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實證醫學教學

台北醫學大學．市立萬芳醫院. 實證醫學教學. 台北醫學大學市立萬芳醫院 實證醫學中心 地點 : 萬芳醫院六樓國際會議廳 時間 : 2008/2/23 - 24 16:10-17:10 http://www.wanfang.gov.tw/ebm. 第四章. 臨床師資培育及繼續教育. 每年舉辦 PBL-EBM 教學討論會 1-3 場，並對外舉辦研討會及工作坊，參與 2005 年醫療品質競賽榮獲銅獎 ， 2006 、 2007 年實證醫學競賽榮獲亞軍 ，成績表現優異。. 4.2. 繼續教育. 評鑑項次. 評鑑基準. 自評等級. 4.2.2.

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  1. 台北醫學大學．市立萬芳醫院 實證醫學教學 台北醫學大學市立萬芳醫院 實證醫學中心 地點: 萬芳醫院六樓國際會議廳 時間: 2008/2/23 - 24 16:10-17:10 http://www.wanfang.gov.tw/ebm

  2. 第四章 臨床師資培育及繼續教育 每年舉辦PBL-EBM教學討論會1-3場，並對外舉辦研討會及工作坊，參與2005年醫療品質競賽榮獲銅獎，2006、2007年實證醫學競賽榮獲亞軍，成績表現優異。 4.2 繼續教育 評鑑項次 評鑑基準 自評等級 4.2.2 一般醫學基本能力之繼續教育(如病人安全、醫療品質、醫病溝通、醫學倫理與法律、感染管制、實證醫學及病歷寫作等) A 評分說明 C：定期對全院醫師主辦一般醫學基本能力之繼續教育，並有資料可查。 B：對外辦理一般醫學基本能力之繼續教育。 A：舉辦一般醫學基本能力之繼續教育成效良好，醫師參與踴躍，對繼續教育滿意度高。 具體事蹟說明 (100字內)

  3. Part 1 問題形成 Part 2 文獻搜尋 Part 4 臨床應用 Part 3 文獻評讀 資訊分享 過程稽核

  4. 1 5 4 PBL-EBM 病例教學 1. 形成問題 2. 搜尋文獻 3. 文獻評讀 4. 臨床應用 5. 過程稽核與回饋 1 3 1 1 2

  5. 形成臨床問題 (6W、PICO) 教案教學 寻找文獻證據(Cochrane Library 、 uptodate、PubMed) 資訊分享與評估 臨床應用 文獻評讀(CAT maker、CASP)

  6. 團體觀摩競爭

  7. “同學，請舉例你這星期所遇到之臨床問題，並以實證醫學方式文獻搜尋？” (2007年10月預評)

  8. 　　　訓練規畫 請先至實證醫學中心報名註冊 註冊 1.光碟 2.E-training 線上學習：http://ehealthpolicy.nhri.org.tw/ 3.直接測驗 4.PBL-EBM培訓營 多元認證 測驗 雙向回饋及評估 通過測驗者，頒發認證卡

  9. 院內行政網路(http://intra.wanfang.gov.tw)=>資訊連結系統=>E-Learning=>輸入員編及密碼院內行政網路(http://intra.wanfang.gov.tw)=>資訊連結系統=>E-Learning=>輸入員編及密碼 輸入員編及密碼 員編：95000(員工編號) 密碼：700223(民國出生年月日)

  10. 認 證 實證醫學訓練證明 姓 名： 身分證號： 證書號碼： 有效日期：

  11. 教戰小卡 實證醫學5步驟: 　　　　　　　　步驟一：形成臨床問題 　　　　　　　　步驟二：搜尋最佳證據 　　　　　　　　步驟三：嚴格評讀文獻 　　　　　　　　步驟四：實際臨床應用 　　　　　　　　步驟五：評估執行效果

  12. 　　步驟一　形成臨床問題怎麼樣才算是對病人有幫助的問題？問題的重點為何？　　步驟一　形成臨床問題怎麼樣才算是對病人有幫助的問題？問題的重點為何？ 　　試著將您的問題分成下列四個部分(PICO)：

