PD Dr. C. Luckhaus

1. Hauptvorlesung Psychiatrie und Psychotherapie Neurotische, Belastungs- und somatoforme StörungenVerhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen PD Dr. C. Luckhaus

2. ICD-10 F: Psychische und Verhaltensstörungen F0 Organische, einschließlich symptomatischer psychischer Störungen F1 Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen F2 Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen F3 Affektive Störungen F4 Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen F5 Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren F6 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen F7 Intelligenzminderung F8 Entwicklungsstörungen F9 Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend F99 Nicht näher bezeichnete psychische Störungen

3. ICD 10 • Kategoriale symptomorientierte Ordnung psychischer Störungen weitgehend frei von theoretischen und ätiologischen Annahmen • Klassischer Neurosebegriff nicht mehr verwendet, stattdessen „neurotische Störungen“ und „Belastungs- und Anpassungsstörungen“: • phobische Störung (F40) • sonstige Angststörung (F41) • Zwangsstörung (F42) • Anpassungsstörung (F43.2) • Konversionsstörung (F44) • sonstige neurotische Störung (F48)

4. “Neurose“ William Cullen (1769) Störung der Sinne und Bewegung ohne Fieber und Lokal-befund (ohne bekannte organische Ursache). u.a. Koma, Epilepsie, Asthma, Hypochondrie Jean-Martin Charcot (1825-93) Hysterie - Prototyp der Neurose: Ausdruck einer funktionellen Störung des Nervensystems • Sigmund Freud (1895) • „Psychoneurose“ (Hysterie, Zwangsvorstellungen) • bedingt durch psychogene Mechanismen • aktualisierte Erinnerung an reales oder phantasiertes sexuelles Trauma

5. Neurotische Störungen – Psychodynamische Erklärungsmodelle • Konfliktmodell (Psychoanalyse, Tiefenpsychologie) Auslöser  aktueller Konflikt  Angst  Regression  Reaktualisierung infantiler (unbew.) Konflikt  verstärkte Angst  Abwehr durch Verdrängung  Misslingen der Verdrängung  neurot. Kompromiss zw. Konfliktanteilen  Symptombildung, primärer und sekundärer Krankheitsgewinn • Lernmodell (Lernpsychologie) Lerngeschichte  verfehlte Lernvorgänge  Symptom  symptomerhaltende Lernvorgänge  Symptomchronifizierung • Defizitmodell Frühe Störung (Trauma, Deprivation) Entwicklungsschaden („Ich-Defekt“)  Persistenz oder Ersatzbildung  Symptom

6. Neurotische Störungen – Psychodynamische Therapiemodelle • Konfliktmodell (Psychoanalyse, Tiefenpsychologie) Therap. Beziehung  therap. Regression  Übertragung  Bewusstmachung, Analyse des infantilen unbew. Konflikts  Angstreduktion  Auflösung des neurot. Kompromisses  Symptomreduktion • Lernmodell (Verhaltenstherapie, kogn.-behav. Th.) Verhaltens- und Kognitionsanalyse  Reizkonfrontation, Rollenspiel, Training sozialer Kompetenzen, Entspannungsmethoden, kognitive Umstrukturierung, etc.  Symptomreduktion

7. Neurobiologische Hypothesen zur Ätiologie neurotischer Störungen (1) Neurotransmitter und Persönlichkeitsdimensionen • Dopaminerges System - „novelty seeking“ (Explorationsverhalten, Neugierde) • Serotonerges System - „harm avoidance“ (Vermeidung negativer Stimuli) • Noradrenerges System - „reward dependence“ (Abhängigkeit von interpersoneller Belohnung) • (Cloninger 1987, 1993)

8. Neurobiologische Hypothesen zur Ätiologie neurotischer Störungen (2) Serotonintransporter-Promotor und Neurotizismus Signifikante Assoziation der Deletionsvariante mit Neurosefaktoren –Ängstlichkeit Feindseligkeit, Depressivität, Impulsivität (n gesamt = 505) (Lesch et al. 1996, 2007)

9. Neurotische Störungen – Aktuelles Erklärungsmodell • Prädisposition, Vulnerabilität: Genetische, somatische, psychische oder soziale Merkmale („traits“) • Auslösende Bedingungen: Somatische, psychische oder soziale Bedingungen (Belastungen, Erfahrungen, Ereignisse, Stress – „states“) • Aufrechterhaltende Bedingungen: Anhaltende Belastung oder Fehlreaktionen(des Betroffenen oder der Umgebung) verhindern die Remission und führen zur Chronifizierung. (Drei-Faktoren-Modell n. Margraf, 1996)

