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高血压合理用药要点 -- 优化、简化、个性化、人性化

高血压合理用药要点 -- 优化、简化、个性化、人性化. 顼志敏 Xu Zhimin 中国医学科学院 阜外心血管病医院 国家心血管病中心. 顼志敏介绍 XU Zhimin 中国医学科学院阜外心血管病医院主任医师、教授、博士 国家心血管病中心专家委员 中国临床药理分会 委员 中华全科医学分会 常委 北京高血压学会 常委 卫生部脑卒中筛查与防治专家组 专家成员 中国健康教育中心专家咨询委员会专家 中国老年保健协会心血管专业委员会常委. “ 2013 高血压指南年 ”. AHA/ACC/CDC 高血压管理科学建议.

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高血压合理用药要点 -- 优化、简化、个性化、人性化

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Presentation Transcript

  1. 高血压合理用药要点 --优化、简化、个性化、人性化 顼志敏 Xu Zhimin 中国医学科学院 阜外心血管病医院 国家心血管病中心

  2. 顼志敏介绍 XU Zhimin 中国医学科学院阜外心血管病医院主任医师、教授、博士 国家心血管病中心专家委员中国临床药理分会 委员 中华全科医学分会 常委 北京高血压学会 常委 卫生部脑卒中筛查与防治专家组 专家成员 中国健康教育中心专家咨询委员会专家 中国老年保健协会心血管专业委员会常委

  3. “2013高血压指南年” AHA/ACC/CDC高血压管理科学建议 ESC/ESH 高血压指南 2014JNC8高血压指南 血压的社会化管理是趋势，有效管理血压是精髓 宗旨：提高高血压管理水平，有效控制血压，降低事件是未来的临床结果。

  4. 2013 ESC高血压指南核心亮点 ---2007年 ESH/ESC指南，和其他指南推荐两个血压靶目标，低中危的高血压患者小于140/90mmHg，高危的高血压患者（合并糖尿病，脑血管病，冠心病或肾病）小于130/80mmHg。 ---最近，欧洲CVD预防指南推荐合并糖尿病的高血压患者血压控制的靶目标是小于140/80mmHg。 一、调整了降压的靶目标值

  5. 2013 ESC高血压指南核心亮点 • ---降压治疗的目标为＜140/90mmHg • ---糖尿病患者＜140/85mmHg • ---≥80岁老年高血压SBP降至150mmHg • ---≦80岁老年高血压若能耐受SBP可降至140mmHg 一、调整了降压的靶目标值

  6. 2013 ESC高血压指南核心亮点 二、强调了诊室外血压的重要性 --家庭血压监测以及动态血压监测的重要性 --更新了夜间高血压、白大衣高血压和隐蔽性高血压的预后意义

  7. 2013 ESC高血压指南核心亮点 三、首次提出全方位血压管理理念 --以患者为核心包括医生、社区等有效全方位血压管理 可更有效降低血压 --再次强调高血压为“全球死亡率主要危险因素” --强调生活方式干预是高血压预防的基石 --更着重于评估心血管疾病和其他疾病的总体危险因素

  8. 四、 2013 ESC高血压降压药物治疗亮点 对于首选药物采取的是开放态度，很大程度上着眼于降低血压有益作用的证据 没有对药物划分等级（例如一线、二线、三线选择等），而是采取促进个体化治疗的方法，即帮助医生根据临床/患者人口统计学情况决定使用哪些药物。 血压正常高值无需治疗，单一药物治疗没有特殊偏好，对联合治疗的药物方案进行了更新。

  9. 四、降压药物治疗亮点 ●对某些特殊患者而言，某些药物更具靶器官保护效应而被优先推荐。●利尿剂：不推荐首选某种利尿剂，不认为与其他利尿剂相比，某种利尿剂更具临床优势。●钙离子拮抗剂：其疗效及获益到底是优于还是劣于利尿剂及ACE抑制剂等其他药物尚需进一步验证。 ●ACE抑制剂及ARB类药物：能显著降低蛋白尿，改善心力衰竭结局，但两者孰优孰劣尚无定论。

  10. 五、联合降压药物推荐 1、联合治疗时不推荐或不鼓励两种RAS阻断剂联合应用。 2、药物联合治疗的获益与降压程度呈正比，选择联合治疗方案时应首选临床试验中成功应用的组合方案。 3、单片复方制剂可减少每日服用片数、提高依从性，应被推荐应用。