  13. 案例 • 一為85歲的男性病人來到急診室，主訴右上腹痛及發燒，經診斷為急性膽囊炎，接下來醫師該如何處置? • P: Elderly man, Gallstone with acute cholecystitis • I: Cholecystectomy • C: Percutaneous drainage • O: Hospital stay, mortality, cost-effective,

  14. 步驟二　搜尋最佳證據 利用問題的PICO 結構（如上述）設定搜尋策略。回想問題中各部份的每一個詞彙及其同義詞。一次就單一PICO 元素進行搜尋，如，從介入(intervention)開始，但必須確定您已聯集(OR) 所有的同義詞。

  15. Key wordsPrimary term/ synonym1/ synonym 2 • P: acute cholecystitis • I: Cholecystectomy/ laparoscopic cholecystectomy/ open cholecystectomy • C: Drainage/ percutaneous(catheter) drainage • O: Mortality/ cost-effective 若你對此疾病不太熟悉或不是該專科的醫師，可先進UpToDate看有哪些診斷或治療方法

  16. OR 尋找包含某特殊字眼或片語的研究。如「child OR adolescent」會找到包含「child」或「adolescent」的所有文章。 AND 尋找同時包含兩個特殊字眼或片語的研究。如「child AND adolescent」會找到包含「child」和「adolescent」的所有文章。 NEAR 類似AND的功能，必須同時包含兩個字，而且這兩個字中間的距離間隔，不能超過五個字。 NOT 排除包含某特殊字眼或片語的研究。如「child NOT adolescent」表示要找包含「child」一詞、但不包括「adolescent」一詞的所有文章。較少使用。 Limits 可以經由在某些方面加以限制，而找到想要找到的文章。如日期、語言及是否提供摘要等。 () 利用括號組合文字。如“(child OR adolescent)”AND”(hearing OR auditory)”，會找到包括“child”或“adolescent”以及“hearing”或“auditory”的文章。 ＊ 截斷字：“＊”為萬用字元，代表任何字母。如child*為child加任何字母，相當於(child OR child’s OR children OR childhood)。 [ti] or :ti 尋找標題中有該字眼的研究。如hearing [ti](in PubMed)及hearing :ti (in Cochrane)會找到標題中有hearing這個字的研究。 [so] or :so 尋找特定來源的研究，如hearing AND BMJ[so]會找到BMJ中與hearing有關的研究。 MeSH MeSH為Medical Subject Headings的縮寫，是關鍵字的特殊語彙，通常用在PubMed或Cochrane。同時使用MeSH及內文(text words)，經常會很有用。 　　步驟二　 搜尋最佳證據

  17. 74-PubMed - 最重要的免費生物醫學文獻索摘 (Database) NLM

  18. Clinical queries Pubmed central

  19. 88-UpToDate (Database) UpToDate, latest

  20. 18-Clin-eguide (Database) OVID - CR@O

  21. 可直接打入自然語言或關鍵字

  22. 5顆星為最相關的paper

  23. 20-Cochrane Library - 實證醫學資料庫 (Database) Wiley InterScience

  24. 步驟三 嚴格評讀文獻 各種型式的問題都包含以下三個共同項目(RAM-bo)： 1.研究族群是否具有代表性(Representative)？（隨機選擇(random selection) /連貫性/起始點病人群），或者，如果是比較性的，組別間是否可以比較？（隨機分派(random allocation)/調整） 2.是否有足夠的確認和追蹤(Ascertainment/follow-up)？（反應率/追蹤/確認＞80%） 3.結果的估計值(Measurement)是否公正？恰當？（使用盲法(blinded)或客觀的(objective)估計）

  25. 步驟三 嚴格評讀文獻 重要性－效益大小（Impact - size of the benefit） 　　請看結果段(results section)中所描述的主要結果。效果有多大？多重要？ 　　統計意義要看信賴區間及p 值；臨床意義則要看效果的估計值： 　　效果的相對估計值：相對危險(relative risk)、相對危險性降低度(relative risk reduction)、勝算比(odds ratio) 代表生物學上的影響。 　　效果的絕對估計值：絕對危險性降低度(absolute risk reduction)、益一需治數(NNT, number needed to treat) 則代表在臨床上對病人的影響。