10. F4 Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen F43 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen F43.0 Akute Belastungsreaktion F43.1 Posttraumatische Belastungsstörung F43.2 Anpassungsstörungen F43.8 Sonstige Reaktionen auf schwere Belastung F44 Dissoziative Störungen (Konversionsstörungen) F44.0 Dissoziative Amnesie F44.1 Dissoziative Fugue F44.2 Dissoziativer Stupor F44.3 Trance- und Besessenheitszustände F44.4 Dissoziative Bewegungsstörungen F44.5 Dissoziative Krampfanfälle F44.6 Dissoziative Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen F44.7 Dissoziative Störungen, gemischt F44.8 Sonstige dissoziative Störungen F44.80 Ganser-Syndrom F44.81 Multiple Persönlichkeit(sstörung) F44.82 Transitorische dissoziative Störungen in Kindheit und Jugend F44.88 Sonstige dissoziative Störungen

11. F43: Skala psychosozialer Belastungen (Erwachsene) akut (Typ I)chronisch (Typ II) leicht Verlust einer Freundschaft, Familienstreitigkeiten, Verlassen des Elternhauses, Unzufriedenheit m. Arbeitsplatz, Ausbild.beginn, -abschluss Im Umfeld hoher Kriminalität mittel Heirat, Partnerprobleme, Trennung vom Partner, Alleinerziehend, Fehlgeburt, Finanzielle Probleme, Arbeitsplatzverlust, Berentung Konflikt m. Vorgesetztem schwer Scheidung, Arbeitslosigkeit, Erste Geburt Armut extrem Tod des Partners, Schwere körperliche schwer Diagnose einer schweren Erkrankung (eigene, Kind), körperlichen Erkrankung, Anhaltende Misshandlung, Vergewaltigung Sexueller Missbrauch katastophal Tod eines Kindes, Geiselhaft Suizid des Partners, Konzentrationslagerhaft Verheerende Naturkatastrophe (nach DSM-III-R, Achse IV)

12. F43.0 Akute Belastungsreaktion • Stressorkriterium • Außergewöhnliche psychische oder physische Belastung • Zeitkriterium • Symptomatik unmittelbar nach Belastung (Minuten) • Wegfall Belastung  schnelle Remission (Stunden) • Weiterbelastung  weitgehende Remission nach max. 3 Tagen • Symptomatik • Initiale „Betäubung“, dann Depression, Angst, Ärger, Verzweiflung, Hyperaktivität oder Rückzug • Ausschlusskriterium • Keine Exazerbation einer vorbestehenden psychischen Störung (außer Persönlichkeitsstörung)

13. F43.1 Posttraumatische Belastungsstörung • Stressorkriterium • Kurz oder lang anhalt. Ereignis außergewöhnlicher Schwere • Zeitkriterium • Symptomatik innerhalb von 6 Monaten • Bei typischer Symptomatik und Ausschluss anderer psychischer Störungen auch Latenz von mehr als 6 Monaten • Symptomatik • Intrusionen des Ereignisses: Flashbacks, Alpträume • Vermeidungsverhalten (Themen, Orte) • Anhaltende Hypervigilanz mit Schlafstörungen, Reizbarkeit, Wutausbrüchen, Konzentrationsschwierigkeiten, erhöhter Schreckhaftigkeit • Verlauf • Bis zu 2 Jahren. Symptomatik > 2 J.  F62.0 Andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung

14. F43.2 Anpassungsstörung • Stressorkriterium • entscheidende Lebensveränderung, belastendes Lebensereignis, (schwerer körperlicher Erkrankung, Verlust des sozialen Netzes, sozialen Werte beeinträchtigt) • Zeitkriterium • Auftreten der Symptomatik innerhalb eines Monats • Dauer der Symptomatik typisch bis 6 Monate, selten länger • Symptomatik • F43.20 Kurze depressive Reaktion (< 1 Monat) • F43.21 Längere depressive Reaktion (< 2 Jahre) • F43.22 Angst und depressive Reaktion gemischt • F43.23 Vorwiegende Beeinträchtigung anderer Gefühle • F43.24 Vorwiegende Störung des Sozialverhaltens • F43.22 Vorwiegende Störung von Gefühlen u. Sozialverhalten

