胸椎后路手术治疗胸椎黄韧带骨化的临床分析

1. 胸椎后路手术治疗胸椎黄韧带骨化的临床分析 复旦大学上海中山医院骨科 董　健

2. 目 的 • 胸椎黄韧带骨化是导致椎管狭窄、脊髓受压的重要原因之一 ，有不同的胸椎后路手术方法治疗胸椎黄韧带骨化。 　 • 评价两种不同胸椎后路手术方法治疗胸椎黄韧带骨化的疗效及安全性。

3. 方 法 一般资料 2003年6月至2007年12月，我院收治的18例胸椎黄韧带骨化的患者，6例中胸椎，12例下胸椎。 评价指标 　　手术时间、术中出血量、Epstein疗效评定 、改良JOA评分（11分）

4. 方 法 手术方式 • 桐田式后路全椎板切除减压—又称“揭盖”式全椎板切除，适合于累及节段较少的黄韧带骨化。减压范围包括引起症状节段的上、下各一节椎板，向两侧最好同时切除小关节内侧的1/3－1/2，尽量避免用椎板咬骨钳咬除椎板。

5. 方 法 • 改良后路全椎板切除减压—将相应节段的小关节及椎弓根一并磨除，从椎管侧方磨薄一侧椎板后，再磨穿另一侧椎板，掀起椎板，用咬骨钳咬除残余骨质，直至压迫解除，有不稳定者加用内固定。

6. 结 果 • 手术时间平均185min • 术中出血量平均620ml • Epstein疗效评定，本组优10例，良5例，改善3例，优良率83.3% • 术前改良JOA评分平均2.6分，术后JOA评分平均6.3分，术后3月JOA评分平均8.3分，术后6月JOA评分平均9.7分

7. 典型病例

8. 病例一 • 蒋xx，女，58岁 • 双下肢进行性麻木伴乏力２月余，外院拟诊“L45椎间盘突出”，保守治疗无效，入院时已大便失禁３天，且不能行走 • 双下肢肌力III级，双 　侧Babinski征(+)

9. T9/10 T9/10 T11/12

10. T12 T11/12

11. T9 T9 T11 T12 T11 T12 • 黄韧带骨化未累及两侧椎弓根，行后路T9~12四椎板的全椎板切除术，未行内固定 • 出院时双下肢麻木已明显好转，双下肢肌力IV级 • 术后三月患者已可以行走，大小便功能完全恢复

12. 病例二 • 李xx，男，49岁 • 双足底疼痛１年余，二便障碍１月 • 双侧感觉平面在膝水平，双下肢肌力III-级，双侧Babinski征（+），双侧踝阵挛（+） Ｘ线正位片显示椎板间隙变窄或模糊不清，密度增高

13. Ｘ线侧位片可见骨化从椎板的上、下缘同时生长，呈鸟嘴样，尖端指向椎间孔Ｘ线侧位片可见骨化从椎板的上、下缘同时生长，呈鸟嘴样，尖端指向椎间孔

14. T11/12 CT提示T11/12黄韧带骨化， 黄韧带骨化占椎管90%

15. T1加权 T12 T11/12 T2加权

16. 黄韧带骨化严重，累及两侧椎弓根，占椎管90%，行改良后路全椎板切除减压，加用内固定黄韧带骨化严重，累及两侧椎弓根，占椎管90%，行改良后路全椎板切除减压，加用内固定 • 术后患者足底疼痛消失 • 术后第一天感觉平面下降至小腿中下段 • 术后第三天感觉基本恢复 • 术后１周大小便功能基本恢复，双下肢肌力IV+

17. 病例三 • 王xx，女，72岁 • 双下肢麻木、乏力伴走路困难1年，加重3月，坐轮椅入院 • 双侧感觉平面在腹股沟水平，双下肢肌力均IV级，双侧踝阵挛（+） 2003，12 T9/10