  26. 臨床閱讀常用詞彙表 1.Cohort study(世代研究)-兩組研究對象，一組接受研究的暴露，另一組沒有， 　追蹤兩組未來發生我們所關心結果的情況。 2.Case-control study(病例對照研究)-研究對象分成兩組，在病例組中有某病，對　照組沒有此病，回溯性查看病人是否有過我們所關心的暴露。 3.Confidence Interval(CI；信賴區間)-量化估計值的不確定性，通常是用95%信　賴區間來表示，這是一個數值範圍，也就是有95%的信心確定群體的正確數值　會落在這個範圍。 4.Randomized Controlled Trial (RCT；隨機對照試驗)-參加者被隨機分配到實驗　組或對照組，在隨後的一段時間內追蹤我們所關心的變因和結果。 5.Intention-To-Treat analysis (ITT；治療意向分析法)-是一種隨機對照分析法，　所有被隨機分派到其中一組的病人全部一起分析，不論病人有無完成該項治療，　以保留隨機分派的意義。 6.n-of –1 trials (單人交叉臨床試驗)-在此試驗中，研究對象進行成對的治療期間， 即某時段接受實驗性治療，下一時段接受替代或安慰劑治療，治療時段可隨機　不斷成對的重複。 7.Odds(勝算)-發生某事件人數與未發生該事件人數比值。 8.Odds Ratio(OR)(勝算比)-實驗組中發生目標疾病的勝算與控制組中發生目標疾 　病的勝算比值(在世代研究或系統性回顧) 9.Absolute Risk Reduction (ARR；絕對危險性降低度)-實驗組與對照組間不良結　果機率差的絕對值。

  27. 臨床閱讀常用詞彙表 10.Relative Risk Reduction(RRR；相對風險性降低度)-實驗組與對照組間不　 良結果機率下降的比例。11.Number Needed to Treat(NNT；益一需治數)-絕對危險性降低度的倒數，　 預防一個不良結果所需治療的人數。 12.Sensitivity(Sn；敏感度)-有目標疾病者出現陽性檢查結果的比例。 13.SnNout-當某(疾狀/徵象/檢查)有高度敏感度(Sn)時，其陰性結果(N)可以幫 　 助排 除(out)診斷。例如腳踝水腫診斷腹水的敏感度為93%；如果一個人沒 　 有腳踝水腫，那不太可能有腹水。 14.Specificity(Sp；特異度)-沒有目標疾病者檢查結果為陰性的比例。 15.SpPin-當某(症狀/徵象/檢查)有高特異性(Sp)時，其陽性結果(P)可以幫助納　　入(in)診斷。例如腹部拍打流動波診斷腹水的特異度為92%，因此如果一　　個人有腹部拍打流動波，則很可能有腹水。 16.Positive Predictive Value(PPV；陽性預測值)-檢查結果為陽性的個案中，　　有目標疾病的病人比例。 17.Negative Predictive Value(NPV；陰性預測值)-檢查結果為陰性的個案中，　　未出現目標疾病的病人比例。 18.Likelihood Ratio(LR)(相似比)-罹患某目標疾病者，預期某特定檢查結果的　　可能性，與沒有該目標疾病者某特定檢查結果的可能性相比。

  28. Levels of Evidence Level Therapy/Prevention, Aetiology /Harm 1a SR(with homogeneity*)of RCTs 1b Individual RCT(with narrow Confidence Interval*) 1c All or none 2a SR(with homogeneity*)of cohort studies 2b Individual cohort study (including low quality RCT ;e.g.,<80% follow-up) 2c “Outcomes” Research; Ecological studies 3a SR (with homogeneity*) of case-control studies 3b Individual case-control Study 4 Case-series(and poor quality cohort and case-control studies) 5 Expert opinion without explicit critical appraisal, or based on physiology , bench research of “first principles”

  29. 認 證 實證醫學訓練證明 姓 名： 身分證號： 證書號碼： 有效日期：

  30. 評鑑考古題 • “同學，你是否有用實證醫學方式應用在臨床上？” • “同學，請舉例你這星期所遇到之臨床問題，並以實證醫學方式文獻搜尋” (2007年10月預評)

  31. 敬請指教! 實證醫學中心 聯絡人：陳杰峰主任 吳明順主任 曾珮娟(分機：7220)

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