15. (aus Möller, Laux, Kapfhammer, 2005)

16. F43 Prävalenzen • Akute Belastungsreaktion 14% nach Verkehrsunfall mit leichtem SHT (PunktP.) 33% nach Überfall mit Schusswaffengebrauch (PunktP.) • Posttraumatische Belastungsstörung 5% Männer, 10% Frauen (LebenszeitP.) 3 Monate nach Vergewaltigung: 47% (PunktP.) 15 Jahre nach Vergewaltigung: 17% (PunktP.) Unerwarteter Tod eines Angehörigen: 30% (PunktP.) • Anpassungsstörung 5 % (5-Jahres-P.) Verlauf: 81% einmalig, 7% rezidivierend, 12% chronisch 13 – 65% bei Patienten mit Suizidversuch

17. F43 Therapie • Psychotherapeutische Krisenintervention, Fokal- oder Langzeittherapie • Psychopharmakotherapie • Antidepressiva • Tranquilizer, Anxiolytika • Sedierende Neuroleptika • Hypnotika • Sozialtherapeutische Maßnahmen

18. F4 Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen F43 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen F43.0 Akute Belastungsreaktion F43.1 Posttraumatische Belastungsstörung F43.2 Anpassungsstörungen F43.8 Sonstige Reaktionen auf schwere Belastung F44 Dissoziative Störungen (Konversionsstörungen) F44.0 Dissoziative Amnesie F44.1 Dissoziative Fugue F44.2 Dissoziativer Stupor F44.3 Trance- und Besessenheitszustände F44.4 Dissoziative Bewegungsstörungen F44.5 Dissoziative Krampfanfälle F44.6 Dissoziative Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen F44.7 Dissoziative Störungen, gemischt F44.8 Sonstige dissoziative Störungen F44.80 Ganser-Syndrom F44.81 Multiple Persönlichkeit(sstörung) F44.82 Transitorische dissoziative Störungen in Kindheit und Jugend F44.88 Sonstige dissoziative Störungen

19. F44 Dissoziative Störungen (Konversionsstörungen) • Symptomatik und Diagnosekriterien: • Psychogene Verursachung • Teilweiser oder völliger Verlust der normalen psychischen Integrationsfähigkeit • in Bezug auf: • Erinnerungen an die Vergangenheit • Identitätsempfinden • Körperwahrnehmung • Kontrolle von Körperbewegungen

20. F44 Dissoziative Störungen (Konversionsstörungen) (2) • Fluktuation der Symptomatik, meist mit plötzlichem Beginn u. Ende • Organisches Krankheitsbild nahegelegt (pseudoneurologisch) • Zeitlicher Zusammenhang mit unlösbar erlebterpsychosozialer Belastung bzw. innerseelischem Konflikt • „Symptom als Symbol“ (Freud) • „la belle indifférence“ (Charcot, Freud)

21. Klinisches Beispiel Die 25-jährige Sekretärin Frau B. stellt sich auf Initiative des Betriebsarztes zur HNO-ärztlichen und neurologischen Abklärung einer seit 6 Monaten bestehenden fluktuierenden Schwerhörigkeit vor. Sämtliche organischen Untersuchungsbefunde sind regelrecht, Symptome eines Hörsturzes oder Tinnitus werden von der Pat. verneint. Sie berichtet lächelnd, die Hörstörung fühle sich so an, als ob sie einen Schallschutzkopfhörer trage. Störende Geräusche, insbesondere lautes aggressives Reden, würde sie angenehm leise wahrnehme. Der hinzugezogene Psychiater exploriert, dass die Pat. seit ca. 9 Monaten für einen neuen Chef arbeite. Der sei cholerisch und habe sie schon mehrmals angeschrien….

