kPa（40mmHg），Sa02100％条件下滴定至pH7．4所需的酸或碱量，反映缓冲碱的增加或减少，需加酸者为正值，说明缓冲碱增加，固定酸减少；需加碱者为负值，说明缓冲碱减少，固定酸增加。

44. 由于在测定时排除了呼吸因素的干扰，因而BE是反映代谢性酸碱平衡失调的指标之一。由于在测定时排除了呼吸因素的干扰，因而BE是反映代谢性酸碱平衡失调的指标之一。 • BE值升高：代谢性碱中毒。 • BE值降低：代谢性酸中毒。 • 但在慢性呼吸性酸中毒或碱中毒时，由于肾脏的长时间代偿作用，BE也可以分别增加或减少。

45. 8. 阴离子隙 Anion gap AG • 是指细胞外液中所测的阳离子总数和阴离子总数之差。

46. 【正常参考值】 • AG＝(Na++ K+)一(C1-+HCO3-) 18± 4mmol/L (V) AG＝ Na+一(C1-+HCO3-) 12± 4mmol/L (V)

47. AG值升高：代谢性酸中毒。 • AG值正常：高C1-性代谢性酸中毒。

48. 判断酸碱失衡应先了解临床情况，一般根据pH，PaCO2,BE（或AB）判断酸碱失衡，根据PaO2及PaCO2判断缺氧及通气情况。pH超出正常范围提示存在失衡。但pH正常仍可能有酸碱失衡。PaCO2超出正常提示呼吸性酸碱失衡，BE超出正常提示有代谢性酸碱失衡。但血气和酸碱分析有时还要结合其他检查，结合临床动态观察，才能得到正确判断。判断酸碱失衡应先了解临床情况，一般根据pH，PaCO2,BE（或AB）判断酸碱失衡，根据PaO2及PaCO2判断缺氧及通气情况。pH超出正常范围提示存在失衡。但pH正常仍可能有酸碱失衡。PaCO2超出正常提示呼吸性酸碱失衡，BE超出正常提示有代谢性酸碱失衡。但血气和酸碱分析有时还要结合其他检查，结合临床动态观察，才能得到正确判断。