18. 行T9~T10全椎板切除术 • 术后5年随访二维CT重建 T10 2008，10

19. 2008，10 • 双下肢无麻木，正常行走 • 双侧感觉基本恢复，双下肢肌力Ｖ级，病理征（－） T10

20. 讨 论 • 黄韧带是脊柱后路稳定结构的组成部分 • 正常厚度大约为2mm • 提供了一个静态的弹性的力量，维持椎管的背侧结构的稳定性，保护脊髓

21. 胸椎黄韧带骨化多发于黄种人，主要分布在亚洲胸椎黄韧带骨化多发于黄种人，主要分布在亚洲 • 50~70岁发病率高，男性多于女性，比例约为2~3:1 • 发病部位以下胸段多见，约占67%

22. 　临床上胸椎黄韧带骨化有两种形式 • 静止型骨化：病理组织学上为成熟骨化，在CT表现为均匀骨化，MRI骨化信号为无信号表现，以后不再发展。 • 进展型骨化：病理组织学上为不成熟骨化，CT表现为不均匀骨化，MRI骨化信号为低信号表现，以后还会进一步发展。 如为静止型骨化可以不做任何处理，如为进展型骨化可行手术切除或密切观察

23. CT可较好地显示骨化的黄韧带，典型的黄韧带骨化在两侧椎板前缘呈“V”形高密度影像突入椎管内，双侧骨化可以不对称。在骨窗显示上，一些骨化边缘不光滑，骨化组织内密度不均匀，呈低密度影像，为不均匀骨化，提示骨化可能不完全；另一些骨化则边缘光滑，骨化组织内密度均匀，呈高密度影像，为均匀骨化，提示骨化可能完全。CT可较好地显示骨化的黄韧带，典型的黄韧带骨化在两侧椎板前缘呈“V”形高密度影像突入椎管内，双侧骨化可以不对称。在骨窗显示上，一些骨化边缘不光滑，骨化组织内密度不均匀，呈低密度影像，为不均匀骨化，提示骨化可能不完全；另一些骨化则边缘光滑，骨化组织内密度均匀，呈高密度影像，为均匀骨化，提示骨化可能完全。 不均匀骨化 均匀骨化

24. MRI可确定黄韧带骨化的形状、范围以及脊髓受压的程度。Sakamoto等将MRI与韧带骨化的病理组织检查结果进行了比较研究发现MRI可确定黄韧带骨化的形状、范围以及脊髓受压的程度。Sakamoto等将MRI与韧带骨化的病理组织检查结果进行了比较研究发现 　 ●　低信号区域位于韧带骨化的增生部位，提示骨化进展的可能 ●　而等信号常为肥厚韧带中增生的小血管，表示骨化的开始 ●　无信号区则为韧带中的板层骨、皮质骨样结构及钙化 低信号 等信号 无信号

25. 2003，12 2008，10 不均匀骨化 T10/11 T8/9 2008，10 2008，10 提示骨化进展 提示骨化进展 T10/11 T10/11

26. 治疗原则 • 黄韧带骨化仅压迫硬膜囊而没有脊髓损害表现者，给予密切观察，可暂不手术 • 黄韧带骨化引起的椎管狭窄和脊髓损害，至今仍无有效的非手术治疗 • 目前非手术治疗不能阻止疾病的发展，手术减压是治疗胸椎黄韧带骨化唯一有效的治疗手段 • 统计显示，发病３个月内手术优良率为100%，1年内为87%，而超过两年者仅为50%

27. 注意事项 • 尽量避免硬脊膜破裂，若因硬脊膜受累骨化严重而不可避免破裂时，尽可能保护软脑膜完整 • 硬脊膜破裂较小，可以直接修补；硬脊膜破损大而不规则，宜采用脊柱膜或生物胶封闭破损区 • 脊髓长期受压，术中极微小的震动或操作不慎均有可能使脊髓难以耐受而产生严重后果

28. 骨化的黄韧带及硬脊膜 软脑膜 棘上韧带、棘间韧带 脊柱膜 重建棘上韧带、棘间韧带 硬脊膜受累骨化严重不可避免破裂，尽量保护软脑膜

29. 注意事项 • 避免追求为将椎板、黄韧带一次取净而强行分离 • 术中减压后，应仔细止血，以防止术后局部血肿产生 • 对于极度严重的胸椎黄韧带骨化患者，适合改良后路全椎板切除减压

30. 谢 谢！