22. …Zuletzt sei der Betriebsarzt eingeschaltet worden, weil sie als Protokollführerin oder am Telefon Gesagtes immer wieder akustisch nicht oder falsch verstanden habe. Hinsichtlich der Biografie ist zu erfahren, dass die Pat. als Kind von ihrem Vater, zu dem sie eine besonders enge Bindung gehabt habe, einige Male eine Ohrfeige als Bestrafung erhalten habe. Obwohl diese nicht sehr kräftig gewesen seien, sei sie jedesmal seelisch tief verletzt gewesen und habe Angst gehabt, für immer taub zu sein. Wie schlimm Taubheit sei, habe sie bei ihrer Oma gesehen. Der Psychiater stellt nach Ausschluss einer Psychoseerkrankung die Diagnose einer Konversionsstörung und empfiehlt eine psychosomatische Reha-Behandlung .

23. F4 Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen F45 Somatoforme Störungen F45.0 Somatisierungsstörung F45.1 Undifferenzierte Somatisierungsstörung F45.2 Hypochondrische Störung F45.3 Somatoforme autonome Funktionsstörung F45.30 Nicht näher bezeichnetes Organ oder System F45.31 Herz und Kreislaufsystem(Herzneurose) F45.32 Oberes Verdauungssystem(Dyspepsie, Pylorospasmen) F45.33 Unterer Verdauungssystem(Colon irritabile, Diarrhoe) F45.34 Atmungssystem (Hyperventilation, Aerophagie) F45.35 Urogenitalsystem(Dysurie, erhöhte Miktionshäufigkeit) F45.38 Sonstige Organe und Systeme F45.39 Mehrere Organe und Systeme F45.4 Anhaltende somatoforme Schmerzstörung (Psychalgie, Kopfschmerz, Rückenschmerz) F45.8 Sonstige somatoforme Störungen (Dysphagie, Pruritus, Tortikollis, Zähneknirschen) F48 Andere neurotische Störungen F48.0 Neurasthenie(Chronic Fatigue Syndrom) F48.1 Depersonalisations- und Derealisationssyndrom F48.8 Sonstige neurotische Störungen (Psychogene Synkope)

24. F45 Somatoforme Störungen Diagnosekriterien und Symptomatik: • Wiederholte Darbietung körperlicher Symptomeohne ausreichende körperliche Erklärung • Hartnäckige Forderung nach medizinischen Unter-suchungen trotz wiederholter negativer Befunde Cave: Iatrogene Fixierung und Chronifizierung! • Nicht-Akzeptanz der Möglichkeit einer psychischen Verursachung • Häufig: histrionisches Verhalten • Beeinträchtigung familiärer und sozialer Funktionen

25. (aus Möller, Laux, Kapfhammer, 2005)

26. Prävalenz somatoformer Störungen (F45): • 20% der Patienten in Allgemeinarztpraxen!

27. F45 Behandlungsempfehlung Primärarzt: • Klare Diagnosestellung • Validierung des Leidensdrucks des Patienten • Aufklärung über die Natur der Störung, erste Angebote eines psychosomatischen Krankheitsverständnisses • Antidepressiva, keine Neuroleptika, cave Tranquilizer Überweisung an Arzt für Psychiatrie und Psychotherapie, wenn: • Keine Besserung nach 6 Monaten psychosomatischer Grundversorgung • Arbeitsunfähigkeit > 4 Wochen • Vorliegen einer anderen, akuten psychischen Störung • Psychotherapiemotivation

28. F5 Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren F50 Essstörungen F50.0 Anorexia nervosa F50.1 Atypische Anorexia nervosa F50.2 Bulimia nervosa F50.3 Atypische Bulimia nervosa F50.4 Essattacken bei anderen psychischen Störungen F50.5 Erbrechen bei anderen psychischen Störungen F50.8 Sonstige Essstörungen F51 Nichtorganische Schlafstörungen F51.0 Nichtorganische Insomnie F51.1 Nichtorganische Hypersomnie F51.2 Nichtorganische Störung des Schlaf-Wach-Rhythmus F51.3 Schlafwandeln [Somnambulismus] F51.4 Pavor nocturnus F51.5 Albträume [Angstträume] F51.8 Sonstige nichtorganische Schlafstörungen

