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多支病变伴 肾功能不全的 介入治疗

多支病变伴 肾功能不全的 介入治疗. 上海交通大学附属第六人民医院 魏盟 杭靖宇 2009 年 1 月 10 日. 病史. 男性， 68 岁，活动后胸闷一月 一年前因稳定型心绞痛行 PCI （ LAD 和 RCA ， Cypher) ，术后半年不规则服药， 2 月前停药； 高血压病、慢性肾功能不全；血脂控制不佳. Cr=163 μ mol/L （ 66kg). 诊断和处理 冠心病，劳累型心绞痛 PCI 术后 高血压病 3 级（极高危） 慢性肾功能不全. EF=44%. 复查冠脉造影. 一年前冠脉造影. 一年前 PCI.

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多支病变伴 肾功能不全的 介入治疗

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Presentation Transcript

  1. 多支病变伴肾功能不全的介入治疗 上海交通大学附属第六人民医院 魏盟 杭靖宇 2009年1月10日

  2. 病史 • 男性，68岁，活动后胸闷一月 • 一年前因稳定型心绞痛行PCI （LAD和RCA，Cypher)，术后半年不规则服药，2月前停药； • 高血压病、慢性肾功能不全；血脂控制不佳

  3. Cr=163μmol/L（66kg) • 诊断和处理 • 冠心病，劳累型心绞痛 • PCI术后 • 高血压病3级（极高危） • 慢性肾功能不全 EF=44% 复查冠脉造影

  4. 一年前冠脉造影

  5. 一年前PCI RCA: Cypher 3.5*23mm Cypher 2.75*33mm LAD: Cypher 3.0*23mm

  6. 预防造影剂肾病的8字诀 多支病变＋肾功能不全 分层、水化、限量、等渗

  7. 分层 “GFR value:39mL/min/1.73m2; The patient has stage 3 CKD”

  8. 造影剂肾病(CIN)风险评估 Risk Factors Integer Score Hypotension 5 IABP 5 CHF 5 Age >75 years 4 Anemia 3 Diabetes 3 Calculate Contrast media volume 1 for each 100 cc3 Serum creatinine > 1.5mg/dl 4 OR 2 for 40 – 60 4 for 20 – 40 6 for < 20 eGFR <60ml/min/1.73 m2 eGFR < 60ml/min/1.73 m2 = 186 x (SCr)-1.154 x (Age)-0.203 X (0.742 if female) x (1.210 if African American) Mehran et al. JACC 2004;44:1393-1399.

  9. 限量 最大推荐对比剂用量 (MRCD) 1.MRCD = 5 (ml) X 患者体重 (kg) / 血清肌酐(mg/dL) 178mL 2.造影剂用量（cc) ÷Ccr≤6 215mL 3.总量<300ml • 避免使用高渗性对比剂 • 避免使用高浓度对比剂 • 避免使用高剂量对比剂 • 避免短时间内多次使用对比剂 Am J Cardiol. 2002; 90:1068-1073 *肌酐值换算: 1mg/dl = 88.4μmol/l

  10. 水化 静脉补液 0.9%的盐水或150 mEq NaHCO3加入到1升5% 葡萄糖水溶液中，静脉滴注，速度1 ml/kg/h，在PCI术前滴注6–12小时; 检查后继续滴注12–24小时 水化 :术前6小时至术后12小时 0.9%NS 60mL/h Gleeson TG, Bulugahapitiya S. AJR Am J Roentgenol. 2004 Dec;183(6):1673-89

  11. 等渗 碘克沙醇

  12. 冠脉造影 5F TIG 导管（TERUMO)

  13. 冠脉造影

  14. 前降支PCI Guiding:6F XB3.5 ；Wire: Runthrough and Pilot 50 Balloon：Sequent 2.0*20mm 4-6atm

  15. Stent: Firebird 2.5*33mm 8-14atm

  16. 支架球囊预扩LAD开口、近中段

  17. 回旋支PCI Sequent 2.0*20mm球囊预扩后，植入Stent: Firebird 3.0*29mm, 9-16atm

  18. 回旋支中段支架植入后

  19. 前三叉PCI 回旋支： Taxus Liberte 3.0*24mm，突入LM 前降支：Ryujin 3.0*15mm 球囊 Crush

  20. 回旋支Rewire, 第一次对吻 回旋支： Sequent 2.0*20mm球囊 8atm 前降支：Ryujin 3.0*15mm 球囊 16atm

  21. 左主干至前降支Stenting Taxus Express2 4.0*16mm 9-18atm

  22. 回旋支Rewire, 第二次对吻 回旋支： Maverick 3.0*15mm 8atm 前降支：Quantum 4.0*15mm 12atm

  23. 最终结果

  24. 共用造影剂110ml （威视派克） • 术后48小时肾功能： 术前Cr=163μmol/L 术后Cr=161μmol/L

  25. 小 结 • 分层：整体风险评估的组成部分；计算肌酐清除率或GFR；CIN风险评估；术后随访 • 限量： 术前：计算用量；分次手术； 术中：小管径导管，适当稀释，减少透照体位， 术式简单有效， • 水化：术前和术后12小时 • 等渗：威视派克，限量原则仍然适用 术者技术水平的提高

  26. The interventional cardiologist 手下留情 谢谢

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