  11. 六、关注难治性高血压和新治疗策略 如果药物治疗无效，可以考虑有创手术治疗，如肾动脉消融和压力感受器的刺激（IIb,C) 除非大量证据显示肾动脉消融和压力感受器刺激有效和安全之前，这些技术的采用应该仅限在有经验的医生和随访中心进行（I,C) 推荐采用有创的技术仅仅当难治性高血压的诊室血压大于等于160，舒张压大于等于110，动态血压也升高时（I,C)

  12. JNC8具有“四最”之称 耗时最长的指南； JNC8距离JNC7—10年。 最精简的指南； 全文14页，45篇文献；回答了3个问题，9个推荐。 最具有可操作性、可执行性、实践性最强的指南 除>60岁的老年患者，血压控制目标＜140/90 mmHg。 回顾最多循证证据的指南 证据均来自于随机对照研究

  13. 何时启动降压治疗 启动降压治疗时机 对于≥60岁的高血压患者，收缩压≥150mmHg和/或舒张压≥90mmHg即可启动药物降压治疗； 对于年龄＜60岁的高血压患者无论其是否合并糖尿病等并发症，只要收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg即可启动药物降压治疗； JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427

  14. 推荐建议 对于≥60岁的患者收缩压（SBP）控制在140mmHg，如患者耐受没有不良副反应，医生无需停药将他们的血压调整至接近150mmHg，能够改善患者的健康状况是目标。（专家观点） JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427

  15. 血压治疗目标值指南推荐 血压目标值推荐 对于≥60岁的高血压患者，降压靶目标值是收缩压＜150mmHg和舒张压＜90mmHg； ＜60岁的高血压患者的降压靶目标值收缩压＜140mmHg和舒张压＜90mmHg； JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427

  16. 因降压过低而导致J曲线的发生 INVEST研究 (CAD患者) ONTARCET研究 (高危患者，主要是CAD患者) 60 30 3 50 40 2 20 30 CV events (%) CV events (%) Adjusted HR 20 1 10 10 0 0 0 110-120 110 120-130 130-140 140-150 150-160 >160 112 121 126 130 133 136 140 144 149 160 On-treatment SBP (mmHg)) On-treatment SBP (mmHg)) VALUE研究 (高危患者) TNT研究 (CAD患者) 30 35 5 30 4 25 20 Cardiac events (%) 3 20 CV events (%) 15 2 10 10 1 5 0 0 0 <120 120-130 130-140 140-150 150-160 160-170 170-180 >180 ≤60 60-70 71-80 81-90 91-100 >100 On-treatment DBP (mmHg)) On-treatment SBP (mmHg))

  17. JNC8与JNC7相比放宽降压目标值，简化的降压靶目标值易于临床操作从整体高血压患者群体而言在血压降低的同时带来心脑获益JNC8与JNC7相比放宽降压目标值，简化的降压靶目标值易于临床操作从整体高血压患者群体而言在血压降低的同时带来心脑获益 JNC 7 JNC 8 对大于60岁的患者的血压目标值 定收缩压为150/90 mmHg； 对小于＜60岁者无论有没有 糖尿病和慢性肾病患者，降压目 标值为＜140/90 mmHg。 目标血压＜140/90mmHg; 糖尿病或肾病患者目标血压 ＜130/80mmHg。 Hypertension 2003;42;1206-1252; JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427

  18. 高血压起始用药指南推荐 高血压起始用药推荐 5类减为4类，β类退出一线 对于非黑人的高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），指南推荐起始用药包括ACEI类药物、ARB类药物、钙通道阻滞剂(CCB)、以及噻嗪类利尿剂； 对于黑人高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），推荐起始用药为钙通道阻滞剂(CCB)或噻嗪类利尿剂。 JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427

  19. 指南对降压治疗策略的推荐 JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427

  20. 高血压分级、分类、分期的立体化管理理念 分级 准确测量血压，使用普遍有效的降压药物 120 200 110 180 收缩压，mm Hg 舒张压，mm Hg 100 160 90 140 80 综合测量血管与靶器官的结构与功能，选择强适应症药物 120 诊室 血压 70 分期 100 无血管或靶器官损害 有血管或靶器官损害 血管或靶器官并发症 动态 血压 家测 血压 全面测量不同时间的血压，选择优化降压的药物 分类

  21. 动脉粥样硬化（AS）病程的 三个阶段：三次机会：三种花费 1）危险因素阶段： 三高、吸烟、肥胖、不活动： 一级预防：药物+改善生活方式 花费：1 2）疾病阶段：冠心病、脑卒中、周围AS 早诊断、早治疗、二级预防、早期康复 花费：10 3）并发症阶段：偏瘫、心衰、肾衰、截肢、猝死 二、三级预防、晚期康复 花费：100

  22. 1：高血压合理选药的关键是： --优化治疗： 尽早优质达标、有效保护心脑肾！

  23. 我国高血压患病率呈增长态势:血压管理任重道远我国高血压患病率呈增长态势:血压管理任重道远 发病率(%) 所占比例(%) • 按2010年我国人口的数量与结构，目前我国约有2亿高血压患者，1/5的成人患有高血压 • 2010年高血压控制率、治疗率、知晓率有所提高，但血压控制管理仍任重道远 1.2005中国高血压指南 2.中国高血压防治指南(2009 年基层版) 3.2010中国高血压指南

  24. 相比美国，中国高血压知晓率、治疗率、控制率低相比美国，中国高血压知晓率、治疗率、控制率低 血压>=140/90 mmHg, 或2周内服用降压药。 美国资料为18-74岁人群，中国资料为15岁以上人群。 1.JNC7 2.中国高血压指南防治修订委员会.中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志 ,2011;39(7):579-616.

  25. 2009中国高血压门诊控制率仅为31.1%合并并发症的患者达标率更低2009中国高血压门诊控制率仅为31.1%合并并发症的患者达标率更低 50.00 45.00 血压达标标准： 糖尿病或肾病患者血压<130/80mmHg 其他患者<140/90mmHg 40.00 31.1% 35.00 31.3% 30.00 血压达标率(%) 25.00 20.00 14.9% 13.2% 15.00 10.00 5.00 0.00 伴肾脏疾病 伴冠心病 伴糖尿病 总体 • 开放性、多中心的横断面观察性登记研究，入组已接受降压药物治疗的门诊高血压患者 • 2009年4月-6月，共纳入全国22个城市，100家三甲医院涉及心血管科、肾内科、内分泌科 • 5186例高血压患者 21. 胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究，中华心血管病杂志2010年3月

  26. 高血压是心脑血管疾病首位危险因素 高 低 TC HDL 高血压 吸烟 糖尿病 肥胖 (%) 70 5 4 1 1 4 2 60 4 3 4 4 4 7 3 50 9 6 13 40 20 54 30 39 35 20 20 10 CHD CVD 缺血性卒中 出血性卒中 0 JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9

  27. 降压本身的益处 收缩压/和或舒张压达标 平均降低 卒中发生率 50% 心肌梗死30% 心力衰竭 50% JNC 7

  28. 致死性/非致性MI和卒中 MI(致死性+非致性) 卒中(致死性+非致性) 血压达标率越高，临床终点事件发生率越低 INVEST研究按随诊时血压达标百分比对患者进行分层 （%） 组间对比P均<0.001 终点事件发生百分比 随诊时血压达标（140/90mmHg)百分比 患者数(n) 3838 3757 6664 8316

  29. 高血压治疗四大目标 • 长期、有效、平稳控制血压水平——高质量达标 • 预防(逆转)心、脑、肾等靶器官的损害——高效率保护 • 减少心、脑血管疾病的发病和死亡——最高目标 • 改善生活质量——长期康复

  30. 血压目标 所有患者 <140/90 <140/90 DM/肾病 <130/80(DM) <130/80 冠心病：130/80 mm Hg(2007/2009年欧洲高血压指南) *老年SBP难于140可适当灵活些(尤低危者)， 老年收缩压可降至150 mm Hg以下

  31. 亚临床靶器官损害之保护 (2009,oct ESH Reappraisal) Evidence on the important prognostic role of subclinical organ damage continues to grow. In both hypertensive patients and the general population, the presence of electrocardiographic and echocardiographic LVH, a carotid plaque or thickening, an increased arterial stiffness, a reduced eGFR (assessed by the MDRD formula), or microalbuminuria or proteinuria substantially increases the total cardiovascular risk, usually moving hypertensive patients into the high absolute risk range. 合并亚临床靶器官损害常为高危者：LVH,颈动脉斑块、增厚硬化， eGFR下降，微量/蛋白尿。 ----Journal of Hypertension 2009, 27:2121–2158

  32. 何时开始用药(2009,oct ESH Reappraisal) it appears reasonable to recommend that, in grade 1 hypertensives (SBP 140–159mmHg or DPB 90–99mmHg) at low and moderate risk, drug therapy should be started after a suitable period with lifestyle changes. Prompter initiation of treatment is advisable if grade 1 hypertension is associated with a high level of risk, or if hypertension is grade 2 or 3. 立即用药：a）2或3级高血压; b）1级HT +高危 改善生活方式后用药：1级HT +低、中危

  33. 误区1：高危高血压者未得到应有的早期重视：达标太少、太晚、且不稳定误区1：高危高血压者未得到应有的早期重视：达标太少、太晚、且不稳定 早期未优质高效控制，晚期办法不多； 尤其高危者，在早期只图省钱，晚期成倍花无用钱； 防治脱节：不改善生活方式，未综合控制其他CVD危险因素

  34. 2：如何优质达标？ --简化治疗

  35. 合理联合用药方案： (2009,oct ESH) The combination of two antihypertensive drugs may offer advantages also for treatment initiation, particularly in patients at high cardiovascular risk in which early BP control may be desirable. Whenever possible, use of fixed dose (or single pill) combinations should be preferred, because simplification of treatment carries advantages for compliance to treatment. 在高危病人，两药联合还可尽快达标 应优先应用固定剂量的单片剂复方： 使治疗简化、顺应性提高

  36. （1）落实指南，把握方向，具体病人具体分析，（1）落实指南，把握方向，具体病人具体分析， 全面评估病情及危险因素、用药等，科学决策、制定合理用药方案， 长期坚持之。

  37. （2） 治疗程度与病情轻重相匹配， 越危险越应强化降血压， 如并冠心病等危症：<130/80 mm Hg 若>160/100 mmHg，≥2药小剂量合用，尽快达标，摸索维持方案。

  38. （3）避免误区2：特定人群勿将血压降至过低（<120/70 mmHg）： 年龄80岁左右， 体弱多病合并较重的肝肾功能不全，严重颈动脉/颅内动脉狭窄合并脑缺血， 严重的双侧肾动脉狭窄伴肾功能不全者，等等。

  39. 血压目标——低限？(ESH June, 2009) Key among the changes will be the recommendation of a lower threshold level--around 120 mm Hg systolic and 70 mm Hg diastolic--below which it could be dangerous to reduce blood pressure in high-risk individuals, representing the so-called J-curve phenomenon, Mancia said. J-Curve: A Narrow Window of Optimum BP for High-Risk Individuals “J形曲线”可能存在，有些特定高危患者血压不宜过低（<120/70） ----June 16, 2009 (Milan, Italy) — The European Society of Hypertension (ESH)

  40. （4）提高达标率，合用小剂量利尿剂。 （5）保持24小时血压平稳理想水平。不但要使血压水平持久平稳达标， 而且同时有效保护心、脑、肾。

  41. 强调选用可以控制24h血压的长效药物高血压治疗目标强调心脑获益强调选用可以控制24h血压的长效药物高血压治疗目标强调心脑获益 高血压 治疗目标 初始选药 选择长效 在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物 每日一次使用能够控制24h血压的降压药物，使血压达到治疗目标 高血压治疗主要目标是血压达标，最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率 2010中国高血压防治指南

  42. （6）合理配伍， 取长补短，正作用协同相加，副作用相互抵消。 （7） 同时全面控制心脑血管病的多重危险因素。

  43. （8）牢记高血压治疗的4个目标： （a）血压水平平稳达标; （b）高效保护心脑肾重要靶器官； （c）最高目标在于多快好省地防治心脑血管病的发生或发展，延年益寿； （d）减少不良反应、提高生活质量！

  44. 降压治疗的核心理念：降压达标,减少事件 根本 关键 减少 事件 降压 达标 目的 收益

  45. （9）避免误区3：多数中低危病人勿将血压降的过快：（9）避免误区3：多数中低危病人勿将血压降的过快： 年龄较大者， 体弱多病合并较重的肝肾功能不全， 严重颈动脉/颅内动脉狭窄合并脑缺血， 大多数中低危者，应缓慢下降：几周内。

  46. 血压达标(2009,oct ESH Reappraisal) Each drug class has contraindications as well favorable effects in specific clinical settings. The choice of drug(s) should be made according to this evidence. The traditional ranking of drugs into first, second, third, and subsequent choice, with an average patient as reference, has now little scientific and practical justification and should be avoided. 每种药物均有利弊：应循证选药； 强调个性化用药，避免一线、二线、三线 ----Journal of Hypertension 2009, 27:2121–2158

  47. 10）治疗强度务必与病情程度相匹配， 避免“忽左忽右”的错误： 避免对低危者治疗过度、达标太快 对高危者用药不足或者达标太慢！

  48. 常用三大类药物及其配方： RAS拮抗剂：ACEI(普利) / ARB(沙坦) 钙拮抗剂： CCB(地平等) 利尿剂 (噻嗪等)

  49. 联合治疗最新策略（2+1/ 1+1模式） CCB ARB /ACEI 利尿剂

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