29. F5 Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren F52 Sexuelle Funktionsstörungen, nicht verursacht durch eine organische Störung oder Krankheit F52.0 Mangel oder Verlust von sexuellem Verlangen F52.1 Sexuelle Aversion und mangelnde sexuelle Befriedigung F52.2 Versagen genitaler Reaktionen F52.3 Orgasmusstörung F52.4 Ejaculatio praecox F52.5 Nichtorganischer Vaginismus F52.6 Nichtorganische Dyspareunie F52.7 Gesteigertes sexuelles Verlangen F52.8 Sonstige sexuelle Funktionsstörungen, nicht verursacht durch eine organische Störung oder Krankheit F53 Psychische oder Verhaltensstörungen im Wochenbett, anderenorts nicht klassifiziert F53.0 Leichte psychische und Verhaltensstörungen im Wochenbett, anderenorts nicht klassifiziert F53.1 Schwere psychische und Verhaltensstörungen im Wochenbett, anderenorts nicht klassifiziert F53.8 Sonstige psychische und Verhaltensstörungen im Wochenbett, anderenorts nicht klassifiziert

30. F5 Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren F54 Psychologische Faktoren oder Verhaltensfaktoren bei anderenorts klassifizierten Krankheiten (Asthma, Colitis ulcerosa, Dermatitis, Magenulkus, Mukomembranöse Kolitis, Urtikaria) F55 Schädlicher Gebrauch von nichtabhängigkeitserzeugenden Substanzen F55.0 Antidepressiva F55.1 Laxanzien F55.2 Analgetika F55.3 Antazida F55.4 Vitamine F55.5 Steroide und Hormone F55.6 Pflanzen oder Naturheilmittel F55.8 Sonstige Substanzen

31. F50.0 Anorexia nervosa F50.2 Bulimia nervosa • A.n. 3.-häufigste chron. Erkrankung adoleszenter Mädchen • 20-30 % d. Patientinnen mit B.n. litten zuvor an A.n. • Multifaktorielle Genese • biologisch • familiär • soziokulturell • Hohe Komorbiditätsraten: • Angst- und Zwangserkrankungen (A.n.) • Depression, Suchterkrankungen (B.n.)

32. Funktionelle Bildgebungskorrelate bei Anorexia nervosa • fMRI: Nahrungsstimuli → Aktivität↑ • med. präfront. Cortex • anterioresCingulum • Amygdalae • Aktivitätsmuster gleicht dem bei Zwangs- und Angsterkrankungen

33. F50.0 Anorexia nervosa • Diagnosekriterien: • Untergewicht (< 15% d. Normgewichts) od. BMI < 17,5 • Gewichtsverlust selbst herbeigeführt durch: • Vermeidung hochkalorischer Speisen und • Selbst induziertes Erbrechen u./o. • Selbst induziertes Abführen u./o. • Gebrauch von Appetitzüglern oder Diuretika • (übermäßige körperliche Aktivität) • Körperschema-Störung • hormonelle und metabolische Störungen (Amenorrhoe)

34. F50.2 Bulimia nervosa • Diagnosekriterien: • Essattacken • Versuche, dem adipogenen Effekt der Nahrung entgegen zu steuern mit Maßnahmen wie bei A.n. • teils über-, normal- oder untergewichtig • überwertige Furcht, zu dick zu werden

35. F50.0, F50.2 Prävalenzen, Risiko, Prognose • Überwiegend Frauen betroffen (12:1) • Risikoalter: 15-35 J. • Punktprävalenz für A.n. 0,4 - 1,5%, für B.n. 0,5 - 3% • Typische Risikogruppen für A.n.: Balletttänzerinnen, Models • Bei A.n.Mortalität im Langzeitverlauf (10-20 J.): 10-20%

36. F50.0, F50.2 Therapie • Kognitions- und Verhaltenstherapie • Körperorientierte Therapieverfahren • bei Anorexia nervosa: • evtl. Familientherapie • evtl. atypisches Neuroleptikum (off-label) • bei Bulimia nervosa: • evtl. suchtspezifische Psychotherapie • evtl. Antidepressivum SSRI (off-label) • evtl. Appetitzügler Sibutramin (off-label)

37. Literatur • Gaebel W, Müller-Spahn F (2002) Diagnostik und Therapie psychischer Störungen. Kohlhammer, Stuttgart • Möller H-J, Laux G, Kapfhammer H-P (2005) Psychiatrie und Psychotherapie. Springer, Berlin, 2. Aufl. • Berger M. (2003): Psychische Erkrankungen - Klinik und Therapie. Urban & Fischer, München • Hoffmann SO, Hochapfel G (1999) Neurosenlehre, psychotherapeutische und psychosomatische Medizin. Schattauer, Stuttgart • AWMF Leitlinien unter http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF